PATOLOGIA SUTKA - 2006
1. Omów wady rozwojowe sutka
Niedorozwój (hypoplasia) lub brak jednej lub dwóch piersi (amastia)
Nadmierny rozrost sutków (macromastia) młodzieńczy lub ciążowy
Ektopia (odszczepienie) tkanki sutka) ectopia mammae, dwie postacie:
Nadliczbowe sutki i/lub brodawki
Mamma aberrans - tkanka sutka umiejscowiona w pobliżu, ale poza zasięgiem anatomicznym sutka, np. w jamie pachowej.
2. Podaj histoklinikę zapaleń sutka
1.Ostre zapalenie sutka (ropne).
Występuje we wczesnym okresie laktacji
Wywołane przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus, przenoszone przez noworodka z jego zakażonej po urodzeniu jamy nosowo-gardłowej przez szczelinowate pęknięcia brodawki.
Rozwojowi zapalenia sprzyja zaleganie wydzieliny w sutku.
Może wytworzyć się ropień lub ropowica
OBJAWY: bolesne obrzmienie piersi
Przewlekłe zapalenie z ogniskowym włóknieniem jako zejście zapalenia ostrego.
Okołoprzewodowe zapalenie sutka
Nie ma zwiazku z laktacją
Znany jako nawracający ropień okołobrodawkowy lub metaplazja płaskonabłonkowa przewodów mlecznych
Występuje u kobiet palących
Klinicznie:
W badaniu palpacyjnym bolesne zgrubienie pod otoczką brodawki z widocznym rumieniem
Daje nawroty później przetoki wciągniecie brodawki PODEJRZENIE RAKA
Histologicznie:
Nabłonek wielowarstwowy płaski, rogowaciejący, zbyt głęboko tapetuje zatoki, do których uchodzą przewody wyprowadzające brodawki
Gromadzenie się złuszczonych, zrogowaciałych komórek nabłonkowych
Rozszerzenie i pęknięcie przewodów z następowym przewlekłym i ziarniniakowym zapaleniem w tkankach otaczających przewody
Plazmocytowe zapalenie sutka
W różnym okresie po laktacji
Klinicznie:
Ból, zaczerwienienie, obrzęk oraz wyciek z brodawki - wczesna faza - różnicowanie z rakiem zapalnym
Później - guzowate zgrubienie, wyciek z brodawki z wciągnięciem brodawki
Powiększenie węzłów chłonnych pachowych
Histologicznie:
Przewody z gęstą wydzieliną i z piankowatymi makrofagami ulegają poszerzeniu
Hiperplazja nabłonka przewodów oraz obfity naciek, początkowo z granulocytów, a następnie z komórek plazmatycznych dookoła przewodów i zrazików
Włóknienie z zaciągnięciem brodawki PODEJRZENIE RAKA
Ziarnianiakowe zapalenie zrazików sutka
U kobiet które rodziły, śr. wieku ok. 33 lat
Etiologia nieznana
Częściej u kobiet stosujących środki antykoncepcyjne
Klinika / makroskopowo:
Twarde guzkowate zgrubienie tkanki sutka
Nieostro odgraniczone od miąższu
Średnica kilku cm
Bez wycieku z brodawek
Mikroskopowo:
Ziarniniakowe zapalenie zrazików i okolicy okołozrazikowej
Ziarniniaki są zbudowane z komórek nabłonkowatych, komórek olbrzymich wielojądrowych, limfocytów i komórek plazmatycznych
Rzadko mikroropnie i ogniska martwicy tłuszczowej
Gruźlica sutka - odosobniony guz o nieregularnym obrysie z obecnością martwicy serowatej, jamistym rozpadem, obecnością przetok i włóknieniem, rzadko gruzełki, rozsiew krwiopochodny
Sarkoidoza sutka - w przebiegu uogólnionej sarkoidozy, zwykle 2-3 dekada życia, guz o nieregularnym obrysie, mogą być powiększone węzły chłonne pachowe PODEJRZENIE RAKA
Zapalenie silikonowe sutka - typu ciała obcego
Makroskopowo:
Twardy guz o nieregularnych obrysach
Ogniskowe zwapnienia, czasem torbiele na przekroju, włóknienie
Mikroskopowo:
Torebka zbudowana z tkanki łącznej włóknistej zawierającej grube pasma kolagenu, fibroblasty i włókna elastyczne
Nacieki z limfocytów (T), plazmocytów, histiocytów i komórek olbrzymich typu ciał obcych na torebce
Klinika:
Guz, zaciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki, powiększenie węzłów chłonnych PODEJRZENIE RAKA
Martwica tkanki tłuszczowej
Przyczyny: radioterapia, zabiegi chirurgiczne, pourazowe u otyłych kobiet i z obwisłymi piersiami
Klinika:
Mały, bezbolesny, twardy, dobrze odgraniczony guz (ok. 2 cm), skóra nad guzem może być zaciągnięta i pogrubiała PODEJRZENIE RAKA
Mikroskopowo:
Masy martwicze i odczyn zapalne
Makrofagi obładowane lipidami
Histiocyty, limfocyty, plazmocyty, sole wapnia itp.
