ELEKTROTERAPIA.

Każdy ratownik medyczny powinien umieć wykonać podstawowe zabiegi z zakresu elektroterapii

Wskazania do leczenia elektroterapią:

• Całkowity blok A - V III st.,

• Gdy występują przerwy ≥ 3 sek. lub stwierdza się rytm zastępczy przy rytmie serca pow. 40/min lub też występują objawy bloku,

• Po przezskórnej ablacji węzła A - V,

• Zaburzenia czynności węzła A - V z objawową bradykardią,

• Przewlekły blok II - III st.:

• Blok A - V III st.,

• Blok A - V II st typu Mobitza,

• Zespół nadwrażliwości zatoki szyjnej,

• Omdlenia na podłożu neurologicznym,

• Częstoskurcz:

• Objawowy nawracający powtarzalnie zatrzymywany przez elektrostymulację,

• Utrwalony częstoskurcz komorowy zatrzymywany przez elektrostymulację,

Stymulacja w warunkach doraźnych:
Doraźną stymulację zewnętrzną można podjąć w warunkach pozaszpitalnych, co pozwala zyskać czas na wprowadzenie elektrody do elektrostymulacji z dostępu przez żyłę.

METODY NIEINWAZYJNE

Stymulacja przez uderzenie w okolicę przedsercową - takie oszukanie serca może jest w stanie wywołać zespół QRS zwłaszcza gdy nie doszło do rozległych zmian w sercu. Technicznie 100 uderzeń na minutę słabszych niż tradycyjne uderzenie pojedyncze.

Elektrostymulacja zewnętrzna przez ścianę klatki piersiowej wykonuje się przy użyciu tych samych elektrod którymi monitoruje się EKG i defibrylację.

Technicznie - katoda w pozycji V3 aparatu na przedniej ścianie klatki piersiowej, anodę na tej samej wysokości lecz z tyłu poniżej łopatki lewej. Zaczynać zwykle od częstości 60 - 90 / min z ustawieniami ręcznymi (opcja na żądanie w trakcie poruszania chorym daje zaburzenia rytmu).

Chorego należy „zsedować” ponieważ zabieg jest bolesny. Zabieg zaczynać od niskich napięć stopniowo zwiększając prąd stymulacji, że do ustalenia wartości progowej. Następnie dla skutecznej stymulacji wartość stałą ustawić na nieco wyższym poziomie. Obserwować kiedy pojawi się tętno co jest odpowiednikiem przechwycenia bodźca i efektywnego skurczu serca.

METODY INWAZYJNE

Okresowa elektrostymulacja z dostępu przez żyłę:
Przez żyłę centralna wprowadza się cewnik z dwiema elektrodami na końcu, zwykle w okolicę lewego koniuszka serca. Po osiągnięciu potencjalnie właściwej pozycji elektrody łączy się ją z generatorem bodźców. Następnie należy oznaczyć napięcie progowe (zwykle poniżej 1 V), a dalej ustawić stymulator na wartość trzykrotnie większą niż progowa.
W trakcie stymulacji czasowej można chorego defibrylować, jednak pamiętając aby łyżki defibrylatora nie wchodziły w kontakt z elektrodami stymulatora.

Defibrylatory stałe:
To nowoczesne urządzenia elektroniczne, które posiadają dwie elektrody umożliwiające odbieranie bodźców i stymulację prawego przedsionka i prawej komory. Koordynowanie funkcji pozwala uzyskać akcję serca bliską fizjologicznej. Nowoczesne defibrylatory stałe maja możliwości programowania co pozwala zmieniać dynamicznie częstotliwość pobudzania.

Rozrusznik serca (stymulator) - zakładamy przez elektrodę wprowadzoną przez żyłę centralną do komory lub przedsionka (w zależności od rodzaju zaburzenia rytmu).

Rodzaje stymulatorów:

• AAI,

• VVI,

• DDI,

Legenda:
Pierwsza litera - miejsce rejestrowania czynności własnej serca,
Druga litera - miejsce pobudzania przez rozrusznik,
Trzecia litera - rodzaj sprzężenia zwrotnego (pobudzenia lub hamowania),

Defibrylacja endokawitarna:
W pojedynczych przypadkach nawracającej tachykardii komorowej opisywano dobre wyniki stosowania wyładowań prądu stałego rzędu 1 - 2 J na wsierdzie przy pomocy elektrod czasowo wprowadzonych przez żyłę. ICD (implantable cardioverter - defibryllator) ma zapobiegać nagłej śmierci sercowej pochodzenia komorowego (migotanie komór, częstoskurcz komorowy napadowy). Wprowadzić należy elektrody dość grube wielkości 12F, jest to trudne, a samo ich przeprowadzenie przez zastawkę trójdzielną może wzbudzać zaburzenia rytmu. Jest możliwość założenia elektrody podskórnej i przezbrzusznie.

