(miejscowość i data)
Inwestor
			(nazwa i adres właściwego organu)
Wniosek o pozwolenie na zmianę sposobu użytkowania obiektu budowlanego
Na podstawie art. 71 ust. 1 i 2 ustawy z 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016 ze zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na zmianę sposobu
użytkowania
(rodzaj i adres obiektu budowlanego)
która polega na
					podpis osoby pełniącej funkcję organu bądź działającej z jej upoważnienia
Do wniosku załączam

---