WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY

Zapalenie wątroby (hepatitis) jest to schorzenie występujące dość często, a wywołane jest przez wiele czynników etiologicznych takich jak: alkohol, leki, różnorodne substancje chemiczne występujące w środowisku człowieka oraz wiele drobnoustrojów.

Jeżeli chodzi o wirusowe zapalenie wątroby to wywoływane jest przez szereg nie spokrewnionych ze sobą wirusów. Ogólnie można podzielić je na wirusy pierwotnie hepatotropowe, wśród których znamy co najmniej 5 typów: A, B, C, D, E oraz wirusy cytomegalii (CMV), herpes (HSV), Epsteina-Barr (EBV).

Rozpoznanie WZW polega na:

1. anamnezie (wywiadzie),

2. badaniu fizykalnym,

3. oznaczeniu u osób z przesłankami epidemiologicznymi poziomu enzymów wątrobowych,

4. wykonaniu testów serologicznych.

Jako pierwszy epidemię żółtaczki opisał Hipokrates. W okresie amerykańskiej wojny domowej zachorowało na żółtaczkę co najmniej 70 000 żołnierzy. Aż do połowy obecnego stulecia termin "zapalenie wątroby" był synonimem żółtaczki, która jest jedynie zewnętrznym objawem uszkodzenia wątroby.

Na początku drugiej wojny światowej znane były już dwa typy zapalenia wątroby odróżniające się sposobem rozprzestrzeniania: zakaźne (nagminne), przenoszone przez zanieczyszczoną żywność i wodę oraz surowicze (wszczepienne) przenoszone z zakażoną krwią.

Dopiero jednak w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych udało się wyizolować pierwsze wirusy A i B, pozostałe nie wykryte nazywając w tym czasie nie-A nie-B (NANB). Kolejnym krokiem było wykrycie przez Włochów czynnika Delta i nazwanie go D. Dalsze badania spowodowały wykrycie typów C, E, F, G i mówi się, że to jeszcze nie koniec.

Ogólnie można powiedzieć, że wirusy wywołujące WZW typu A i E szerzą się drogą pokarmową, przebieg choroby okresu ostrego jest lżejszy, z mniejszą śmiertelnością, następstwa po przechorowaniu są typu czynnościowego. Typy wirusów B, C i D przenoszą się drogą parenteralną a także drogą seksualną i drogą zakażenia wertykalnego, przebieg jest na ogół cięższy z większą śmiertelnością, a u części ozdrowieńców występują następstwa o charakterze organicznym (przewlekłe zapalenia wątroby, marskość wątroby, pierwotny rak wątroby).

Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) jest to grupa chorób zakaźnych wywołanych przez wirusy hepatotropowe, których wspólną cechą jest powodowanie zapalenia wątroby. We wszystkich typach mogą występować zakażenia pełnoobjawowe, skąpoobjawowe jak i bezobjawowe. Objawy uszkodzenia wątroby są poprzedzane objawami prodromalnymi (dyspepsja, czasem rzekomogrypowe). Przy zaburzeniach czynności wątroby dochodzi do objawów żółtaczki, podwyższenia temperatury ciała, utraty apetytu, nudności, ogólnego niedomagania i osłabienia oraz podwyższenia enzymów wątrobowych.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B)

Pierwsze objawy bardziej przypominają zwykłą grypę lub zatrucie pokarmowe niż groźną chorobę. Dziecko ma gorączkę, jest osłabione, narzeka na bóle mięśni i łamanie w kościach. Często boli je brzuch, nie chce jeść, niekiedy wymiotuje. Może mieć także wysypkę.

Do wystąpienia objawów chorobowych dochodzi u 40-50% zakażonych. U 2-3% chorych w ostrym okresie choroby dochodzi do tzw. galopującego zapalenia wątroby, które w wysokim odsetku kończy się zgonem. U kolejnych kilkunastu procent dochodzi do wystąpienia przewlekłych następstw zakażenia z których 50% prowadzi do rozwoju pierwotnego raka wątroby. W kraju około 60% przypadków pierwotnego raka wątroby jest następstwem przebytego przewlekłego WZW B. Około 10% osób, które przechorowały WZW staje się nosicielami wirusa. W Polsce żyje około 300 000 nosicieli.

