Ból nowotworowy

Definicja: Ból jest subiektywnym, nieprzyjemnym doświadczeniem czuciowym i emocjonalnym związanym z zaistniałym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Ból towarzyszy: 30-50% pacjentom w momencie rozpoznania choroby nowotworowej, 80% pacjentom w terminalnej fazie choroby nowotworowej. 80% chorych z chorobą nowotworową odczuwa co najmniej 2 rodzaje bólu.

Przyczyny bólu nowotworowego

Choroba nowotworowa	Leczenie przeciwnowotworowe	Choroby towarzyszące
         Naciekanie guza na tkanki miękkie          Przerzuty do kości          Ból mięśniowo-powięziowy u chorego wyniszczonego	         Ból pooperacyjny          Zespół bólowy po torakotomii lub mastektomii          Ból fantomowy          Ból w przebiegu neuropatii po chemioterapii lub radioterapii          Ból związany z procedurami diagnostycznymi	         Ból stawowy w chorobie reumatycznej          Ból wieńcowy

Klasyfikacja bólu

1. ze względu na czas trwania:

• ból ostry

• ból przewlekły - uporczywy lub nawracający przez co najmniej 3 miesiące ból wymagający stałego leczenia lub ból utrzymujący się mimo wygojenia tkanek

• ból przebijający - nagłe nasilenia dolegliwości bólowych, mimo prawidłowego leczenia bólu „podstawowego”.

ze względu na patomechanizm:

• ból nocyceptywny - wrażenia bólowe odbierane są przez receptory zlokalizowane w różnych narządach. Wyróżniamy ból somatyczny (np. kostny, z ucisku skóry, tkanki podskórnej, mięśni) oraz ból trzewny (np. wieńcowy, z narządów jamy brzusznej, miednicy małej)

• ból neuropatyczny - ból związany z uszkodzeniem struktur obwodowego lub centralnego układu nerwowego spowodowany: uciskiem np. guza nowotworowego na nerw obwodowy uszkodzeniem częściowym lub całkowitym nerwu np. po zabiegu operacyjnym, po chemioterapii, po radioterapii współistniejącym uszkodzeniem układu współczulnego

Ból nowotworowy jest bólem przewlekłym o różnym patomechanizmie. Około 90% bólów nowotworowych może być skutecznie leczona przy zastosowaniu podstawowych metod postępowania.

Leczenie bólu nowotworowego
Leczenie farmakologiczne.

• Podstawą leczenia bólu nowotworowego jest

• znajomość i stosowanie zasad drabiny analgetycznej WHO podawanie leków według zasady zegarka

• podawanie, jeśli to tylko możliwe, leków doustnie

• Podawanie leków wg drabiny analgetycznej.

• Wybór kolejnych stopni drabiny analgetycznej zależy od natężenia bólu, patomechanizmu bólu i działań niepożądanych leków.

• Analgetyki nieopidowe

• Paracetamol - nieopioidowy analgetyk o działaniu ośrodkowym, szybkim początku i krótkim czasie działania; wchłania się z jelita cienkiego, nie powoduje uszkodzenia błony śluzowej żołądka. Empirycznie ustalona bezpieczna dawka dobowa to 4 g. Niebezpieczeństwo hepatotoksyczności narasta u chorych wyniszczonych i nie przyjmujących posiłków.

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) - duża grupa leków, którą można podzielić na klasyczne (diklofenak, ibuprofen, naproksen, ketoprofen) i wybiórcze (koksyby). Klasyczne NLPZ blokują cyklooksygenazę typu 1 i 2 , powodując ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych w leczeniu przewlekłym. Z tej grupy najbezpieczniejszy pod tym względem jest ibuprofen i diklofenak. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego zmniejsza jednoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej. Koksyby blokują wybiórczo cyklooksygenazę typu 2 i w porównaniu z klasycznymi NLPZ powodują mniejsze ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Siła działania przeciwbólowego różnych NLPZ jest porównywalna i żaden z nich pod tym względem nie wykazuje przewagi. W przewlekłym stosowaniu NLPZ należy zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo spowodowania niewydolności nerek, szczególnie u osób starszych i odwodnionych. NLPZ są lekami z wyboru w bólu kostnym, zapalnym i mięśniowo-powięziowym i w tych sytuacjach mogą być stosowane równolegle z opioidami.