3. Nienowotworowe zmiany rozrostowe sutka - wymień i podaj krótką charakterystykę.
1. Zmiany włóknisto- torbielowate sutka.
2. Zmiany proliferacyjne:
a) gruczolistość włókniejąca (Adenosis sclerosans) - nieotorebkowane (!) - proliferacja gruczołów
b) gwiaździsta blizna
c) rozrosty nabłonka przewodów i zrazików
ADENOMA (gruczolak) - Neo łagodny - posiada torebkę (!)
Ad 1. ZMIANY WŁÓKNISTO - TORBIELOWATE SUTKA (dawniej - dysplazja łagodna sutka)
U kobiet od 20 rż. do okresu menopauzy
Przyczyna - nadmiar estrogenów w stosunku do progesteronu lub zmiany metabolizmu hormonów w tkance sutka
Klinicznie - występują nieregularne stwardnienia, czasem bolesne, często obustronnie i wieloogniskowo, wyciek z brodawki
Makroskopowo: różnej wielkości torbiele, wśród białawo - szarawej tkanki włóknistej
Mikroskopowo:
torbiele
metaplazja apokrynowa
włóknienie
gruczolistość prosta
zwapnienia
Ad 2.
a) GRUCZOLISTOŚĆ WŁÓKNIEJĄCA (Adenosis sclerosans)
stwardnienie lub pojedynczy guzek o φ 2 cm
obecność mikrozwapnień PODEJRZENIE RAKA
obserwuje się rozrost wyspecjalizowanej, hormonozależnej tkanki zrębu i komórek mioepitelialnych, proliferacja przewodzików i gruczołów
wiek ok. 30 lat
Mikroskopowo:
zachowana budowa zrazikowa, ale zraziki znacznie powiększone i zniekształcone
nadmierna proliferacja przewodzików i pęcherzyków, które w części środkowej są uciśnięte, a nieco rozszerzone na obwodzie
hiperplazja komórek mioepitelialnych na obwodzie
różnicowanie z rakiem
- cytokeratyna ujemna,
- w cytoplazmie kom. mioepitelialnych obecne markery różnicowania mięśniowego
b) GWIAŹDZISTA BLIZNA
zmiany proliferacyjne o gwiaździstym kształcie
utworzone przez tkankę łączną bogatą we włókna kolagenowe i sprężyste
między 40 a 60 rż.
w jej obrębie zdeformowane przewodziki
mikroskopowo - rozrosty nabłonka, gruczolistość, włóknienie i torbiele oraz szkliwienie i elastoza
PODEJRZENIE RAKA
c) ROZROSTY NABŁONKA PRZEWODÓW I ZRAZIKÓW (Epithelioplasia)
O rozroście mówimy, gdy liczba warstw nabłonka jest zwiększona w wyniku nadmiernej proliferacji lub doszło do zahamowania apoptozy komórek wyściełających przewody lub zraziki
# może dotyczyć:
przewodów - hyperplasia ductalis
zrazików - hyperplasia lobularis
# może być:
zwykły - h. typica ductalis vel lobularis
atypowy - h. atypica ductalis vel lobularis
< rozrost zwykły przewodowy:
fizjologiczna hiperplazja w ciąży (zwiększona liczba pęcherzyków gruczołowych i warstw komórek je wyścielających)
może występować wspólnie z innymi zmianami np. zmianami włóknisto - torbielowatymi
hiperplastyczny nabłonek może wpuklać się do światła przewodów pod postacią drobnych brodawek posiadających rdzeń, zbudowany z tkanki łącznej z naczyniami (papillomatosis)
może zamykać światło przewodów (hiperplasia florida)
cechy histologiczne i architektoniczne rozrastającego się nabłonka nie budzą niepokoju
< rozrost przewodowy atypowy
cechy cytologiczne i architektoniczne mają niektóre cechy raka in situ
< rozrost zrazikowy atypowy:
posiada cechy wewnątrzzrazikowego rozrostu nabłonkowego, które wykazują niektóre cechy raka zrazikowego in situ, ale nie są wystarczające do jego rozpoznania
zmiany powinny zajmować mniej niż 50 % struktur gruczołowych zrazika
ryzyko raka sutka wzrasta, gdy liczba warstw wyścielających przewody jest > 4
4. Omów rozrosty nabłonka sutka - Hyperplasia epithelialis (Epithelioplasia)
Patrz punkt 3 w pytaniu 3
5. Wymień zmiany guzowate łagodne w sutku i omów zmiany zapalne lub nowotwory łagodne
mamma abberans
zapalenie sutka
neo łagodne sutka (brodawczaki, gruczolaki, gruczolako-włókniaki, tłuszczaki, mięśniaki)
hamartoma - nieprawidłowe zestawienie tkanek pod postacią guza
Włókniako-gruczolak (Fibroadenoma) - najczęstszy nowotwór łagodny sutka
U kobiet 20 - 40 r.ż., rzadziej po menopauzie
łagodny,
4% stanowią fibroadenoma juvenile,(70 % spośród juvenile poniżej 20 r.ż)
w niektórych składnik podścieliskowy wykazuje cechy klonalności=nowotwór,
natomiast składnik nabłonkowy cechy poliklonalności ( hiperplazja)
Makroskopowo
guz pojedynczy, czasem mnogi, przesuwalny względem podłoża i skóry
okrągły, dobrze odgraniczony
sprężysty
Śr. 1-3 cm.
