ANATOMIA KOŃCZYNA DOLNA
Kości kończyny dolnej dzielą się na:
Kości obręczy kończyny dolnej - kość miedniczna (kości: biodrowa, kulszowa, łonowa).
Kości kończyny dolnej wolnej - kość udowa, kości goleni (piszczelowa i strzałkowa), kości stopy (kości stępu, kości śródstopia, kości palców stopy).
KOŚCI OBRĘCZY KOŃCZYNY DOLNEJ
Obręcz kończyny dolnej (obręcz miedniczna) obustronnie składa się z kości miednicznej. Obie kości miedniczne obejmują szkielet osiowy i wraz z kością krzyżową tworzą silny pierścień kostny, zwany miednicą.
KOŚĆ MIEDNICZNA (os coxae)
Kość miedniczna, prawa i lewa, jest największą i najszerszą kością szkieletu. Jest to kość szeroka, spłaszczona, zwężona w części środkowej, a poszerzona ku górze i ku dołowi. Każda kość miedniczna składa się z trzech części, które dopiero u dorosłego tworzą jedną całość, a w dzieciństwie do okresu pokwitania są od siebie wyraźnie oddzielone warstwą chrząstki. Są to: kość biodrowa, skierowana ku górze i do tyłu, kość kulszowa, skierowana ku dołowi i do tyłu oraz kość łonowa, skierowana ku dołowi i do przodu. Wszystkie te trzy składowe łączą się mniej więcej w środku kości miednicznej. Na stronie zewnętrznej leży tu duży, głęboki dół - panewka, objęta wysokim ostrym wałem kostnym, zwanym rąbkiem panewki. U dołu jest on przerwany szerokim wcięciem. Rąbek panewki jest oddzielony od trzonu k. biodrowej bruzdą nadpanewkową. W utworzeniu panewki biorą udział wszystkie trzy składowe k. miednicznej. Oprócz tego k. kulszowa i k. łonowa w dolnej części miednicy ograniczają z każdej strony duży otwór ( tzw. otwór zasłoniony).
KOŚĆ BIODROWA (os ilium)
Stanowi największy odcinek kości miednicznej. Składa się z dwóch części: trzonu i talerza. Granica między nimi jest zaznaczona na stronie wewnętrznej kresą łukowatą.
1. Trzon k. biodrowej stanowi mniejszą, zgrubiałą, dolną część kości; wytwarza on górny odcinek panewki (około dwóch piątych). Na powierzchni wewnętrznej trzonu przyczepiają się górne włókna m. zasłaniacza wewnętrznego, na powierzchni zewnętrznej powyżej panewki - część mięśnia prostego uda.
2. Talerz k. biodrowej stanowi większą, spłaszczoną, górną część kości, która ogranicza bocznie miednicę większą. Odróżniamy na nim dwie powierzchnie: pośladkową i krzyżowo - miedniczną, grzebień stanowiący granicę górną talerza oraz dwa brzegi - przedni i tylny.
Powierzchnia pośladkowa, zewnętrzna, jest falista, z przodu lekko wypukła, z tyłu wklęsła, przeważnie gładka. Służy ona za miejsce przyczepu trzech mięśni pośladkowych i trzy niezbyt silnie zaznaczone, chropowate kresy pośladkowe odgraniczają ich pola przyczepu. Kresa pośladkowa tylna najkrótsza ze wszystkich, biegnie prawie pionowo, ogranicza tylną pow. talerza, która stanowi część pola przyczepu m. pośladkowego wielkiego.
Kresa pośladkowa przednia biegnie skośnie w poprzek talerza w kierunku od góry i przodu do tyłu i ku dołowi. Między nią a kresą tylną i grzebieniem biodrowym leży przyczep m. pośladkowego średniego. Kresa pośladkowa dolna zaznaczona najsłabiej ze wszystkich, biegnie łukowato powyżej panewki od przedniego do tylnego brzegu kości, w miejscu, w którym kość jest najwęższa. Między nią a kresą przednią znajduje się przyczep m. pośladkowego małego.
Powierzchnia krzyżowo - miedniczna, wewnętrzna, jest u dołu odgraniczona od trzonu kości ww kresą łukowatą. Powierzchnia ta jest gładka i wklęsła, tworzy dół biodrowy (miejsce przyczepu m. biodrowego). Ku tyłowi od dołu znajduje się nierówne pole, na którym można odróżnić dwa odcinki: przednio-dolny, pokryty chrząstką włóknistą - powierzchnia uchowata, która łączy się stawowo z pow. uchowatą k. krzyżowej i odcinek tylno-górny, silnie chropowaty - guzowatość biodrowa (miejsce przyczepu mm i więzadeł).
Grzebień biodrowy stanowi górny, zgrubiały brzeg talerza. Jest wypukły ku górze i wygięty w kształcie litery S. Rozpoczyna się wystającym ku przodowi tępym kolcem biodrowym przednim górnym, a kończy się również tępym kolcem biodrowym tylnym górnym.
Na grzebieniu można rozróżnić trzy równoległe listewki: wargę zewnętrzną, wargę wewnętrzną, między nimi zaś najsłabiej zaznaczoną kresę pośrednią. Z wargi zewnętrznej koło 5 cm od kolca biodrowego przedniego górnego uwypukla się i jest namacalny przez skórę guzek biodrowy.