Analgetyk nieopioidowy	dawkowanie	drogi podania
paracetamol	500-1000mg co 6 h	doustnie, doodbytniczo
ibuprofen	200-600mg co 8-4 h	doustnie
diklofenak	50-100mg co 12 h	doustnie, doodbytniczo, domięśniowo
naproksen	250-500mg co12 h	doustnie, doodbytniczo
ketoprofen	50-100 mg co 12-8 h	doustnie,doodbytniczo, domięśniowo

Słabe opioidy

Kodeina - klasyczny słaby opioid; działanie przeciwbólowe pojawia się po zmetabolizowaniu kodeiny w wątrobie do morfiny. Kodeina ma swoje odrębne działanie przeciwkaszlowe, należy pamiętać, że wywołuje silne zaparcia. Dawkowanie rozpoczynamy od 20 mg co 4 godziny doustnie, w razie potrzeby zwiększamy dawkę o 30-50% co 24 godziny . Stosowanie dawek większych niż 60 mg co 4 godziny nie powoduje znacznego zmniejszenia bólu, a wywołuje nasilenie objawów ubocznych. W tej sytuacji odstawiamy kodeinę i włączamy silny opioid.

Dihydrokodeina - półsyntetyczny analog kodeiny. W Polsce dostępny jest preparat doustny o zmodyfikowanym uwalnianiu substancji czynnej. Leczenie rozpoczyna się od 60 mg co 12 godzin. Maksymalna dawka to 180 mg co 12 godzin. Jeżeli efekt przeciwbólowy jest niewystarczający, lek odstawia się i włączamy silny opioid.

Tramadol - syntetyczny opioid, który powoduje mniej zaparć niż kodeina, ale może wywołać zespół serotoninergiczny, szczególnie jeżeli będzie stosowany razem z lekami zwiększającymi poziom serotoniny. Nie wolno go stosować razem z inhibitorami MAO. Podawanie rozpoczynamy od 50 mg co 6 godzin doustnie (u osób starszych nawet 25 mg co 6 godzin), w razie potrzeby stopniowo zwiększamy dawkę o 30-50 % co 24 godziny. Maksymalna skuteczna dawka przeciwbólowa przy tolerowanych objawach ubocznych to 100 mg co 4 godziny. Przed włączeniem silnego opioidu tramadol odstawiamy. Tramadol można podawać podskórnie co 4-6 godzin. Przy przechodzeniu z drogi doustnej na podskórną nie zmniejszamy dawek.

Leki ze stopnia II drabiny analgetycznej

słaby opioid	dawkowanie	drogi podania
kodeina	20-60 mg co 4h	doustnie
dihydrokodeina - preparat o zmodyfikowanym uwalnianiu	60-120mg co 12 h	doustnie
tramadol          preparaty o szybkim uwalnianiu          preparaty o przedłużonym uwalnianiu	50-100 mg co 6-4 h 100-300 mg co 12 h (tabl. 100, 150, 200 mg)	doustnie, doodbytniczo, podskórnie, domięśniowo, dożylnie doustnie