Wirus zapalenia wątroby typu B

Obraz HBV pod mikroskopem elektronowym

Epidemiologia

Zakażenie następuje droga pozajelitową, przez zakażone igły, strzykawki, narzędzia chirurgiczne i stomatologiczne, przetaczanie krwi zakażonej wirusami oraz wydzieliny organizmu: spermę, śluz szyjkowy. Nie występuje w kale, ślinie i łzach. Zakażenie nie jest możliwe na drodze fekalno-oralnej. Ryzyko zainfekowania osoby zdrowej o pełnej odporności produktami krwiopochodnym wynosi 1:40 (dla porównania HIV - 1:400). Do zarażenia potrzeba 0,00004 ml zarażonej krwi (w przypadku HIV 0,1 ml). W przypadku mężczyzn 16%, a w przypadku kobiet 40% nieuodpornionych partnerów seksualnych osób z HBV zostanie zainfekowane już przez pierwszy kontakt seksualny bez prezerwatywy.

Wirus HBV towarzyszy gatunkowi ludzkiemu od tysięcy jeśli nie milionów lat - jest doskonale przystosowany do bytowania w ludzkim organiźmie, a do zarażenia potrzeba najmniejszej ilości zarazka spośród znanych patogenów. W połączeniu z ogromną odpornością wirusa na czynniki środowiska można go uznać za jeden z najbardziej zaraźliwych.

Nie ma sezonowości zakażenia.

W latach 1993-2001 liczba zachorowań na WZW typu B zmalała o 82%. Przede wszystkim dzięki upowszechnieniu szczepień. Mimo to 2001 roku zanotowano w Polsce 2394 przypadki zachorowań. Szacuje się, że liczba nosicieli antygenu HBs w Polsce wynosi około 1.500.000, ślady infekcji (przeciwciała AntyHBc) wykrywa się u blisko 10% populacji, zaś liczba aktywnie replikujących i zarażających nosicieli przekracza 500.000. Każda osoba, która nie była szczepiona przeciw HBV powinna poddać się szczepieniu.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B jest jednym z najistotniejszych problemów zdrowotnych na świecie, dotyczy on ponad 350 milionów ludzi. Zakażenie HBV jest główną przyczyną niewydolności, marskości i raka wątroby. Mniej więcej u jednej czwartej - jednej trzeciej ludzi chorych na WZW typu B rozwinie się postępująca choroba wątroby, a około milion ludzi rocznie umrze z tego powodu. WZW typu B jest 10. najczęstszą przyczyną śmierci na świecie.

Najwięcej nosicieli HBV znajduje się w krajach Azji oraz w basenie Morza Śródziemnego i krajach arabskich (nawet 20% społeczeństwa). Na tych obszarach występuje także duże ryzyko nadkażenia wirusem Delta (HDV), który w Polsce występuje sporadycznie. W Europie duże ryzyko zakażenia wirusem HBV występuje we Włoszech, Hiszpanii, Portugalii, Grecji, Albanii, krajach byłej Jugosławii, Rumunii i Bułgarii, a także w krajach byłego Związku Radzieckiego. Polska jest zaliczana do krajów średniego ryzyka. Rumunia, Bułgaria oraz Ukraina wymieniane są jako kraje o potencjalnie największym rozpowszechnieniu wirusa Delta (HDV) towarzyszącego zapaleniom typu B.

Przebieg

Okres wylęgania wynosi od 6 tygodni do 6 miesięcy, po którym następuje mniej lub bardziej wyrażona faza ostra.

W 80% przypadków brak jest żółtaczki i objawów, które mogłyby być skojarzone z chorobą wątroby - chorzy nie są świadomi, że przeszli zapalenie wątroby. Szczególnie skąpoobjawowe są zarażenia ze słabą odpowiedzią immunologiczną, które najprawdopodobniej przejdą w fazę przewlekłą.

W 90-95% przypadków zakażenie kończy się samoistnym wyleczeniem.

W 10% przypadków chorzy mają typowe, żółtaczkowe objawy i podlegają kilkutygodniowej hospitalizacji i kilkumiesięcznej rekonwalescencji. Taki przebieg zazwyczaj nie pozostawia żadnych skutków ubocznych i daje pełne wyleczenie, bez stanu przewlekłego i nosicielstwa.

W znikomej ilości przypadków (0,1-0,5%) zakażenie rozwija się w nadostre zapalenie wątroby, z masywną martwicą hepatocytów, powodującą niewydolność wątroby (przeżywalność 20-30%). Zapalenie piorunujące może się rozwinąć u przewlekłego nosiciela wskutek nadkażenia wirusem Delta (HDV) lub HCV.