Brzeg przedni talerza k. biodrowej jest wklęsły. Na jego końcach są dwie wyniosłości przedzielone wcięciem. Wyniosłość górna jest to wymieniony wcześniej kolec biodrowy przedni górny, a wyniosłość dolną stanowi tępy, guzowaty kolec biodrowy przedni dolny. Dalej ku dołowi brzeg przedni przechodzi w trzon k. łonowej tworząc wraz z nim wyniosłość biodrowo - łonową.
Brzeg tylny talerza, krótszy niż przedni, ma także dwie wyniosłości przedzielone wcięciem. Wyniosłość górna jest to kolec biodrowy tylny górny, a wyniosłość dolną stanowi kolec biodrowy tylny dolny. Dalej ku dołowi brzeg tylny przechodzi w głębokie wcięcie kulszowe większe.
KOŚĆ KULSZOWA (os ischii)
Tworzy tylny i dolny odcinek kości miednicznej. Odróżniamy w niej trzon oraz gałąź.
1. Trzon k. kulszowej tworzy nieco więcej niż dwie piąte panewki. Na swym brzegu przednio - dolnym, pod wcięciem panewki, na górnym brzegu otworu zasłonionego znajduje się często mały guzek zasłonowy tylny. Z brzegu tylnego trzonu sterczy ku tyłowi wydatny kolec kulszowy. Powyżej kolca znajduje się wcięcie kulszowe większe (ograniczone otworem kulszowym większym), zaś poniżej, między nim a guzem kulszowym - wcięcie kulszowe mniejsze (ograniczone otworem kulszowym mniejszym).
Poniżej wcięcia kulszowego mniejszego gruby odcinek zbiega prawie pionowo ku dołowi i do tyłu. Powierzchnie zewnętrzna i wewnętrzna tego odcinka są gładkie, powierzchnia tylna natomiast jest chropowata, wyniosła i tworzy guz kulszowy, wysłany tkanką tłuszczową podskórną (w pozycji siedzącej miednica opiera się na tych guzach o podłoże).
2. Gałąź k. kulszowej stanowi spłaszczoną, cienką część tej kości, która odchodzi od dolnej części trzonu prawie pod kątem prostym i biegnie przyśrodkowo oraz do przodu łącząc się z gałęzią dolną kości łonowej. Do powierzchni zewnętrznej i wewnętrznej gałęzi przyczepiają się odpowiednie mm.
KOŚĆ ŁONOWA (os pubis)
Stanowi przednią część kości miednicznej. Składa się z trzonu, gałęzi górnej i gałęzi dolnej.
1. Trzon k. łonowej tworzy mniej więcej jedną piątą panewki. Przyśrodkowo i nieco do przodu od panewki znajduje się wyniosłość biodrowo - łonowa, utworzona wspólnie przez k. łonową i biodrową.
2. Gałąź górna k. łonowej odchodzi od trzonu i kieruje się do przodu, ku dołowi i przyśrodkowo, gdzie w płaszczyźnie pośrodkowej łączy się z kością strony przeciwległej, ma kształt ostrosłupa, który ku przyśrodkowi zwęża się i spłaszcza. Powierzchnia tylna jest gładka i nieco wklęsła. Powierzchnia górna, siodełkowato wygięta, zwęża się ku przyśrodkowi. Brzeg tylny tej powierzchni występuje w postaci ostrego grzebienia, który ku tyłowi przedłuża się w kresę łukowatą. Grzebień k. łonowej, kresa łukowata wraz z linią biegnącą między powierzchnią miedniczną a podstawą k. krzyżowej i wzgórek wytwarzają kresę graniczną, która oddziela miednicę większą od mniejszej.
Brzeg przedni powierzchni górnej ciągnie się od wcięcia panewki, jest słabo zaokrąglony, wklęsły i kończy się w pobliżu płaszczyzny pośrodkowej małym, ale wyraźnym guzkiem łonowym (jest on punktem orientacyjnym dla miejsca wyjścia przepuklin pachwinowych i udowych).
Powierzchnia dolna przechodzi bocznie w bruzdę zasłonową, która biegnie skośnie w kierunku bocznym, do tyłu oraz ku górze i kończy się na powierzchni wewnętrznej kości. Ostry brzeg między powierzchnią dolną i tylną skierowany ku dołowi, tzw. grzebień zasłonowy ma mały guzek zasłonowy przedni. Gałąź górna kończy się przyśrodkowo owalną, chropowatą powierzchnią spojeniową dla połączenia z kością łonową strony przeciwległej.
3. Gałąź dolna k. łonowej stanowi wąską i płaską część kości, która biegnie od przyśrodkowego końca gałęzi górnej ku dołowi oraz bocznie i łączy się z gałęzią kości kulszowej. Brzeg przyśrodkowy tej gałęzi jest odchylony nieco bocznie w kształcie grzebienia zw. kresą łonową. Do powierzchni zewnętrznej i wewnętrznej gałęzi dolnej k. łonowej przyczepiają się odpowiednie mm.