Silne opioidy

Morfina - silny agonista receptorów opioidowych, dzięki swojej hydrofilności działający centralnie i obwodowo. Metabolizowana jest w wątrobie, wydalana przez nerki. W niewydolności nerek należy zwiększyć odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami, aby uniknąć kumulowania się morfiny. Podawanie morfiny rozpoczynamy od dawki 5-10 mg co 4 godziny doustnie. W razie braku efektu przeciwbólowego dawki zwiększamy o 30-50% raz na dobę. Przy takim stopniowym zwiększaniu dawki morfiny nie ma dawki maksymalnej, ilość stosowanego leku określona jest przez efekt przeciwbólowy. Należy jednak pamiętać, że jeżeli mimo zwiększania dawki morfiny ból nie zmniejsza się, to konieczna jest weryfikacja rozpoznania przyczyny bólu. Przy przechodzeniu z podawania doustnego na podskórne stosujemy 30-50% dawki doustnej. Po ustaleniu dawki skutecznej możemy włączyć preparaty o przedłużonym uwalnianiu lub zastosować fentanyl wchłaniany przezskórnie. Preparaty szybko uwalniające morfinę ( tabletki, roztwór wodny lub ampułki ) wykorzystywane są do leczenia bólu przebijającego, gdy chory otrzymuje silny opioid w preparacie o przedłużonym lub kontrolowanym uwalnianiu. Morfina jest lekiem na bóle przebijające także wtedy, gdy chory otrzymuje buprenorfinę lub fentanyl przezskórnie.

Przykład recepty na roztwór wodny morfiny zawierający 5mg morfiny w 1 ml :

Morphini hydrochloric
1,0 Aquae dest. ad 200,0
m.f. sol. D.S. 2ml (10 mg) co 4 godziny doustnie

Fentanyl - lipofilny silny agnista receptorów opioidowych, działający głównie centralnie. W ambulatoryjnej opiece dostępny jest w postaci przezskórnej, w plastrach zmienianych co 72 godziny. Włącza się go, gdy nieskuteczne są słabe opioidy, określone jest zapotrzebowanie na silne opioidy ( standard miareczkowania ) i podawanie doustne leków jest niemożliwe lub ograniczone. Fentanyl powoduje mniej zaparć niż morfina, ale z powodu łatwiejszego przenikania przez barierę krew-mózg jest potencjalnie bardziej niebezpieczny u chorych z dusznością i zagrożonych niewydolnością ośrodka oddechowego. Ponieważ w leczeniu ambulatoryjnym nie dysponujemy preparatami fentanylu szybko działającymi, to do leczenia bólu przebijającego używamy morfiny w preparatach o szybkim uwalnianiu. Trzeba pamiętać, że po odklejeniu plastra w skórze i tkance podskórnej pozostaje rezerwuar leku wchłaniający się jeszcze przez nawet 12 godzin.

Buprenorfina - silny częściowy agonista receptora opioidowego μ, antagonistą receptora κ i słabym agonistą receptora δ. Jest opioidem alternatywnym dla małych lub średnich dawek morfiny. W dawkach stosowanych klinicznie nie obserwuje się efektu pułapowego ( maksymalna dobowa dawka przeciwbólowa to 8-10 mg ) ani antagonistycznego w stosunku do działania morfiny. Dawkowanie rozpoczynamy od 0,2 mg co 8 godzin podjęzykowo i w razie potrzeby zwiększamy o 30-50 % co 24 godziny. Warunkiem dobrego wchłaniania leku jest dobre nawilżenie śluzówki jamy ustnej i brak zapalenia czy jej uszkodzenia. Dzięki lipofilności buprenorfiny dostępny jest także preparat przezskórny w postaci plastrów zmienianych co 72 godziny. W odróżnieniu od plastrów z fentanylem, można je przecinać i dzielić dawki na mniejsze.

Metadon - syntetyczny silny opioid o złożonym mechanizmie działania. Jest agonistą receptora μ, prawdopodobnie agonistą receptora δ, inhibitorem receptora NMDA i presynaptycznym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny. Z tego powodu może być opioidem z wyboru w leczeniu bólu neuropatycznego. Ponieważ wydalany jest głównie przez przewód pokarmowy, jest najbezpieczniejszym opioidem w niewydolności nerek. Metadon może być włączany tylko w ośrodkach leczenia bólu pod ścisłym nadzorem specjalisty leczenia bólu lub medycyny paliatywnej, po ustaleniu dawki skutecznej może być stosowany ambulatoryjnie.