Olbrzymie guzy u nastolatków >10 cm. [nieusunięte prowadzą do guza liściastego - miejscowo złośliwy (elementów podścieliskowych)]
powierzchnia przekroju ma kolor białawo-szarawy i uwypukla się ponad powierzchnię otaczających tkanek
budowa guza zrazowata
Mikroskopowo
Rozrost luźnej tkanki podścieliskowej i elementów nabłonkowych (jedna warstwa komórek nabłonkowych otoczona od zewnątrz przez komórki mioepitelialne)
Stwierdza się obecność ER w komórkach nabłonka, a PR również w komórkach podścieliskowych
Jeżeli gruczoły zachowują kształt - włokniakogruczolak okołokanalikowy (f. pericanaliculara)
f. intracanaliculare - gdy rozrost tk. łącznej prowadzi do uciśnięcia gruczołów i wygięcia ich
w przeciętnym fibroadenoma proporcja składowej podścieliskowej i nabłonkowej jest zazwyczaj taka sama w różnych częściach guza,
mogą ulegać martwicy
makro- i mikrozwapnienia,(podejrzenie raka)
w włókniako - gruczolaku złożonym występuje metaplazją płaskonabłonkowa, torbiele, gruczolistość włókniejąca, zwapnienia,itd.
Klinika:
najczęściej w górnym , zewnętrznym kwadrancie sutka,
w lewej piersi częściej,
niebolesne, wyczuwalne palpacyjnie,
dobrze odgraniczone,
przesuwalne względem podłożą,
fibroadenoma jest hormonowrażliwy - może ulegać niewielkiemu powiększeniu pod koniec cyklu miesiączkowego i w ciąży,
obecność ER w kom. Nabłonka i PR w podścielisku.
15% przyp.guzki mnogie , w jednym lub obu sutkach wyst. synchronicznie,( w tym samym czasie)
bac(biopsja aspiracyjna cienkoigłowa) rozstrzyga rozpoznanie,
kobiety , u których rozpoznano fibroadenoma są narażone na zwiększone ryzyko wyst. raka sutka!!!
6. Wymień i omów zmiany stanowiące zagrożenie bądź sugerujące klinicznie raka sutka i omów 2-3 z wymienionych zmian.
okołoprzewodowe zapalenie sutka
blizna gwiaździsta
plazmocytowe zapalenie sutka
gruczolistość
rozrost nabłonka przewodów lub zrazików
martwica tkanki tłuszczowej
<omówione powyżej>
7. Podaj histoklinikę raków nieinwazyjnych sutka (+ omówić DIN /?/)
Zacząć od podziału DIN.
Raki śródprzewodowe DCIS (wymienić typy)
Raki zrazikowe LCIS
Wewnątrzprzewodowy rak brodawkowy
Wewnątrztorbielowy rak brodawkowy
Przewodowy nowotwór wewnątrznabłonkowy (DIN 1-3)
DIN I - 1/3 dolna - komórki atypowe
DIN II - 2/3 dolne
DIN III - dysplazja dużego stopnia, komórki atypowe wypełniają nabłonek na całej grubości, określa również raka przedinwazyjnego
Rak śródprzewodowy (ca intraductale) - DCIS (DIN 1 i 3)
- nie nacieka błony podstawnej i nie daje przerzutów
- rozwija się w nabłonku powierzchniowym przewodów sutka, mogą tapetować również pęcherzyki zrazików (tzw. kanceryzacja zrazików)
- jego komórki mnożąc się wypełniają światło
- klinicznie:
* zmiana wieloogniskowa (10-20% obustronna), zwykle dotyczy jednego sutka
* objawy guza lub wycieku z brodawki
- typy histologiczne:
* lity Solidum (światło przewodów wypełnione przez kom. rakowe)
* sitowaty Cribriforme (między komórkami wypełniającymi przewody znajdują się szczeliny ze szklistą masą)
* czopiasty Comedocarcinoma (w środku mas neo są masy martwicze - włóknienie, objawy przewlekłego zapalenia okołoprzewodowego, mikrozwapnienia)
* brodawkowaty Papillare (brodawkowate twory zbudowane z rdzenia i tkanki łącznej z naczyniami; brak komórek mioepitelialnych) - wciąga podścielisko, krwisty wyciek
* drobnobrodawkowaty Micropapillare (brodawkowate wyrośla bez tkanki łącznej z naczyniami nawarstwianie kom)
/+ wewnątrzprzewodowy rak brodawkowaty, wewnątrztorbielowaty rak brodawkowaty/- grupa zmian rozrostowych, posiadają włóknisto naczyniowy zrąb podtrzymujący kom. nabłonkowe, podścielisko złożone z naczyń
Rak zrazikowy (ca lobulare) - LCIS
jest zmianą mikroskopową
niewyczuwalny palpacyjnie, dlatego wykrywamy jest na ogół przypadkowo w biopsji z innego powodu
komórki neo wypełniają poszerzone pęcherzyki gruczołowe (lite, bez śladu światła) i przewodziki końcowe wewnątrz i zewnątrzzrazikowe, co prowadzi często do zwiększenia rozmiarów całego zrazika.