Część zakażeń HBV (5-10%) przechodzi następnie w fazę przewlekłą. Stwierdzono odwrotną korelację pomiędzy wiekiem, w którym pacjent ulegnie zakażeniu, a częstotliwością zakażeń przewlekłych. Największe ryzyko pojawienia się fazy przewlekłej występuje u zakażonych noworodków i dzieci do pierwszego roku życia (70-90%), u dorosłych odsetek ten wynosi 5-10%. Przebieg HBV u dzieci wcześnie zarażonych jest nieco inny niżu dorosłych. U części z nich dochodzi do postępującego zniszczenia wątroby w okresie kilku-kilkunastu lat, u części proces chorobowy jest bardzo skąpy i trwa dziesiątki lat. W drugim przypadku istnieje większe ryzyko rozwoju raka wątroby bez stadium marskości. Jest to szczególnie typowy przebieg u osób rasy żółtej zarażonych okołoporodowo (rak występuje w okolicach 20-25 roku życia, bez stadium marskości; w typowym przebiegu HBV u osoby zarażonej w życiu dorosłym wystąpienie raka wątroby przypada zazwyczaj na 5-6 dekadę życia, i jest poprzedzone marskością, choć nie jest to żadną regułą). Przewlekłe zakażenie wiąże się z występowaniem marskości wątroby oraz pierwotnego raka wątroby (15-40%). Po paleniu tytoniu, zakażenie przewlekłe HBV jest drugim, najistotniejszym czynnikiem prowokującym wystąpienie nowotworu.

Średni czas trwania zakażenia HBV od momentu zakażenia do poważnych problemów zdrowotnych (naturalna historia choroby) jest bardziej przewidywalny niż w przypadku HCV i trwa w przypadku zarażenia u osoby dorosłej 15 do 20 lat. W przypadku dużej aktywności replikacyjnej i braku przeciwciał AntyHBe możliwy jest szybszy progres choroby do stadium marskości (5 lat lub mniej). Przy niskim poziomie wiremii i małej odpowiedzi organizmu na zakażenie aktywnośc zapalna może być mierna, i niekorzystne zejście może nie wystąpić - chory wcześniej umrze z innego niż wątroba powodu.

Choroba kończy się marskością i rakiem wątroby, poprzedzonymi poważnymi komplikacjami uniemożliwiającymi normalne funkcjonowanie (wodobrzusze, żylaki i krwawienia przełyku, żółtaczka, problemy z krzepliwością krwi, zaburzenia psychiczne do śpiączki wątrobowej włącznie). Chorzy zazwyczaj dożywają wieku lat 50-60, bez perspektywy skorzystania ze świadczeń emerytalnych.

Diagnostyka

Wykrywanie zakażeń HBV opiera się na badaniach serologicznych oraz na oznaczaniu DNA wirusa we krwi.

. Wirus WZW B (HBV) składa się z części powierzchniowej i rdzeniowej. Wyróżniamy następujące postacie antygenów i przeciwciał:

• HbsAg - antygen powierzchniowy stanowiący zarówno płaszcz wirusa jak i występujący samodzielnie we krwi osoby zakażonej. Pojawia się on w surowicy w okresie wylęgania choroby na 2-8 tygodni przed objawami żółtaczki lub uszkodzeniem wątroby. Następnie ukazuje się w okresie ostrym choroby i zanika w okresie rekonwalescencji. U kilkunastu procent chorych występuje latami w przypadku przewlekłego bezobjawowego nosicielstwa oraz u osób z przewlekłymi postaciami zapalenia wątroby. Jest to najpewniejszy wskaźnik zakażenia HBV.

• HBcAg - antygen rdzeniowy (coor) nie jest stwierdzany w surowicy, prawdopodobnie ze względu na nadmiar przeciwciał.

• HBeAg - antygen "e" ściśle związany z HBcAg. Jego obecność we krwi świadczy o zakaźności chorego. Występowanie natomiast HBeAg u ozdrowieńców po WZW B świadczy o przewlekaniu się procesu chorobowego.

• Anty- HBs - przeciwciała dla antygenu powierzchniowego HbsAg pojawiają się po zniknięciu HBsAg. Są to przeciwciała ochronne świadczące o odporności pojawiającej się po przechorowaniu WZW B lub szczepieniu przeciwko WZW B.

• Anty - HBc - przeciwciała dla HBcAg. W klasie IgM i IgG występują prawie równocześnie z HBsAg w ostrym okresie choroby, a w klasie IgG przez wiele lat po okresie ostrym.