Leki III stopia drabiny analgetycznej

silny opioid	dawkowanie	drogi podania
morfina preparaty o szybkim uwalnianiu     preparaty o przedłużonym uwalnianiu	od 5-10 mg co 4 h (roztwór wodny 5mg/1ml, tabl. 10 i 20 mg) (amp. a 10 i 20 mg)   od 10 mg co 12 h ( tabl., kaps. 10,30,60,100,200 mg), od 20 mg co 24 h (kaps. 20,50, 100 mg)	doustnie podskórnie, domięśniowo, dożylnie       doustnie
fentanyl	plastry 25, 50, 75, 100 µg/h zmieniane co 72 h	przezskórnie
buprenorfina tabletki    plastry   ampułki	0,2-1,2 mg co8 h   plastry 35, 52,5, 70ၭ/h zmieniane co 72 h 0,3 mg co 8-6 h	podjęzykowo   przezskórnie   domięśniowo
metadon	od 5 mg co 8-6 h	doustnie

Dawkowanie opioidów - zasady ogólne

Opioidy włączamy, gdy nieskuteczne są leki przeciwbólowe z I stopnia drabiny analgetycznej. Początkowo stosujemy jeden ze słabych opioidów, jeżeli jest on nieskuteczny- odstawiamy go i właczamy silny opioid. Dawki zwiększamy stopniowo według przedstawionych powyżej zasad, aby uzyskać równowagę między efektem analgetycznym a działaniami ubocznymi leku.

Metodę tę nazywamy miareczkowaniem dawki opioidu i używamy do niej preparatów szybko uwalniających substancję czynną. Po uzyskaniu dobrego efektu przeciwbólowego można zastosować równoważną dawkę opioidu w preparacie o powolnym uwalnianiu.

Pamiętaj: miareczkowanie opioidów jest standardem!

Działania uboczne opioidów

Stosowaniu opioidów zawsze towarzyszą objawy uboczne. Najczęstsze z nich to:

• zaparcia

• nudności i wymioty

• senność.

Rzadziej występuje suchość w jamie ustnej, zatrzymanie moczu, zaburzenia poznawcze i zaburzenia koncentracji uwagi, świąd. Zaparcia w czasie stosowania opioidów występują zawsze i spowodowane są zmniejszoną segmentacją jelit, zwiększonym napięciem zwieracza odbytu i zwiększonym wchłanianiem wody z jelit.

• Od momentu włączenia opioidów należy prowadzić kontrolę wypróżnień i stosować profilaktykę zaparć przy pomocy preparatów rozmiękczających stolec i pobudzających perystaltykę jelita grubego- postępowanie to dokładnie omówiono w rozdziale o zaparciach.

• Nudności i wymioty po włączeniu opioidów nie są objawem stałym, a jeżeli już się pojawiły- najczęściej ustępują w ciągu kilku pierwszych dni. Spowodowane są ośrodkowym działaniem opioidów, a z czasem także mogą być efektem opóźnionego opróżniania żołądka. Profilaktycznie stosujemy metoklopramid w dawce 10 mg doustnie co 8 godzin lub ½ godziny przed głównymi posiłkami. Jeżeli nudności utrzymują się nadal leczniczo zwiększamy dawkę metoklopramidu do 60-80 mg na dobę i dołączamy haloperidol 1-2 mg na dobę. Postępowanie to dokładnie omówiono w rozdziale o nudnościach i wymiotach.

• Senność jest objawem ustępującym po kilku dniach od włączenia opioidu. Czasami pozostaje tzw. gotowość do drzemki, gdy chory nie ma zajęcia. Jeżeli jednak senność nie mija lub wręcz narasta, należy zmniejszyć stosowane dawki i wykluczyć inne możliwe przyczyny, np. niewydolność nerek, wątroby, odwodnienie czy interakcje z innymi lekami.