70% przyp. LCIS może również rozrastać się w większych przewodzikach i przewodach.
TYPOWA POSTAĆ:
postać monomorficzna , (kom. morfologicznie b. do siebie podobne),
niezbyt obfita cytoplazma, małe jąderko,
komórki rakowe nie przylegają ściśle do siebie (mała kohezja)
część kom. może posiadać w cytoplazmie wodniczki zawierające śluz.(komórki takie w środku dużej wodniczki zawierają czasem „ziarenko” wydzieliny przypominające „tarczę strzelniczą”.
inne kom. neo mają wygląd komórek sygnetowatych- z jedną dużą wakuolą i jądrem zepchniętym na obwód komórki.
Obecność tych charakterystycznych zmian jest ważnym kryterium diagnostycznym LCIS!
Klinika:
- zmiana wieloogniskowa w 80% przypadków
- u 20% pacjentek w ciągu 20 lat rozwinie się rak inwazyjny zrazikowy lub przewodowy
- zagrożenie dotyczy obu piersi
- zmiany określane dotychczas jako atypowa hiperplazja zrazikowa (ALH) oraz raka zrazikowego in situ
- złośliwienie zaczyna się od obwodu zrazika
8. Wymień typy i podaj histoklinikę inwazyjnych raków sutka o dużej inwazyjności
(omówić grading, staging i istotne czynniki rokownicze)
Rak przewodowy naciekający (bez szczególnych cech mikroskopowych NOS)
Makro: postać twardego, chrząstkowatego guza o widocznych na przekroju nieregularnych obrysach, na przekroju widoczne białawe ogniska - wyraz martwicy, elastozy, czasem zwapnienia
Mikro: widoczne gniazda, sznury, grupy komórek rakowych a także pojedyncze komórki rakowe naciekające podścielisko, mogą tworzyć lite pola lub cewki gruczołowe
Klinika: obustronny, na przekroju zapadnięty w stosunku do tkanek otaczających
- wciąga brodawkę lub powierzchnię skóry (obraz skórki pomarańczy)
- w stadiach późniejszych zrasta się ze ścianą klatki piersiowej
- w postaci czopiastej (z martwicą środkowych części ognisk raka) przerzuty powstają
później, rozrost nowotworu jest wolniejszy niż w postaci pospolitej
Czynniki rokownicze - obecność ER i PR
Klasyfikacja wg Blooma (dotyczy raków przewodowych) jest to ocena histologicznego stopnia złośliwości. Pod uwagę bierze się 3 czynniki:
obecność cewek gruczołowych
stopień polimorfizmu komórek
liczba mitoz
Każdą cechę ocenia się w skali od 1 do 3.
3 stopnie złośliwości:
Io mały - 3-5 pkt.
IIo średni - 6-7 pkt.
IIIo duży - 8-9 pkt.
Rak zrazikowy naciekający
Makroskopowo:
bardziej miękki i o bardziej wyraźnych granicach niż rak przewodowy
obustronny, wieloogniskowy
początkowo nasuwa podejrzenie zmiany zapalnej
Mikroskopowo:
zbudowany z małych komórek o niewielkim polimorfizmie,
brak kohezji (brak cząstki adhezyjnej E-kadheryny),
często w obrazie histologicznym: komórki sygnetowate,
komórki rakowe układają się w długie szeregi okreslane jako „indiańskie ścieżki”
często kom. rakowe tworzą koncentryczne sznury dookoła prawidłowych przewodów , co sprawia wrażenie tarczy strzelniczej.
pola tkanki sutka nacieczone przez raka mogą być podzielone niezmieniona tkanką sutka.(skip areas). .
podobnie jak w raku zrazikowym nieinwazyjnym również w kom. Raka zrazikowego inwazyjnego obecne są „krople” wydzieliny śluzowej.
w ok. 90 % naciekającemu rakowi zrazikowemu towarzyszy rak z zrazikowy nieinwazyjny
Czynniki rokownicze:
- większość z nich zawiera receptory dla estrogenów (ER) i progesteronu (PR)
- diploidalny - co sprawia, że rokuje lepiej
Klinika raków inwazyjnych:
zwykle twardy, bezbolesny guz o nieregularnych obrysach, zrośnięty z tkankami otaczającymi
guz jest nieprzesuwalny wobec podłoża lub skóry
umiejscowiony bardziej powierzchownie, skóra nad guzem jest zaciągnięta tworząc dołek
skórka pomarańczowa
wciągnięcie brodawki, jeśli guz w części środkowej sutka i w guzie dużo tk. Włóknistej
Grading - ocena histologicznego stopnia złośliwości G1 - G4
Staging - ocena kliniczna, klasyfikacja TNM
Klasyfikacja TNM raka sutka - staging
T0 - guz niewyczuwalny jako osobna zmiana, znaleziony np. w ognisku dysplazji;
Tis - rak przedinwazyjny
T1 - guz o średnicy 2 cm, nie zrośnięty ze skórą
T2 - guz o średnicy 2-5 cm, zrośnięty ze skórą
T3 - guz średnicy 5 cm, zrośnięty z klatką piersiową
T4 - guz szerzące się bezpośrednio na skórę lub ścianę klatki piersiowej
N0 - węzły niewyczuwalne
N1 - węzły pachowe powiększone, pojedyncze, ruchome, po tej samej stronie
N2 - węzły pachowe zrośnięte ze sobą lub podłożem
N3 - węzly pod- i nadobojczykowe powiększone
M0 - nie ma odległych przerzutów
M1 - są przerzuty odległe
Stopnie klinicznego zawansowania - staging
Stopień I - T1 lub T2, N0, M0
Stopień II - T1 lub T2, N1, M0
Stopień III - T1, T2, N1, M0
Stopień IV - T3, T4, N2, lub N3, M1
Przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego jest rak stopnia IV
9. Wymień typy i podaj histoklinikę raków inwazyjnych sutka o mniejszej inwazyjności
Uzasadnić dla wszystkich typów dlaczego rokują lepiej oraz podać cechy morfologiczne.