PANEWKA (acetabulum)
Panewka leży na zewnętrznej powierzchni kości miednicznej. Jest to głęboki dół kształtu kulistego, utworzony w części przyśrodkowej przez kość łonową, w części górnej przez kość biodrową i w części dolnej przez kość kulszową. Wgłębienie to objęte jest wysokim wałem kostnym, u dołu przerwanym szerokim wcięciem panewki. Do wolnego brzegu panewki jest przytwierdzony chrzęstno - włóknisty pierścień, obrąbek panewkowy, który w przebiegu nad wcięciem panewki nosi nazwę więzadła poprzecznego panewki, przekształcając je w otwór. Wcięcie panewki prowadzi do okrężnego, chropowatego dołu panewki, znajdującego się na dnie panewki. Dół ten o bardzo cienkiej ścianie jest otoczony od strony przedniej, górnej i tylnej podkowiastą, wklęsłą powierzchnią stawową, tzw. powierzchnią księżycowatą. Panewka służy do połączenia stawowego z kością udową.
OTWÓR ZASŁONIONY (foramen obturatum)
Jest on dużych rozmiarów, kształtu trójkątnego lub owalnego, ograniczony kością kulszową i łonową. Jego brzegi są ostre z wyjątkiem górno - bocznego kąta, gdzie przebiega bruzda zasłonowa; do brzegów tych przyczepia się cienka ale mocna błona zasłonowa.
Górne pasma błony zasłonowej nie dosięgają górno - bocznego brzegu otworu, ale rozpięte są między guzkiem zasłonowym przednim, położonym na grzebieniu zasłonowym kości łonowej, a guzkiem zasłonowym tylnym, położonym na brzegu przednio - tylnym trzonu kości kulszowej pod wcięciem panewki. W ten sposób górno - boczny kąt otworu zasłonionego nie jest zamknięty przez błonę, tworzy on kanał zasłonowy, ograniczony bruzdą zasłonową i pasmami włókien błony zasłonowej. Przez kanał ten wychodzą z miednicy naczynia i nerw zasłonowy.
MIEDNICA (pelvis)
Połączenia miednicy
Kości wchodzące w skład miednicy (k. krzyżowa i obie kk. miedniczne) łączą się w jeden mocny i sprężysty pierścień kostny; wytwarzają one z tyłu dwa stawy płaskie - krzyżowo - biodrowe, z przodu - spojenie łonowe.
Spojenie łonowe. Powierzchnie spojeniowe kości łonowych, pokryte cienką warstwą chrząstki szklistej, łączą się z płytką chrząstki włóknistej - krążkiem międzyłonowym. Jego grubość na stronie zewnętrznej (około 1,5 cm) jest większa niż na stronie wewnętrznej, gdzie brzegi kości bardziej się do siebie zbliżają (przekrój poprzeczny tej płytki chrzęstnej ma w płaszczyźnie poziomej kształt trójkątny).
Kąt zawarty między gałęziami dolnymi kości łonowych - kąt podłonowy u mężczyzn jest ostry, a spojenie wysokie; u kobiet spojenie jest niskie i dolny jego brzeg jest łukowato zaokrąglony. Zbieżny przebieg gałęzi kulszowych i gałęzi dolnych kości łonowych wytwarza łuk łonowy.
Spojenie łonowe wzmacniają dwa więzadła:
w. łonowe górne stanowi górną warstwę spojenia, rozpiętą między guzkami łonowymi,
w. łonowe łukowate utworzone przez pasmo włókniste biegnące wzdłuż dolnego brzegu spojenia od gałęzi dolnej jednej kości łonowej do drugiej i zrośnięte z krążkiem międzyłonowym.
Staw krzyżowo - biodrowy jest stawem płaskim, utworzony między stawowymi powierzchniami uchowatymi kości krzyżowej i kości biodrowej.
Więzadła wzmacniające staw krzyżowo - biodrowy:
ww. krzyżowo - biodrowe brzuszne
ww. krzyżowo - biodrowe grzbietowe
ww. krzyżowo - biodrowe międzykostne (wypełniają szczelinę między guzowatością krzyżową i guzowatością biodrową)
w. biodrowo - lędźwiowe (łączy wyrostki poprzeczne IV i V kręgu L z grzebieniem biodrowym, talerzem k. biodrowej i k. krzyżową).
Więzadła łączące kość krzyżową z kością kulszową:
w. krzyżowo - guzowe (od obu kolców biodrowych tylnych, k. krzyżowej i górnych kręgów guzicznych do brzegu przyśrodkowego guza kulszowego. Tworzy ono przyśrodkowo od brzegu gałęzi kulszowej wyrostek sierpowaty)
w. krzyżowo - kolcowe (od k. krzyżowej i kręgów guzicznych do kolca kulszowego).
Ww więzadła przekształcają oba wcięcia kulszowe w otwór kulszowy większy i mniejszy.
- w. pachwinowe (łączy kolec biodrowy przedni górny z guzkiem łonowym; na powierzchni ciała zaznacza się jako bruzda pachwinowa).
MIEDNICA (pelvis)
Pierścień kostny utworzony przez kość krzyżową, guziczną i obie kości miedniczne obejmuje się wspólną nazwą miednicy. Pierścień ten jest włączony między kręgi ruchome kręgosłupa, które dźwiga wraz z masą całego ciała, a kończyny dolne, na których spoczywa; jest on mocniejszy i masywniej zbudowany niż ściany czaszki czy klatki piersiowej.