• Anty - HBe - przeciwciała dla HBeAg. Pojawienie się ich i zniknięcie HBeAg u ozdrowieńców po WZW B jest dobrze rokującym sygnałem powrotu do zdrowia.

HBV występuje tylko u ludzi, chociaż pokrewne wirusy występują między innymi u kaczek, wiewiórek. HBV jest odporny na czynniki zewnętrzne. Nie ginie w temperaturze 100^oC. Jako skuteczną stosuje się inaktywację w autoklawach w temperaturze 121^o C.

Rezerwuarem wirusa i źródłem zakażenia jest człowiek.

Drogami szerzenia jest głównie droga naruszenia ciągłości tkanek (parenteralna), związana z wykonywaniem zabiegów medycznych (leczniczych lub diagnostycznych) oraz z zabiegami pozamedycznymi (wśród osób uzależnionych, podczas tatuowania, przekłuwania uszu, zabiegów rytualnych, u fryzjera, kosmetyczki) narzędziami nie wysterylizowanymi lub źle wysterylizowanymi. Zakażenie może szerzyć się również drogą przetoczenia zakażonej krwi lub preparatów krwiopochodnych z niej uzyskanych. Inną drogą jest ścisły kontakt, zwłaszcza seksualny, szczególnie homoseksualny. Zakażenie może także przenosić się drogą wertykalną z matki na dziecko podczas akcji porodowej, podczas patologicznej ciąży lub pielęgnacji noworodka.

Wrotami zakażenia jest naruszenie ciągłości tkanek skóry lub błony śluzowej. Do zakażenia wystarczy wprowadzenie 0,00004 ml zakażonej krwi.

Okres wylęgania waha się od 14 do 180 dni (do pół roku), przeciętnie 60-90 dni.

Wydalanie wirusa i okres zaraźliwości wynosi kilka tygodni przed wystąpieniem objawów chorobowych, w ostrym okresie chorobowym i nawet przez lata w przypadku przewlekania się choroby.

Wrażliwość populacji na zakażenie jest powszechna. Odporność po przechorowaniu nie jest jednoznacznie określona. Jedynie anty-HBs mają znaczenie ochronne. Szczepienia przeciw WZW B stosowane są u osób z grup wysokiego ryzyka: m. innymi pracownicy służby zdrowia, studenci i uczniowie szkół medycznych, osoby z otoczenia chorych i nosicieli HBV, przewlekle chorzy o wysokim ryzyku zakażenia, chorzy przed operacją oraz noworodki.

Występowanie choroby związane jest z przerwaniem ciągłości tkanek. Przyjmuje się, że 60% zakażeń następuje w zakładach służby zdrowia. Zachorowania występują na całym świecie. W Polsce występuje rocznie 4-6 tysięcy zachorowań, głównie wśród dorosłych (20-24) i w podeszłym wieku przewlekle chorujących. Choroba występuje endemicznie. Nie notuje się sezonowości ani okresowości. Nosicielstwo w zależności od kraju waha się od 1 do 20%. W Polsce wynosi 1 do 2%.

Zapobieganie i zwalczanie

Unieszkodliwianie źródła zakażenia polega na eliminacji spośród grup ryzyka osób zakażonych HBV. W tym celu bada się w kierunku HBsAg krwiodawców, dawców tkanek, chorych na WZW, ozdrowieńców WZW, osoby ze stycznością z chorym na WZW, otoczenie nosicieli HBsAg, kobiety w ciąży, personel i pacjentów ośrodków dializ. Chorych na WZW należy hospitalizować. Nadzorem lekarskim obejmuje się osoby z otoczenia chorych celem szybkiego wykrycia przypadków objawowych jak i bezżółtaczkowych.

Przecięcie dróg szerzenia się choroby polega na aseptycznym postępowaniu przy naruszaniu ciągłości tkanek w zabiegach medycznych jak i pozamedycznych, stosowanie zasady jednego partnera seksualnego (stosowanie prezerwatyw), a także szczepienie noworodków bezpośrednio po urodzeniu.

Zwiększenie uodpornienia - jako uodpornienie czynne szczepionką zawierającą HBsAg, lub jako uodpornienie bierne polegające na podaniu swoistej immunoglobuliny anty-HBs. Szczepionkę podaje się noworodkom i osobom z grup ryzyka. Uodpornienie bierne stosuje się u osób po ekspozycji na zakażenie HBV, głównie pracownikom służby zdrowia, którzy ulegli zakażeniu podczas pracy z krwią.