Rak śluzotwórczy (ca mucinosum)
Śluz ogranicza dostępność do naczyń komórkom neo w nim zatopionym, większość zawira ER i jest diploidalna.
Makroskopowo:
- miękki, dobrze odgraniczony
- powierzchnia przekroju śliska, połyskująca, śluzowata
Mikroskopowo:
- rozległe jeziorka śluzu, w których pływają komórki rakowe
- pozakomórkowy śluz wnika w podścielisko sutka
- zawiera ER i jest diploidalny - stąd niższa inwazyjność
Klinika:
- rozwija się powoli, przerzuty daje po kilku lub kilkunastu latach
- tworzą się w im torbiele rzekome, dochodzi do wylewów
* raki śluzotwórcze w przewodzie pokarmowym są bardzo złośliwe - sutek jest wyjątkiem
Rak rdzeniasty (medullare)
Duży naciek kom. jednojądrzastych świadczy o odpowiedzi komórkowej organizmu, co dobrze rokuje
Makroskopowo:
- dobrze odgraniczony od otoczenia, wzrost rozpychający, miękka konsystencja
Mikroskopowo:
- bogatokomórkowy
- nacieki z komórek jednojądrzastych na obwodzie guza i w tkance neo
- syncytialny typ wzrostu
- liczne mitozy i duży stopień atypii jąder (jądra duże, różnej wielkości i kształtu)
- ulega martwicy, ale nie wapnieje
Klinika:
- rozwija się powoli, późno daje przerzuty
Rak cewkowy (ca tubulare)
Tworzenie struktur cewkowych utrudnia naciekanie, ER, diploidalność.
Makroskopowo:
- na przekroju wyraźny, nieregularny, gwiaździsty obrys
- wymaga różnicowania z blizną gwiaździstą
Mikroskopowo:
- zbudowany z małych cewek gruczołowych utworzonych przez jedną warstwę komórek rakowych, cewki te nie są otoczone komórkami mioepitelialnymi
- odczyn desmoplastyczny z promienistym układem włóknistego, obfitego zrębu
Klinika:
- rzadki, rozwija się powoli
- dość późno daje przerzuty
- towarzyszy mu ponad 50% DCIS, rzadziej LCIS.
Rak brodawkowy (ca papillare invasium) - badanie szypuły by ocenić naciekanie podścieliska
- rzadki, zdarza się po menopauzie
- nieduży, dobrze odgraniczony
- utkanie o charakterze brodawkowym, wylewy krwotoczne
- komórki nabłonkowe z atypią
- przerzuty daje rzadko i późno
Rak gruczołowo-torbielowy (tzw. oblak, ca adenoides cysticum)
- b. rzadki w sutku (częstszy w śliniankach)
- złośliwość powolna i późna, b. rzadko daje przerzuty do węzłów, czasem do płuc
- charakterystyczna zdolność do naciekania wzdłuż nerwów
- zwykle niewielki, dość spoisty
Rak młodzieńczy = wydzielający (ca iuvenile, secretans)
- dobrze rokuje - rzadko i późno daje wznowy i przerzuty, w środku szkliwienie
- komórki neo wykazują wakuolizację
- diagnostyka: białko S-100, α-laktoalbumina, CEA
- niewielki, przypomina makroskopowo włókniakogruczolaka
Rak apokrynowy
Rak z metaplazją typu płaskonabłonkowego lub wrzecionowatokom. lub typu chrzęstnego i kostnego
rzadko spotykany rak (mniej niż 5%), w którym nabłonek rakowy ulega metaplazji.
Metaplazja heterologiczna ma gorsze rokowanie.