Miednicę dzieli kresa graniczna na dwa odcinki: górny, niższy i szerszy - miednicę większą, i dolny, wyższy i węższy - miednicę mniejszą. Miednica większa jest szeroko otwarta ku górze i do przodu, jej ścianę tylną tworzy lędźwiowy odcinek kręgosłupa, ściany boczne - oba talerze kości biodrowych. Bierze ona udział w wytwarzaniu ścian jamy brzusznej.
Miednica mniejsza jest ograniczona od tyłu kością krzyżową i guziczną, z boków - kośćmi kulszowymi i częścią kości biodrowych, od przodu - spojeniem i kośćmi łonowymi. Tylna ściana miednicy mniejszej jest najdłuższa, przednia - najkrótsza. Miednica mniejsza stanowi właściwą jamę miednicy lub kanał miednicy (przez niego przesuwa się płód podczas porodu).
Otwór górny miednicy mniejszej, ograniczony kresą graniczną, nazywamy wejściem lub wchodem miednicy lub otworem górnym miednicy.
Wyjście lub wychód miednicy czyli otwór dolny miednicy jest ograniczony dolnymi gałęziami kości łonowych, gałęziami kości kulszowych, więzadłami krzyżowo - guzowymi i wierzchołkiem kości guzicznej.
U obu płci jama miednicy mniejszej ma kształt odcinka stożka: u kobiet odciętego bliżej podstawy, u mężczyzn zaś bliżej wierzchołka. Dlatego u kobiet miednica mniejsza jest większa, szersza i prawie cylindryczna, u mężczyzn natomiast wąska i lejkowata.
Istnieją różnice kształtu miednicy uwarunkowane płcią. Miednica kobieca jest szersza i krótsza. Talerze biodrowe są bardziej rozchylone. Owalny wchód do miednicy mniejszej kobiet jest większy. Spojenie łonowe jest niższe, kąt łonowy zawarty między gałęziami dolnymi obu kości łonowych większy. Kanał miednicy małej kobiet ma kształt cylindryczny, w przeciwieństwie do miednicy męskiej, w której jest on lejkowaty. W pionowej postawie ciała płaszczyzna wchodu tworzy z płaszczyzną poziomą kąt około 60º. Nazywamy go kątem pochylenia miednicy.
W praktyce położniczej istnieje konieczność oceny budowy miednicy. Najważniejsze z nich to:
1. Szerokość miednicy międzykolcowa (odległość między kolcami biodrowymi przednimi górnymi wynosi około 25-26 cm).
2. Największa szerokość miednicy, mierzona na najbardziej oddalonych punktach grzebieni biodrowych, wynosi średnio 28-29 cm.
3. Szerokość międzykrętarzowa - 31-32 cm.
4. Sprzężna zewnętrzna (odległość od górnego brzegu spojenia łonowego do wierzchołka wyrostka kolczystego V kręgu L) - średni wymiar 18-21 cm.
5. Sprzężna anatomiczna - odległość między przednią krawędzią podstawy k. krzyżowej lub tzw. wzgórkiem a górnym brzegiem spojenia łonowego - średnio 11 cm.
Wymienione powyżej pomiary pozwalają położnikowi ocenić prawidłowość budowy miednicy, a co za tym idzie - zapobiec nieprzewidzianym powikłaniom podczas porodu.
KOŚCI KOŃCZYNY DOLNEJ WOLNEJ
KOŚĆ UDOWA (femur)
Kość udowa jest najdłuższą i najmocniejszą kością szkieletu. Położenie jej w pionowej postawie ciała jest nieco skośne, ponieważ górne końce obu kości, łącząc się z panewkami miednicy, są od siebie bardziej oddalone niż końce dolne, które w stawach kolanowych znacznie zbliżają się do siebie. Stopień odchylenia od pionu jest osobniczo bardzo zmienny i większy u kobiet niż u mężczyzn w związku ze stosunkowo większą szerokością miednicy kobiecej. Kość udowa, jak każda kość długa, składa się z trzonu i dwóch końców.
1. Trzon k. udowej jest mniej lub bardziej wypukły do przodu, o kształcie trójściennym. Powierzchnia przednia w przekroju poprzecznym jest silnie wypukła i przechodzi bez ostrej granicy w obie powierzchnie boczne skierowane ku tyłowi.
Powierzchnie boczne stykają się z tyłu w części środkowej trzonu wzdłuż wydatnej linii, tzw. kresy chropawej, na której można rozróżnić dwie wargi, przyśrodkową i boczną. Kresa chropawa gra rolę słupa oporu usztywniającego kość udową w jej uwypukleniu do przodu.