Pamiętaj: objawy uboczne opioidów nie mogą być powodem do rezygnacji z ich stosowania. Jeżeli objawy uboczne po aktualnie stosowanym opioidzie mimo stosowanej profilaktyki są trudne do opanowania, można je zmniejszyć poprzez zamianę na inny opioid lub przez zmianę drogi podania.

Przedawkowanie opioidów

Przy stosowaniu zasady miareczkowania opioidu przedawkowanie zdarza się niezwykle rzadko, ale niepokój powinny budzić:

• zwolnienie oddechów poniżej 10 na minutę

• szpilkowate, słabo reagujące na światło źrenice

• zburzenia świadomości.

Przyczyną może być włączenie zbyt dużej początkowej dawki opioidu, kumulacja leku w niewydolności nerek lub gwałtowne zmniejszenie natężenia bólu po zastosowaniu inwazyjnych metod leczenia (np. po blokadzie) lub włączeniu koanalgetyku w bólu neuropatycznym.

Postępowanie:

• odstawienie kolejnej dawki opioidu,

• zapewnienie nawodnienia i diurezy,

• przy objawach depresji ośrodka oddechowego podanie dożylne antagonisty opioidowego i hospitalizacja.

Zasada podawania analgetyków wg zegarka

W przewlekłym bólu nowotworowym standardem jest podawanie leków nie w razie potrzeby, ale o stałych porach, w odstępach czasu uzależnionych od fermakokinetyki analgetyku. W ten sposób zapobiegamy nawrotowi dolegliwości i niepożądanym zachowaniom cierpiącego chorego.

Systematyczne przyjmowanie analgetyków ułatwiają preparaty o kontrolowanym uwalnianiu, które można stosować raz, dwa razy na dobę lub co 72 godziny (plastry). Jednak zawsze trzeba zabezpieczyć chorego w preparaty szybko działające, by mógł je zastosować w przypadku bólu przebijającego.

Pamiętaj: zabezpieczenie chorego w dawki ratujące w bólu przebijającym jest takim samym standardem, jak zasada podawania analgetyku wg zegarka w przewlekłym bólu nowotworowym. Dawka ratująca opioidu w bólu przebijającym najczęściej stanowi 10-15% dawki dobowej.

Droga doustna

Optymalną drogą przewlekłego podawania analgetyków jest droga doustna. Jest to droga bezpieczna, nie wymaga pomocy personelu medycznego. Jeżeli jednak chory nie może przyjmować leków doustnie, to alternatywną drogą podania leków w opiece paliatywnej jest droga podskórna, a dla niektórych analgetyków także przezskórna.

Wskazania do podawania leków podskórnie:

• nudności i wymioty zaburzenia połykania (np. guz w jamie ustnej, przełyku, zespół opuszkowy )

• zaburzenia świadomości, także u chorego umierającego zaburzenia wchłaniania leków z przewodu pokarmowego chory nie chce przyjmować leków doustnie.

Inne drogi podawania leków to droga doodbytnicza i domięśniowa, ale tylko w krótkotrwałym lub doraźnym leczeniu. Droga dożylna podawania analgetyków opioidowych wymaga specjalistycznego nadzoru i stosowania pomp strzykawkowych i nie jest zalecana w warunkach podstawowej opieki domowej.

Pamiętaj: u chorego umierającego, gdy nie może połykać włączamy leki, w tym także analgetyki, podskórnie. Nie jest to czas na włączanie leków przezskórnie!

Koanalgetyki

Są to leki nie będące analgetykami, ale w pewnych rodzajach bólu wykazujące własną aktywność przeciwbólową lub wspomagające działanie analgetyków.

• Leki przeciwdrgawkowe: koanalgetyki w leczeniu bólu neuropatycznego. Działają poprzez zmniejszanie pobudliwości neuronalnej. Najczęściej stosowane:

• karbamazepina

• kwas walproinowy

• gabapentyna.