10. Wymień czynniki ryzyka raka sutka i podaj objawy kliniczne
rak hormonozależny
CZYNNIKI RYZYKA RAKA SUTKA
1. Płeć 99% to kobiety
2. Wiek - rzadko przed 25 r.ż. - rośnie szybko w wieku rozrodczym
3. Czynniki genetyczne
obciążony wywiad rodzinny rakiem sutka - [babka/matka/siostra/ ciotka - przy 1 osobie ryzyko 3x; 2 osoby 9x]
obciążony wywiad rodzinny rakiem jajnika i macicy
obciążony wywiad rodzinny innymi nowotworami;
Uwarunkowanie genetyczne raka sutka stanowi do 10%
Może występować z innymi nowotworami poza rakiem sutka jak:
jajnika, trzonu macicy , jelita grubego
Odpowiedzialnością obarcza się mutacje genów:
BRCA-1, BRCA-2, p53, ATM
Rak sutka może występować również w różnych zespołach uwarunkowanych genetycznie;
dziedziczny rak piersi /site specific/,
zespół rak piersi-rak jajnika,
zespół Lynch II,
zespół Peutz-Jaeghersa,
zespół Klinefeltera,
ataxia-teleangiectasia;
4. Czynniki hormonalne
A/ endogenne - większe ryzyko, gdy:
Pierwsza miesiączka wystąpiła wcześniej /<12rz/, wzrost ryzyka o 50%
Późne klimakterium />55rż/, wzrost 3x
Wiek pierwszej donoszonej ciąży /ryzyko wzrasta 3x u kobiet które rodziły po raz pierwszy po 30 roku życia/
Nieródki zapadają częściej niż wieloródki
Poronienia i brak karmienia piersią
B/ egzogenne
hormonalne środki antykoncepcyjne - dotyczy kobiet przyjmujących środki progesteronowo- estrogenne przez okres dłuższy niż 8 lat
Hormonoterapia zastępcza - stosowana w okresie przekwitania, zwiększa ryzyko o ok. 6% / stosowana przez 10 lat do ok. 30%/
5. Obciążony wywiad własny chorobami sutka
6. U kobiet niezamężnych i zakonnic
7. Ekspozycja na promieniowanie jonizujące, zwłaszcza w toku leczenia zapalenia połogowego sutka
8. Otyłość, nadciśnienie, niedoczynność tarczycy,
9. Wysoki standard warunków społeczno-ekonomicznych
OBJAWY KLINICZNE
Bóle, uczucie ucisku lub napięcia w piersi - 20%
- do 1 cm wyczuwalny jako niebolesne stwardnienie w głębi miąższu sutka
- najczęściej w obrębie górnego zewnętrznego kwadrantu sutka
Zmiany skórne
„skóra pomarańczowa”- ok. 8%, - zaciągnięcia w miejscu torebek włosowych, zaczerwienienie i zgrubienie;
Owrzodzenie skóry
Obrzęk skóry nad guzem lub w obrębie całego sutka - w wyniku zaczopowania komórkami neo głębokich naczyń limfatycznych - ocena ww. chłonnych
Większe guzy o charakterze włóknistym powodują wciągania brodawki sutkowej w wyniku naciekania i włóknienia przegród międzypłacikowych oraz zaciągania skóry nad guzem - 6%
Poszerzenie żył skóry sutka
Wyciek z brodawki
Zaczopowanie komórkami neo powierzchownych naczyń krwionośnych i limfatycznych - prowadzi do obrzęku i zaczerwienienia oraz wzrostu temperatury skóry sutka - Rak zapalny sutka /carcinoma inflammatorium vel mastitis carcinomatosa/ ( u młodych kobiet, w okresie karmienia)
Nie leczony rak - prowadzi do rozległego nacieku skóry, owrzodzenia, nacieka mięsień piersiowy większy i ścianę klatki piersiowej - unieruchomienie guza w stosunku do podłoża
Rozległy naciek może powodować zbliznowacenie i całkowite zaciągnięcie sutka - nazywa się to autoamputacją sutka lub nacieka rozlegle - rak opancerzony
W zaawansowanych rakach bóle spowodowane odległymi przerzutami
Receptory hormonalne
Stan ER jest bardziej odzwierciedleniem stopnia proliferacji guza, niż jego zdolności do przerzutów
Raki ER (+) częściej u kobiet po menopauzie
Brak receptorów oznacza gorsze rokowanie
Wykrycie ER i PGR pozwala na leczenie przeciwestrogenowe - np. tamoksyfenem i przeciwprogesteronowe - np. mifeprostonem
Uważa się, że brak receptorów progesteronowych rokuje gorzej niż brak receptorów estrogenowych
Rak zapalny sutka - Carcinoma inflammatorium
-jest to określenie kliniczne raka, w którym skóra nad guzem jest zaczerwieniona (rumień),
-naczynia chłonne ( i prawdopodobnie nacz. włosowate)w warstwie brodawkowatej i siateczkowatej skóry są wypełnione przez zatory z komórek niskozróżnicowanego raka przewodowego sutka.
-nie posiadają one rec. estrogenowego, a wykazują nadekspresję HER - 2 i akumulację p53.