W krzywicy z powodu niedostatecznego uwapnienia następuje rozmiękczenie kości, wtedy uwypuklenie kości udowej do przodu może niezwykle wzrosnąć pod wpływem obciążenia, kość spłaszcza się do boku, a kresa chropawa przekształca się w wysoki grzebień. Obie wargi kresy chropawej rozchodzą się ku dołowi i ku górze. Na dolnej części trzonu, bardzo spłaszczonej w kierunku przednio - tylnym, obie te wargi ograniczają gładkie, trójkątne pole, powierzchnię podkolanową, na której biegnie tętnica podkolanowa. Warga przyśrodkowa kończy się u dołu powyżej nadkłykcia przyśrodkowego małym guzkiem - guzkiem przywodziciela. Ku górze warga przyśrodkowa rozdwaja się i biegnie częściowo w kierunku krętarza mniejszego, tworząc tu przeważnie słabo wydatną linię, tzw. kresę grzebieniową, częściowo zaś nie dochodząc do krętarza mniejszego przedłuża się w kresę międzykrętarzową. Warga boczna, biegnąc ku górze, przechodzi w podłużne, chropowate pole, guzowatość pośladkową. Niekiedy w części górnej tej guzowatości występuje silny guzek w różnym stopniu rozwinięty, tzw. krętarz trzeci.
Powierzchnia przednia trzonu służy za miejsce przyczepu mm.
Mniej więcej pośrodku kresy chropawej leży zwykle jeden duży lub kilka mniejszych otworów odżywczych, które prowadzą do kanałów odżywczych, biegnących skośnie ku górze.
2. Koniec bliższy - odróżniamy na nim głowę, szyjkę, krętarz większy i krętarz mniejszy.
Głowa k. udowej obejmuje około trzech czwartych powierzchni kuli, jest pokryta chrząstką szklistą. Jest skierowana skośnie przyśrodkowo i ku górze; na części przyśrodkowej ma chropowate wgłębienie - dołek głowy, do którego przyczepia się więzadło głowy k. udowej.
Szyjka k. udowej łączy głowę z trzonem. Jest spłaszczona w kierunku od przodu ku tyłowi i nachylona w stosunku do trzonu, jej długa oś tworzy z osią trzonu kąt (kąt szyjkowo - trzonowy, zmniejsza się on wraz z wiekiem), który przeciętnie wynosi u dorosłego 135º, a skala wahań 115-150º. W miejscu połączenia szyjki z trzonem odchodzą z powierzchni tylnej dwa wydatne guzy, krętarz większy i krętarz mniejszy.
Krętarz większy jest dużą, nieregularną wyniosłością, skierowaną ku górze w przedłużeniu trzonu i położoną ku tyłowi i bocznie. Tępy wierzchołek znajduje się mniej więcej na poziomie środka głowy k. udowej; dzięki temu krętarz większy orientuje nas co do położenia głowy k. udowej. Poprzeczna oś bioder, łącząca środki obu stawów biodrowych, biegnie mniej więcej przez wierzchołki obu krętarzy (krętarz jest wyczuwalny przez powłoki zewnętrzne).
Powierzchnia przyśrodkowa krętarza ma u swej podstawy silne wgłębienie - dół krętarzowy.
Krętarz mniejszy występuje w postaci stożkowatej wyniosłości, położony niżej od krętarza większego i odchodząc od tylnej powierzchni kości jest skierowany przyśrodkowo.
Oba krętarze są połączone na tylnej powierzchni wyraźnie wystającym grzebieniem międzykrętarzowym; znacznie słabsza kresa międzykrętarzowa biegnie na powierzchni przedniej skośnie od krętarza większego ku dołowi i łączy się z wargą przyśrodkową kresy chropawej.
3. Koniec dalszy jest zgrubiały, ma dwa kłykcie - przyśrodkowy większy i boczny mniejszy. Są one silnie wypukłe w płaszczyźnie strzałkowej i słabo wypukłe w płaszczyźnie czołowej. Służą do stawowego połączenia z kością piszczelową i częściowo są pokryte chrząstką. Oba kłykcie silnie występują ku tyłowi i tutaj przedzielone są głębokim dołem międzykłykciowym. Dół ten odgranicza u góry od powierzchni podkolanowej wyraźna, poprzecznie biegnąca kresa międzykłykciowa (znajdują się w nim więzadła krzyżowe stawu kolanowego).
Powierzchnie wewnętrzne kłykci, wklęsłe, skierowane ku dołowi międzykłykciowemu, są miejscem udowego przyczepu więzadeł krzyżowych. W. krzyżowe przednie przyczepia się do powierzchni wewnętrznej (piszczelowej) kłykcia bocznego, w. krzyżowe tylne - do powierzchni wewnętrznej (strzałkowej) kłykcia przyśrodkowego. Kłykieć boczny występuje silniej do przodu od kłykcia przyśrodkowego.
Powierzchnie stawowe obu kłykci, oddzielone od siebie z tyłu dołem międzykłykciowym, zlewają się z przodu, tworząc tzw. powierzchnię rzepkową. Jest ona pośrodku wklęsła, w przypadku wyprostowanego lub mało zgiętego kolana przylega do niej rzepka. Na powierzchni przedniej trzonu nad powierzchnią rzepkową znajduje się wklęsłe, nierówne pole, do którego przylega rzepka przy silnie wyprostowanym kolanie.
Powierzchnie boczne kłykci są chropowate, na każdej z nich występuje silny guzek, zwany nadkłykciem; na kłykciu przyśrodkowym znajduje się nadkłykieć przyśrodkowy, na kłykciu bocznym - nadkłykieć boczny.
Na powierzchni bocznej kłykcia bocznego ku tyłowi i ku górze przebiega bruzda podkolanowa.