Zaprogramowany odpowiednio kardiowerter jest w stanie bardzo dokładnie rozpoznawać napad migotania komór i NZK i wykonać automatycznie defibrylację. Stymulacja wewnętrzna jest też nieprzyjemna dla chorego. W przypadku nawracających napadów migotania komór (np. wrodzony zespół wydłużonego QT) wszczepia się na stałe kardiowerter - defibrylator [30.000 $ za sztukę]. Umieszcza się je w podskórnej kieszonce wykonanej przez niewielką torakotomię i doprowadza się do serca wychodzące z nich elektrody.
Elektrody endokawitarne płatkowe są naszywane na serce a wyzwalane przez nie ładunki są rzędu 23 - 37 J. Jeśli zachodzi konieczność defibrylacji zewnętrznej postępujemy tak jak z rozrusznikiem; Tj. można chorego defibrylować, jednak pamiętając aby łyżki defibrylatora ustawić jak najdalej ICD.

Nowoczesne implantowane kardiowertery - defibrylatory (ICD) zapewniają zapamiętywanie rytmu przed incydentem i po min w celu późniejszego odtworzenia. W przedstawionym zapisie zarejestrowano początek częstoskurczu komorowego. Po wyładowaniu ICD zaburzenie rytmu ustąpiło i powrócił rytm zatokowy.

Częstoskurcz komorowy poddany kardiowersji przez ICD

Migotanie komór:
Cechy:

• Całkowicie chaotyczny zapis EKG,

Postępowanie:

• Uderzenie w okolicę przedsercową,

• Natychmiastowa defibrylacja elektryczna,

Tachykardia komorowa:
Kardiowersja prądem stałym. Szybka częstość komór ze znacznym zaburzeniem hemodynamiki wymaga wykonania kardiowersji prądem stałym. Ułożenie łopatek jak w migotaniu komór. Zalecana siła w kolejności 100J 200J 360J (dla defibrylatorów jednofazowych). Używać wyładowań synchronizowanych z załamkiem R, aby uniknąć zjawiska nakładania załamka R na T. Zjawisko to może wywołać migotanie komór.

Jeśli nie ma efektów po 360J można powtarzać uderzenia prądem o mocy 360J po uprzednim podaniu bolusu z - w kolekności

1. Amiodaron,

2. Lignokainy,

3. Prokainamid (bolus, następnie wlew),

4. W przypadku Torsade de Pointes (MgSO4),

5. Wazopresyna obecnie nie jest stosowana rutynowo,

Metody narzucania rytmu:
Jeśli tachykardia komorowa lub nadkomorowa trwa pomimo stosowania różnych leków i wyrównania metabolizmu, cenną alternatywą są metody elektrostymulacji.

Stymulacja przedsionkowa:
Jest bardzo skuteczną metodą profilaktyczną dzięki przyśpieszeniu bazowej pracy serca, co tłumi powstawanie rytmu ektopowego. Sposób ten jest skuteczny tylko w wypadku prawidłowego przewodzenia w węźle przedsionkowo - komorowym. Jest skuteczną metodą leczenia jeśli nie występują zaburzenia przewodzenia przedsionkowo - komorowe

Stymulacja przezskórna:
Jest skuteczną metodą leczenia dzięki przyśpieszeniu bazowej pracy serca, co tłumi powstawanie rytmu ektopowego.

Stymulacja komorowa:
Jest skuteczną metodą ponieważ ustawiona na częstość niewiele przekraczającą rytm zatokowy może skutecznie tłumić tachykardię komorową na szereg dni. W ten sposób dając szansę na znalezienie przyczyny i właściwe leczenie choroby podstawowej. Jej niewątpliwą wadą jest utrata synchronizacji przedsionków z ewentualnymi niekorzystnymi następstwami hemodynamicznymi i drażnienie obszaru pod zastawką trójdzielną co może być w następstwie przyczyną pobudzenia ektopowego

Tachykardię komorową może przerwać także elektrostymulacja komorowa w czasie samego napadu. Rozpoczyna się stymulację od częstości wyższej niż sama tachykardia i po uzyskaniu konwersji i rytmu zatokowego powoli redukuje się częstość do wartości prawidłowych.

Bradykardia i asystolia:
W każdym przypadku przejściowej asystolii (powyżej 6 sekund) oraz w znajdującej odbicie hemodynamiczne asystolii nie reagującej na leki wskazana jest czasowa stymulacja komór przez elektrodę wprowadzona przez żyłę centralną.

Z innych zdecydowanych wskazań do tego zabiegu należy wymienić:

• Całkowity blok serca w przebiegu zawału ściany dolnej,

• Wolny rytm z pobudzeniami wtrąconymi (poniżej 40/min),

• Szerokie zespoły QRS,

• Niskie RR tętnicze,

• Omdlenia,

Inne urządzenia służące do czasowej elektrostymulacji w sytuacja doraźnych:
Stymulacja przezprzełykowa - skutecznie pobudza lewy przedsionek przez ścianę przełyku, jest jednak nieskuteczna w przypadku bloku przedsionkowo - komorowego, ponieważ odbywa się zbyt daleko od komory

Stymulacja transtorakalna - przez elektrodę wprowadzoną przez ścianę klatki piersiowej, ma te wadę, że poważnie utrudnia bezpośredni masaż serca. Ponadto technika założenia zagraża przerwaniu lewej tętnicy wieńcowej przedniej zstępującej.

Można wysnuć wniosek że:
Elektrostymulacja ma największą szansę powodzenia, gdy zainstalowana konwencjonalnie przez żyłę centralną. Inne próby stymulacji wydają się skuteczne w wybranych przypadkach.
Np. Przezskórna w brakykardii, blokach A - V towarzyszących zawałowi serca.

5

---