11. Czynniki rokownicze w raku sutka z uwzględnieniem najnowszych technik
1. prognostyczne
pozwalają na ocenę ryzyka wznowy lub zgony u chorych nie poddanych leczeniu
głównym celem jest identyfikacja chorych bez przerzutów do węzłów pachowych (Na) i z guzami małymi o dobrym rokowaniu nie wymagającym żadnego leczenia uzupełniającego oraz chorych o złym rokowaniu wymagających leczenia systemowego
2. predykcyjne
umożliwiają ocenę wrażliwości na zastosowane leczenie systemowe (np. ocena stanu receptorów odpowiadających na leczenie hormonalne)
3. rokownicze
typ histologiczny guza
rozmiar guza
stopień histopatologicznej złośliwości (Grading)
stan węzłów chłonnych pachowych (ocena liczby ww. zajętych przez przerzuty, ocena węzła wartowniczego)
stopień proliferacji komórek rakowych (ocena liczby mitoz za pomocą cytometrii przepływowej)
wiek chorej (chemioterapia u młodych - lepsze wyniki)
receptory sterydowe czynników wzrostu EGFR, c-erbB/HER2
ploidia DNA - w cytometrii przepływowej; raki aneuploidalne zawierają nieprawidłową ilość DNA, mają gorsze rokowanie
białko kodowane przez gen p53
angioinwazje
mikroprzerzuty w szpiku
biomarkery przerzutów wisceralnych (mózgu, płuc, wątroby - rak ER - z nadekspresją HER2 i ekspresją wimentyny w komórkach rakowych)
biomarkery inwazyjności (wysoki poziom Katepsyny D daje złe rokowanie)
czas operacji względem cyklu miesiączkowego kobiety
12. Podaj histoklinikę raka Pageta sutka
wyst. u 1% kobiet z rakiem sutka w wieku od 26 do 88 r.ż.
Morfologia
jest to szczególna postać przewodowego raka sutka ,w której komórki rakowe naciekają naskórek brodawki sutkowej, a czasem tez otoczkę sutka
zmiany te manifestują się makroskopowo obecnością przewlekłego odczynu zapalnego naskórka brodawki i jej otoczki, a czasem także otaczającej skóry
obraz wyprysku z pęcherzykami i sączącymi drobnymi powierzchownymi nadżerkami
zmianom brodawki towarzyszy obecnośc tylko śródprzewodowego lub śródprzewodowego i inwazyjnego raka przwodowego sutka,
w około 40%- mammografia wykrywa współistniejący guz w piersi,
najczęściej występuje współistnienie NOS.
Mikroskopowo:
obecność kom. neo zwanych KOM. PAGETA w naskórku brodawki i otoczki brodawki sutka (rozpoznanie na podstawie zeskrobin ze zmienionej brodawki),
obfita, jasna cytoplazma
jądra wykazują cechy histologicznej złośliwości, szczególnie duże jąderka,
w warstwie podstawnej naskórka kom. Pageta tworzą gniazda , a w wyższych warstwach występują raczej pojedynczo.
w cytoplazmie kom. można stwierdzić obecność śluzu.
w błonie komórkowej- ekspresja EMA i c-erb-B2.
jednocześnie z obecnością kom. Pageta w 95 % w dużych przewodach sutka stwierdza się obecność raka śródprzewodowego (zwykle szopiasty) lub inwazyjnego(NOS)
Klinika:
w skórze brodawki sutka i w jej otoczeniu stwierdza się obraz przewlekłego odczynu zapalnego naskórka z powstawaniem pęcherzyków i drobnych, sączących ubytków zbliżonych do wyglądu wyprysku;
mogą pojawić się zmiany sączące, krwawiące i wrzodziejące
ból i swędzenie
rokowanie w raku Pageta zależy od tego, czy współistnieje on z rakiem inwazyjnym czy też tylko ze śródprzewodowym (nieinwazyjnym).
w drugim przypadku rokowanie jest b. dobre-100% wyleczeń w 10 lat po amputacji sutka,
przy raku inwazyjnym - rokowanie zależy od cech tego raka.
13. Wymień nowotwory nienabłonkowe (złożone) sutka i omów najczęstszy
1) włókniakogruczolak (fibroadenoma) - opisany w pytaniu 5
2) guz liściasty (tumor phyllodes)
3) naczyniak mięsakowy (angiosarcoma)
Nowotwory nienabłonkowe:
1.Mięsaki
-angiosarcoma,
-fibrosarcoma,
-liposarcoma,
-leiomyosarcoma
2.Chłoniak złośliwy nieziarniczy
3.Nowotwory nienabłonkowe łagodne:
-fibromatosis,
-leiomyoma,
-lipoma,
-haemangioma,
-myofibroblastoma.
Nowotwory Mezenchymalno-nabłonkowe:
1.Włókniako-gruczolak(Fibroadenoma), NAJCZĘSTSZY
2.Guz liściasty(tumor phyllodes).
14. Podaj histoklinikę guza liściastego sutka tumor phyllodes
Jest to nowotwór sutka posiadający makroskopowo liściastą strukturę
Złożony z tkanki łącznej i elementów nabłonkowych analogicznych do włókniakogruczolaka, ale wykazujący większą komórkowość elementów łącznotkankowych
Występuje pomiędzy 13-92 r.ż.; 2/3 guzów występuje między 40 a 50 r.ż.
powstaje zwykle po 40r.ż, przeważnie 10 lat później niż włókniakogruczolak
U mężczyzn występuje bardzo rzadko
Nie jest związany z wywiadem rodzinnym, płodnością, liczbą porodów i laktacją
Jest guzem miejscowo złośliwym;
Występuje w 3 postaciach-łagodnej, złośliwej i o granicznej złośliwości.