Kość udowa wykazuje skręcenie trzonu, mierzone kątem zawartym między płaszczyzną szyjki i głowy a płaszczyzną styczną do powierzchni tylnej obu kłykci. Skręcenie to zwiększa się z wiekiem.
Strome ustawienie szyjki, o zwiększonym kącie szyjkowo - trzonowym cechuje biodro koślawe (coxa valga), odwrotnie - mały kąt szyjkowo - trzonowy - biodro szpotawe (coxa vara).
RZEPKA (patella)
Jest to kość spłaszczona, trójkątna, z zaokrąglonymi brzegami, włączona w ścięgno mięśnia czworogłowego uda i położona do przodu od dolnego końca kości udowej.
Rzepka chroni staw kolanowy od przodu, a poza tym zwiększa działanie mięśnia czworogłowego uda, kierując ścięgno tego mięśnia pod większym kątem do przyczepu na kości piszczelowej. Ma ona powierzchnię przednią i tylną, trzy brzegi oraz wierzchołek.
Powierzchnia przednia jest nierówna, pokryta wyniosłościami. Część włókien m. czworogłowego uda biegnie nad powierzchnią przednią ku dołowi, gdzie przyczepia się do guzowatości piszczeli jako tzw. więzadło rzepki. Więzadło to jest wyczuwalne, a nawet widoczna przez skórę, od której oddzielone jest torebką maziową.
Powierzchnia stawowa (tylna) powyżej wierzchołka pokryta jest grubą warstwą chrząstki szklistej, dzieli się na dwa pola, z których pole boczne jest większe od przyśrodkowego.
Brzeg górny tworzy podstawę rzepki skierowaną ku górze, a oba brzegi (przyśrodkowy i boczny) które zbiegają się ku wierzchołkowi rzepki, skierowanemu ku dołowi (jest zaostrzony, przyczepia się do niego więzadło rzepki).
KOŚCI GOLENI
Kościec goleni albo podudzia (crus) składa się z dwóch długich kości, piszczelowej i strzałki, które swoimi bliższymi i dalszymi końcami łączą się. Podobnie do kości przedramienia ograniczają one szeroką przestrzeń międzykostną goleni. Kość piszczelowa jest znacznie silniej zbudowana od strzałki, stanowi ona słup oporowy, który dźwiga masę ciała i tylko ona łączy się stawowo z kością udową. W porównaniu z kośćmi przedramienia k. piszczelowa odpowiada k. promieniowej, strzałka natomiast k. łokciowej.
KOŚĆ PISZCZELOWA (tibia)
Znajduje się po stronie przyśrodkowej goleni i po kości udowej jest najdłuższą kością szkieletu. U góry, gdzie bierze udział w wytwarzaniu stawu kolanowego, kość dość mocno grubieje, ku dołowi zwęża się, a potem znowu poszerza, ale w mniejszym stopniu niż u góry. Jak każda kość długa składa się z trzonu i dwóch końców.
1. Trzon k. piszczelowej ma trzy brzegi i trzy powierzchnie.
Brzeg przedni jest najbardziej wydatny, rozpoczyna się u góry od guzowatości piszczeli i kończy u dołu, kierując się ku kostce przyśrodkowej. Przebiega w kształcie litery S.
Brzeg przyśrodkowy jest gładki i zaokrąglony u góry i u dołu, a w części środkowej bardziej wydatny.
Brzeg boczny (międzykostny) jest cienki i wydatny, zwłaszcza w części środkowej, przyczepia się do niego błona międzykostna goleni.
Powierzchnia przyśrodkowa gładka, szersza u góry niż u dołu, prawie cała leży podskórnie i jest łatwo wyczuwalna.
Powierzchnia boczna węższa od przyśrodkowej , służy do przyczepu mm.
Powierzchnia tylna w jej górnej części przebiega od strony bocznej i od góry skośnie ku stronie przyśrodkowej i ku dołowi chropowata kresa mięśnia płaszczkowatego. Przyśrodkowo od dolnego końca kresy m. płaszczkowatego leży duży otwór odżywczy prowadzący do kanału odżywczego, skierowanego ku dołowi.
2. Koniec bliższy jest znacznie zgrubiały. Na jego górnej powierzchni znajdują się dwie wklęsłe powierzchnie stawowe górne, pokryte chrząstką szklistą, które spoczywają na dwóch wydatnych i szerokich kłykciach, przyśrodkowym i bocznym. Powierzchnia stawowa na kłykciu przyśrodkowym jest większa, głębsza, owalna; powierzchnia stawowa na kłykciu bocznym jest mniejsza, bardziej płytka, trójkątna. Między obiema powierzchniami stawowymi leży wgłębienie, chropowate pole, które w części środkowej ma poprzeczne wzniesienie, wyniosłość międzykłykciową. Wzniesienie to ograniczają z obu stron dwa guzki: guzek międzykłykciowy przyśrodkowy i guzek międzykłykciowy boczny. Zagłębienie znajdujące się do przodu od wyniosłości międzykłykciowej nazywamy polem międzykłykciowym przednim, zagłębienie znajdujące się do tyłu - polem mmiędzykłykciowym tylnym. Do pola przedniego przyczepia się w. krzyżowe przednie, do pola tylnego - w. krzyżowe tylne.