Terminy obejmowania szczepieniami przeciwko WZW B poszczególnych grup ludzi.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Nazwa potoczna:	Żółtaczka wszczepienna (dawniej: potransfuzyjne WZW non-A non-B
Nazwa łacińska:	Hepatitis viralis C
Nazwa angielska:	Viral hepatitis C
Nazwa niemiecka:	Hepatitis C
Nazwa rosyjska:	Infekcionnyj giepatit C
Drogi zakażenia:	Poprzez przetoczenie krwi i inne kontakty z krwią; do zakażenia dojść może także u fryzjera, podczas tatuażu, akupunktury, etc.; szczególnie narażone są osoby stosujące narkotyki drogą dożylną - podczas pierwszego roku stosowania narkotyków zakaża się ponad połowa osób) zakażenia okołoporodowe droga płciowa - możliwa, choć ryzyko jest b ardzo niewielkie
Okres wylęgania:	Od 2 tygodni do 6 miesięcy
Mechanizm uszkodzenia komórek wątrobowych:	Niszczenie hepatocytów (komórek wątroby) przez mnożącego się wirusa
Różnicowanie i badania diagnostyczne:	Różnicowanie z innymi typami wirusowego zapalenia wątroby dokonuje się na podstawie: Wywiadu uzyskanego od pacjenta (przetoczenia krwi, zabiegi operacyjne, kontakty ze służbą zdrowia, narkotyki stosowane dożylnie) Ostateczne rozpoznanie etiologiczne stawiane jest na podstawie badania krwi (wykrycie obecności przeciwciał anty-HCV, potwierdzenie zakażenia poprzez wykazanie obecności materiału genetycznego wirusa) Interpretacja wyników jest trudna i wymaga konsultacji specjalisty chorób zakaźnych
Przebieg choroby i możliwe skutki / powikłania:	Jest to najłagodniej przebiegająca postać wirusowego zapalenia wątroby, w większości przypadków przebieg jest zupełnie bezobjawowy 85% osób zakażonych rozwija przewlekłe zapalenie wątroby Około 20% chorych na przewlekłe zapalenie wątroby typu C rozwinie marskość wątroby - po 20-30 latach trwania zakażenia Zakażenie wirusem C zapalenia wątroby jest również czynnikiem ryzyka raka wątroby.
Zasady leczenia:	Ostre WZW typu C podlega administracyjnemu obowiązkowi leczenia szpitalnego, jednak jest rzadko rozpoznawane. Leczenie trwa od 2 do 12 tygodni, jest zasadniczo leczeniem objawowym. Przewlekłe zapalenie wątroby typu C leczone jest przy użyciu interferonu alfa i ribaviriny. Nie każdy chory może być zakwalifikowany do leczenia, u dorosłych wymagane jest wykonanie biopsji wątroby; ponadto leczenie jest kosztowne, czasem źle tolerowane przez pacjentów, a jego skuteczność nie przekracza 25-40%.
Zapobieganie - profilaktyka nieswoista:	Przetoczenia krwi i preparatów krwiopochodnych należy ograniczyć do przypadków absolutnie koniecznych; należy stosować sprzęt jednorazowy, a sterylizację przedmiotów wielorazowego użytku przeprowadzać w autoklawie. Szczegółowe przepisy dotyczące zapobiegania zakażeniom szpitalnym, w tym HCV, posiadają wszystkie placówki służby zdrowia i są one zobowiązane do rygorystycznego przestrzegania ich. Obowiązkowym badaniom mającym na celu wykrycie osób zakażonych HCV podlegają dawcy krwi, tkanek i narządów. Należy unikać stosowania narkotyków dożylnych oraz przypadkowych niechronionych kontaktów seksualnych.
Dostępne szczepionki:	Brak; prace nad szczepionką są niezwykle trudne i wciąż znajdują się na początkowym etapie.

Opracowano na podstawie:

1. Choroby zakaźne i pasożytnicze. Zapobieganie i zwalczanie. III wydanie: pod redakcją Wiesława Magdzika, "Vesalius" Uniwersyteckie wydawnictwo Medyczne, Kraków 1993.

2. Wirusowe zapalenie wątroby typu B. Sytuacja epidemiologiczna, zapobieganie i zwalczanie w Polsce na tle sytuacji w Europie do 1998 roku.: Prof. dr hab. n. med. Wiesław Magdzik, Państwowy Zakład Higieny Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii, SmithKline Beecham.

8

---