• Karbamazepinę stosuje się w leczeniu bólu neuropatycznego od dawek małych, nawet 200 mg na dobę, stopniowo zwiększając dawki w ciągu minimum 10-14 dni do 1200-1600 mg na dobę. Efekt przeciwbólowy pojawia się też po tym okresie. Wadą karbamazepiny są liczne objawy uboczne (np. zawroty, oczopląs, nadmierna senność, wysypka), które często uniemożliwiają kontynuację leczenia mimo dobrego efektu przeciwbólowego. Inną istotną wadą są interakcje z lekami metabolizowanymi przez wątrobę. Ma to znaczenie u chorych w opiece paliatywnej, którzy często przyjmują wiele różnych leków.

• Kwas walproinowy jest lekiem o mniejszym efekcie terapeutycznym, ale lepiej tolerowanym i z mniejszymi interakcjami lekowymi. Początkowo stosuje się 300-500 mg kwasu walproinowego na dobę, w razie potrzeby dawkę tę stopniowo zwiększa się do 1500-2000 mg na dobę. Efekt przeciwbólowy można oceniać po około 2 tygodniach.

• Gabapentyna w ostatnich latach wypiera inne leki przeciwdrgawkowe w leczeniu bólu neuropatycznego. Ma mniej objawów ubocznych i nie wchodzi w interakcje z innymi lekami. Nie jest praktycznie metabolizowana przez wątrobę. Efekt przeciwbólowy można też ocenić szybciej, bo już po około tygodniu. Leczenie rozpoczynamy od dawki 300 mg, zwiększając ją codziennie o kolejne 300 mg. Maksymalna dawka stosowana w leczeniu bólu neuropatycznego to 3600 mg na dobę.

Leki przeciwdepresyjne

Leki przeciwdepresyjne to kolejna grupa leków, która znalazła zastosowanie w leczeniu bólu neuropatycznego.

Najczęściej korzysta się z:

• trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (TCA)

• inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.

Z grupy TCA w Polsce najczęściej stosowane są amitryptylina i imipramina. Leczenie rozpoczynamy od dawki 25 mg w pojedynczej dawce na noc i w razie braku efektu zwiększamy ją co 5-7 dni o kolejne 25 mg. Maksymalne zalecane dawki w leczeniu bólu neuropatycznego to 75 mg na noc. U osób starszych czy wyniszczonych dawkowanie można rozpocząć od 10 mg na noc. Objawy uboczne to najczęściej suchość w jamie ustnej, zatrzymanie moczu, zaparcia, niekiedy splątanie, niepokój. Nie można TCA stosować u chorych z jaskrą, bardzo ostrożnie natomiast u chorych z zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością krążenia, przerostem gruczołu krokowego, czy stosujących tramadol.

Z inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny zastosowanie znalazła paroksetyna w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z uszkodzeniem rdzenia kręgowego oraz sertalina i paroksetyna w neuropatii cukrzycowej. W ostatnich latach pojawiają się również doniesienia o skuteczności wenlafaksyny.

Miorelaksanty

Miorelaksanty - z tej grupy leków efekt przeciwbólowy w bólu neuropatycznym zaobserwowano przy stosowaniu: baklofenu. Oprócz działania zmniejszającego napięcie mięśni baklofen ma też swoje odrębne działanie przeciwbólowe. Dawkowanie rozpoczynamy od dawek małych: 5 mg co 8 godzin, w razie potrzeby możemy je zwiększyć do 25 mg co 8 godzin. Baklofen należy stosować bardzo ostrożnie u chorych z dusznością (niebezpieczeństwo osłabienia mięśni oddechowych) i wyniszczonych - może spowodować zaburzenia poruszania się. Oprócz tego może powodować senność lub zburzenia świadomości, szczególnie u osób starszych

Antagoniści receptora NMDA, którzy znaleźli zastosowanie w leczeniu bólu neuropatycznego: ketamina - w małych dawkach ujawnia swoje działanie przeciwbólowe. Włączana i stosowana jest w warunkach szpitalnych, niekiedy kontynuuje się jej podawania ambulatoryjnie doustnie, ale zawsze pod nadzorem specjalisty. metadon - silny opioid, który także blokuje działanie receptora NMDA. Tak samo jak ketamina włączany jest w warunkach szpitalnych, potem kontynuuję się leczenie ambulatoryjnie.