Na zewnętrznym obwodzie powierzchni stawowej górnej kość stromo opada ku dołowi, tworząc brzeg podpanewkowy. Pod nim widoczna jest szeroka, chropowata wyniosłość, guzowatość piszczeli. Kłykieć boczny ma z tyłu i z boku płaską powierzchnię stawową strzałkową, skierowaną ku dołowi, ku tyłowi i bocznie, dla połączenia z głową strzałki.
3. Koniec dalszy znacznie mniejszy od końca bliższego, odróżniamy pięć powierzchni.
Powierzchnia boczna wklęsła, trójkątna, jej dolna część łączy się ze strzałką wcięciem strzałkowym.
Powierzchnia przednia gładka, pokryta ścięgnami prostowników, na jej dolnym brzegu obecny jest rowek dla przyczepu torebki stawu skokowego górnego.
Powierzchnia przyśrodkowa tworzy na dole silny, stożkowaty wyrostek - kostkę przyśrodkową. Od strony przyśrodkowej kostka jest wypukła i położona podskórnie, jest widoczna i łatwo wyczuwalna. Powierzchnia boczna albo stawowa kostki jest nieco wklęsła, łączy się z kością skokową. Na tylnej powierzchni kostki biegnie bruzda kostkowa.
Powierzchnia tylna ma płytki rowek, w którym biegnie ścięgno zginacza długiego palucha.
Powierzchnia dolna tworzy powierzchnię stawową dolną, która przedłuża się na powierzchnię przyśrodkową kostki. Obie te powierzchnie, nachylone do siebie pod kątem mniej więcej prostym, należą do stawu skokowego górnego.
Pochylenie powierzchni stawowej górnej ku tyłowi nazywamy tyłopochyleniem piszczeli. Skręcenie k. piszczelowej końcem dalszym na zewnątrz waha się od 10 do 30º.
Kąt zawarty między długą osią trzonu k. udowej wobec trzonu k. piszczelowej rozwarty bocznie wynosi 174-145º, jest to fizjologiczne kolano koślawe. Przeciwieństwo tego stanu (nogi w kształcie litery O) stanowi kolano szpotawe.
STRZAŁKA (fibula)
Położona jest wzdłuż bocznej strony k. piszczelowej, z którą łączy się u góry i u dołu. Jest znacznie cieńsza od k. piszczelowej, a w stosunku do swej długości jest najbardziej wysmukła ze wszystkich kości długich. U góry, łącząc się z k. piszczelową, nie bierze udziału w budowie stawu kolanowego; u dołu sięga poniżej piszczeli, łączy się z nią i tworzy część boczną stawu skokowego górnego. Na strzałce odróżniamy trzon, koniec bliższy (głowę) i koniec dalszy (kostkę boczną).
1. Trzon strzałki ma trzy powierzchnie i trzy brzegi.
Brzeg przedni jest najdłuższy i najostrzejszy, przyczepia się do niego przegroda międzymięśniowa przednia, która oddziela grupę prostowników, położonych bardziej przyśrodkowo od mm strzałkowych, biegnących na powierzchni bocznej.
Brzeg tylny na dole przechodzi w tylny brzeg kostki bocznej, przyczepia się do niego przegroda międzymięśniowa tylna, która oddziela mm strzałkowe położone bocznie od zginaczy na pow. tylnej.
Brzeg międzykostny leży przyśrodkowo od brzegu przedniego, służy on do przyczepu błony międzykostnej goleni, oddzielającej grupę prostowników z przodu od grupy zginaczy leżących z tyłu.
Powierzchnia przyśrodkowa skierowana przyśrodkowo i do przodu, leży między brzegiem przednim a międzykostnym.
Powierzchnia boczna skierowana do przodu i bocznie.
Powierzchnia tylna największa, położona między brzegiem tylnym a międzykostnym. W jej górnej części znajduje się ostry i wydatny grzebień przyśrodkowy, który dzieli powierzchnię tylną na dwie części; węższą przyśrodkową, dochodzącą do brzegu międzykostnego, oraz szerszą boczną, właściwą powierzchnię tylną, od strony bocznej ograniczoną brzegiem tylnym. W połowie długości tej części leży otwór odżywczy, który prowadzi do kanału odżywczego skierowanego ku dołowi.
2. Koniec bliższy tworzy zgrubienie zw. głową strzałki. Ku górze głowa przedłuża się w tępy wierzchołek, a na stronie przyśrodkowej znajduje się powierzchnia stawowa dla połączenia z powierzchnią na kłykciu bocznym k. piszczelowej. Strzałka nie bierze więc udziału w tworzeniu stawu kolanowego. Głowę od trzonu oddziela szyjka strzałki.
3. Koniec dalszy czyli kostka boczna, poszerza się i grubieje, sięga bardziej ku dołowi od kostki przyśrodkowej i zakończony jest tępym wierzchołkiem.
Na stronie przyśrodkowej ma powierzchnię stawową dla k. skokowej, a powyżej tej powierzchni przylega do wcięcia strzałkowego k. piszczelowej.
Na brzegu tylnym kostki przebiega bruzda kostkowa, natomiast przyśrodkowo leży dół kostki bocznej.