w postaci łagodnej ryzyko wznowy jest niewielkie ,a przerzuty nie występują.
w guzach o granicznej złośliwości ryzyko wznowy jest duże (więcej niż 25 %), ale prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów małeok.5 %.
guz złośliwy związany jest z dużym ryzykiem wznowy i przerzutów odległych (1/4 przypadków),
Makroskopowo :
guz dobrze odgraniczony, ale nie posiadający torebki,
na przekroju przypomina przeciętą główkę kapusty zawierający półksiężycowate szczeliny z brodawkowatymi, palczastymi tworami (liście kapusty)
w szerszych szczelinach galaretowaty płyn nadający przekrojowi lepkości
ponad pow. przekroju uwypuklają się guzki barwy szarawej,
w złośliwych - ogniska martwicy
rozmiary: od 1 do więcej niż 20 cm( średnio 4- 5 cm),
złośliwe z reguły sa większe od łagodnych;
Budowa mikroskopowa
Tkanka łączna zbudowana z różnokształtnych fibroblastów - od wrzecionowatych do kleksowatych, mogących ulegać metaplazji kostnej i chrzęstnej.
Tkanka nabłonkowa - nabłonek odpowiadający wyściółce przewodów mlecznych - może ulegać przerostowi, atrofii, metaplazji płaskonabłonkowej, apokrynowej lub przemianie złośliwej
Mikroskopowo
guzy łagodne
podścielisko o dużej komórkowości i niewielkim polimorfizmie,
mogą występować pojedyncze mitozy1/10 DPW,
dobrze odgraniczony (z reguły),
rozrost podścieliska mniej więcej równomierny w całym guzie,
wyścielone nabłonkiem przewody wykazują łączące się ze sobą rozgałęzienia,
w złośliwych guzach
znaczny rozrost podścieliska o znacznej komórkowosci.
komórki wykazują duży polimorfizm,
liczba mitoz zwykle przekracza 5/10DPW.
stopień komórkowości moż ebyc różny w różnych częściach guza,
na obwodzie widoczne naciekanie sąsiadujących tkanek,
można zauważyć też pewien rozrost nabłonka przewodów.
guzy o granicznej złośliwości
średnia komórkowość podścieliska,
liczba mitoz nie przekracza 5/10 DPW
na obwodzie widac naciekanie tkanek.
Złośliwe trudno odróżnić od innych mięsaków ,zaś łagodne od włókniako-gruczolaków..
Klinika:
twardy, palpacyjnie wyczuwalny, pojedynczy guz,
ruchomy wobec skóry i podłoża
bolesność od 14 do 30%
szybki wzrost,
w 40 % stwierdza się współwystępowanie włókniako-gruczolaków
daje nawroty po wyłuszczeniu /guzki satelitarne/
wznowy zwykle w trakcie 3 pierwszych lat po usunięciu guza.
leczenie- całkowite wycięcie guza,
do miejscowej wznowy predysponują naciekający wzrost i niepełne usunięcie guza,
guzy nawrotowe mają wyższy stopień złośliwości,
przerzuty najczęściej do: płuc, kości i serca.
15. Wymień i podaj krótką charakterystykę neo łagodnych sutka
NOWOTWORY ŁAGODNE SUTKA
Nabłonkowe
Brodawczak
Mnogie brodawczaki
Gruczolak cewkowy
Gruczolak brodawki piersiowej
Gruczolak mlekotwórczy
Nienabłonkowe i mezenchymalno-nabłonkowe
Hamartoma
Gruczolako-włókniak
Tłuszczak
Mięśniak gładkokomórkowy
Brodawczak śródprzewodowy - jest nowotworem łagodnym nabłonka przewodów sutka, który częściej rośnie w dużych wyprowadzających przewodach sutka. Może być pojedynczy (częściej) lub mnogi, może również rosnąć do światła torbieli.
Klinika : pojedyncze brodawczaki - szósta dekada życia. Mnogie u kobiet młodych. Jednym z pierwszych objawów jest wyciek z brodawki sutka (krwisty lub nie). Jest to palpacyjnie wyczuwalny guzek w mammografii - mikrozwapnienia.
Mnogie brodawczaki wiążą się ze zwiększonym ryzykiem późniejszego rozwoju raka piersi
Gruczolak brodawki sutkowej - nowotwór kobiet, pojedyncze przypadki u mężczyzn, najczęściej w 4 - 5 dekadzie życia, ujawnia się podbarwioną krwią, wydzieliną z brodawki, która pokryta jest strupkiem i ma cechy stanu zapalnego (podobna do raka Pageta)
Makro: dobrze ograniczony guzek w okolicy brodawki, dochodzi do naskórka i powoduje jego zanik, po urazie lub zakażeniu może powstać zakażenie
Mikro: składa się z cewek o dwóch warstwach komórek, bez atypii
Gruczolak cewkowy - pojawia się u młodych kobiet, jest zbudowany z regularnych cewek gruczołowych z minimalną ilością podścieliska, nie ma związku z rozwojem raka
Hamartoma - makroskopowo przypomina gruczolako-włókniaka, jest zbudowany z włóknistego podścieliska, zawierającego struktury zrazikowe i przewodowe
1