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy w bólu neuropatycznym stosujemy tylko wtedy, gdy chcemy zmniejszyć obrzęk wokół guza uciskającego struktury nerwowe lub obrzęk samego układu nerwowego. Możemy zastosować je miejscowo ( w postaci blokady ) lub systemowo, podając na wstępie np. ok. 16-24 mg deksametazonu raz na dobę przez kilka dni i obserwując skuteczność przeciwbólową zmniejszać dawkę do podtrzymującej. Jeżeli zastosowanie steroidu nie zmniejszyło bólu, to lek odstawiamy. Przewlekłe podawanie steroidów wiąże się z licznymi objawami ubocznymi.

Bifosfoniany

Bifosfoniany stosuje się w leczeniu objawowym przerzutów do kości. Wykazano, że pamidronian disodowy zmniejsza ból w przerzutach osteolitycznych raka piersi i szpiczaka mnogiego. Stosuje się go we wlewach dożylnych w dawce 60-90 mg jednorazowo, raz na około 4 tygodnie.

Inny bifosfonian - klodronian disodowy podaje się we wlewach dożylnych także raz na 4 tygodnie w dawce 1500 mg podzielonej na kilka dni.

Leczenie niefarmakologiczne bólu nowotworowego

Chory z przewlekłym bólem nowotworowym może tez korzystać z niefarmakologicznych metod leczenia bólu.

Inwazyjne metody anestezjologiczne i neurochirurgiczne (blokady, neurolizy, zewnątrzoponowe podawanie analgetyków) oraz metody wspomagające (TENS, akupunktura, fizykoterapia, psychoterapia) - powinny być stosowane u chorych, u których inne metody nie dają zadowalającego efektu. Wykonują je specjaliści anestezjologii lub neurochirurgii w warunkach poradni walki z bólem lub w oddziale szpitalnym oraz fizjoterapeuci i psychologowie przeszkoleni w leczeniu chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową.

Metody onkologiczne stosowane do leczenia bólu związanego z chorobą nowotworową, to najczęściej:

radioterapia - leczenie z wyboru bólu związanego z przerzutami do kości. dożylne podanie izotopu promieniotwórczego (np. strontu )

w licznych przerzutach do kości dających pozytywny scyntygram. hormonoterapia w nowotworach hormonozależnych, np. rak gruczołu krokowego, czy piersi O zastosowaniu tych metod decyduje lekarz onkolog.

Wybrane zespoły bólowe

Ból kostny w opiece paliatywnej występuje przede wszystkim w przebiegu przerzutów nowotworowych do kości.

Najczęściej przerzuty do kości występują w raku:

• piersi

• prostaty

• tarczycy

• płuca jelita grubego.

Charakterystyka bólu kostnego:

• stały nasila się przy ruchu i przenoszeniu ciężaru ciała występuje miejscowa bolesność kości ( podczas ucisku i opukiwania)

• Diagnostyka : rtg scyntygrafia kości w niektórych sytuacjach TK, NMR.

Leczenie bólu kostnego: farmakologiczne operacyjne radioterapia

Leczenie bólu kostnego

Leczenie farmakologiczne bólu kostnego:

NLPZ - leki z wyboru; jeżeli z powodu nasilenia bólu trzeba włączyć opioidy, to wskazane jest pozostawienie NLPZ steroidy bisfosfoniany - podawane dożylnie co ok. 4 tygodnie ( szpiczak mnogi, osteolityczne przerzuty raka piersi)

hormonoterapia - w rakach hormonozależnych (piersi, gruczołu krokowego)

chemioterapia - szpiczak mnogi, drobnokomórkowy rak płuca, rak piersi Postępowanie w miejscowym bólu kostnym:

leczenie farmakologiczne

prewencyjna stabilizacja kości przenoszących ciężar ciała (chirurgiczna, kołnierze, gorsety) radioterapia miejscowa.