STOPA
Składa się ze stępu, śródstopia i palców.
Szkielet stępu buduje 7 kości:
1. K. skokowa składa się z trzonu, szyjki i głowy. Trzon na powierzchni górnej ma bloczek, którego część środkowa, pokryta chrząstką, tworzy powierzchnię górną. Po stronie bocznej trójkątna powierzchnia kostkowa boczna znajduje się na wyrostku bocznym. Po stronie przyśrodkowej trzonu znajduje się powierzchnia kostkowa przyśrodkowa. Powierzchnia tylna trzonu ma wyrostek tylny - podzielony bruzdą ścięgna zginacza długiego palucha na dwa guzki, przyśrodkowy i boczny. Guzek boczny stanowi niekiedy samodzielną kostkę.
Powierzchnia dolna trzonu zaopatrzona jest w powierzchnię stawową piętową tylną, natomiast łączące się nieraz z sobą powierzchnie stawowe piętowe środkowa i przednia leżą już na dolnej powierzchni szyjki i głowy.
Powierzchnię tylną od środkowej oddziela głęboka bruzda k. skokowej. Wraz z odpowiednią bruzdą k. piętowej tworzy ona zatokę stępu.
Głowę kości od trzonu oddziela szyjka. Głowa k. skokowej w swym przednim odcinku ma powierzchnię stawową łódkową, a na powierzchni dolnej powierzchnię stawową piętową przednią. Długa oś głowy tworzy z podłożem kąt 35-50º (u osoby dorosłej). Kąt ten jest wyrazem skręcenia głowy k. skokowej.
2. K. piętowa na powierzchni górnej ma trzy powierzchnie stawowe: największą powierzchnię stawową skokową tylną i oddzielone od niej bruzdą k. piętowej dwie mniejsze powierzchnie stawowe skokowe środkową i przednią. Powierzchnia stawowa znajduje się na skierowanym przyśrodkowo wyrostku, podpórce k. skokowej.
Powierzchnia tylna wyciąga się w wydatny guz piętowy, który na powierzchni dolnej przechodzi w dwa wyrostki, boczny i przyśrodkowy. Powierzchnia przednia kości stanowi powierzchnię sześcienną. Na powierzchni przyśrodkowej, tuż pod podpórką k. skokowej, przebiega bruzda ścięgna zginacza długiego palucha. Powierzchnia boczna ma wyrostek strzałkowy. Nad i pod bloczkiem przebiega bruzda ścięgien mięśni strzałkowych.
3. K. łódkowata na powierzchni przyśrodkowej ma wydatną guzowatość, punkt orientacyjny przy badaniu stawu poprzecznego stępu.
Na powierzchni przedniej ma trzy pola dla połączenia z trzema kośćmi klinowatymi. Powierzchnia boczna ma niestałą powierzchnię stawową dla k. sześciennej, a powierzchnia tylna - dla k. skokowej.
4, 5, 6. Trzy kości klinowate - przyśrodkowa, pośrednia i boczna położone są do przodu od kości łódkowatej. K. klinowata przyśrodkowa łączy się do przodu z podstawą I kości śródstopia, a bocznie z II kością śródstopia i kością klinowatą pośrednią. K. klinowata pośrednia, najmniejsza z trzech kości klinowatych, łączy się do tyłu z kością łódkowatą, przyśrodkowo i bocznie z sąsiednimi kośćmi klinowatymi, a do przodu z podstawą II kości śródstopia. K. klinowata boczna tworzy powierzchnie stawowe: do tyłu z kością łódkowatą, przyśrodkowo z kością klinowatą pośrednią i II kością śródstopia, bocznie z kością sześcienną i podstawą IV kości śródstopia, do przodu z III kością śródstopia.
7. K. sześcienna leży na bocznym brzegu stępu. Jej powierzchnia dolna tworzy guzowatość k. sześciennej, przed którą biegnie bruzda ścięgna mięśnia strzałkowego długiego. K. sześcienna łączy się do tyłu z k. piętową, do przodu z IV i V kością śródstopia, przyśrodkowo z kością klinowatą boczną i kością łódkowatą.
W skład śródstopia wchodzi 5 kości. W każdej z nich wyróżniamy trzon, podstawę i głowę. Podstawy, grubsze od trzonów, łączą się stawowo z trzema kośćmi klinowatymi i kością sześcienną.
Podstawa I kości śródstopia od strony podeszwowej ma ku bokowi guzowatość. Również boczny brzeg podstawy kości śródstopia V wyciąga się ku tyłowi w guzowatość, punkt orientacyjny przy badaniu linii stawowej Lisfranca. Niekiedy guzowatość ta stanowi oddzielną kość - kość Wesaliusza.
Głowy łączą się stawowo z kośćmi odpowiednich palców stopy, które pod względem liczby, położenia i kształtu odpowiadają palcom ręki. Na palcu V paliczek środkowy i dalszy często są z sobą zrośnięte. Paliczki palucha są krótkie, grube, masywne.
W okolicy stawów, zwłaszcza śródręczno - paliczkowego I, II i V oraz śródstopno - paliczkowego I, II i V palca, występują trzeszczki. W brzuścach mięśni (np. m. brzuchatego łydki) także spotyka się niekiedy trzeszczki („fasolki”).
9