Postępowanie w uogólnionym bólu kostnym: leczenie farmakologiczne radioterapia połowy ciała radioizotopy podawane dożylnie w pozytywnym scyntygramie kości Leczenie operacyjne prewencyjna stabilizacja kości przenoszących ciężar ciała (pojedynczy przerzut, co najmniej kilkutygodniowe rokowanie przeżycia chorego złamanie patologiczne kości długich, kręgów kręgosłupa

Pamiętaj, że radioterapia jest postępowaniem przeciwbólowym z wyboru w leczeniu bólu kostnego.

Ból neuropatyczny

Ból neuropatyczny - ból niereceptorowy, związany z uszkodzeniem lub podrażnieniem układu nerwowego. W chorobie nowotworowej dochodzi do uszkodzenia układu nerwowego poprzez: ucisk, naciekanie guza w przebiegu tzw. zespołów paranowotworowych uszkadzających układ nerwowy po leczeniu onkologicznym (np. zespół po torakotomii czy mastektomii, polineuropatia po chemioterapii, pleksopatia po radioterapii) w przebiegu chorób towarzyszących (np. cukrzycy, mocznicy, po udarze mózgu)

Cechy charakterystyczne bólu neuropatycznego:

jakość(charakter) bólu - opisywany jest jako palący, piekący, strzelający, rwący itp. ma charakter stały, nie nasila się pod wpływem ruchu, występują napadowe, nie prowokowane nasilenia bólu w spoczynku rozpoczyna się po tygodniach lub miesiącach od wystąpienia czynnika uszkadzającego układ nerwowy ( tzw. odroczenie odpowiedzi bólowej) ma tendencje do zaburzania snu, często nasila się w nocy w badaniu przedmiotowym stwierdza się allodynię - czyli odczuwanie bólu pod wpływem bodźców normalnie niebolesnych (np. dotyk) oraz hiperalgezję (przeczulicę) - czyli nadmierną reakcję na bodźce bólowe przy obniżonym progu bólowym w badaniu neurologicznym stwierdza się cechy uszkodzenia układu nerwowego w obszarze objętym bólem neuropatycznym

Jeżeli oprócz uszkodzenia somatycznych włókien czuciowych dochodzi do uszkodzenia włókien współczulnych, mówimy o bólu neuropatycznym podtrzymywanym współczulnie. Może tak się na przykład zdarzyć w uszkodzeniu splotu barkowego. W zaawansowanym okresie uszkodzenia oprócz bólu występują zaburzenia troficzne w obrębie skóry, tkanki podskórnej, mięśni i kości. Leczenie bólu neuropatycznego w chorobie nowotworowej: lekami pierwszego rzutu są koanalgetyki w bólu związanym z uciskiem lub obrzękiem układu nerwowego dodatkowo stosuje się steroidy ( systemowo lub miejscowo) jeżeli koanalgetyki nie zapewniają dostatecznej kontroli bólu, dołączamy analgetyki wg drabiny analgetycznej w bólu podtrzymywanym współczulnie oprócz farmakoterapii stosuje się blokady terapeutyczne układu współczulnego jeżeli farmakoterapia w bólu neuropatycznym nie jest w pełni skuteczna, należy zastosować metody inwazyjne leczenia bólu Pamiętaj, że ból neuropatyczny jest jednym z najtrudniejszych zespołów bólowych do leczenia. Od momentu podejrzenia powinien być konsultowany ze specjalistą leczenia bólu lub specjalistą medycyny paliatywnej.

---