KOŃCZYNA DOLNA

Zwichnięcia stawu biodrowego dzielimy na tylne i przednie. Zwichnięcia tylne często powstają w następstwie upadku na przewiedzione i zgięte udo i dzielą się na biodrowe (tylno-górne), gdy głowa kości udowej przeniesie się powyżej panewki, na tylną powierzchnię talerza kości biodrowej i kulszowe (tylno-dolne), gdy głowa położona jest poniżej panewki na wysokości kości kulszowej. Kończyna w zwichnięciach tylnych ustawia się typowo w przywiedzeniu, zgięciu i skręceniu do wewnątrz. Zwichnięcia tylne z odłamaniem tylno-górnej części panewki zdarzają się najczęściej w wyniku urazu działającego w przedłużeniu kości udowej, przy zgięciu stawu kolanowego i biodrowego (wypadek samochodowy i motocyklowy). Przy tym poważnym uszkodzeniu dojść również może do uszkodzenia nerwu kulszowego.

Zwichnięcia przednie powstają w następstwie nadmiernego wyprostu i rotacji zew. uda. Dzielimy na łonowe (górne), gdy głowa znajduje się przed panewką i zasłonowe (dolne), gdy głowa kości udowej znajduje się poniżej panewki. Kończyna w zwichnięciach przednich ustawia się także typowo - w odwiedzeniu, wyproście i rotacji zew. Odrębny problem stanowią tzw. zwichnięcia centralne głowy kości udowej.

Złamania szyjki kości udowej stanowią uszkodzenia typowe dla wieku starczego w związku ze zrzeszotnieniem kości, osłabieniem mięśni i zmniejszeniem sprawności. Najczęściej dochodzi do złamania z przemieszczeniem odłamów. W zależności od mechanizmu złamania szyjki dzielimy na:

1) odwiedzeniowe, które mogą być zaklinowane

2) przywiedzeniowe, połączone najczęściej z przemieszczeniem odłamów. W przypadku urazu bezpośredniego (upadek na bok) może dojść do złamania wieloodłamowego.

Z praktycznego punktu widzenia (możliwość wygojenia złamania) złamanie szyjki dzielimy na podgłowowe (rokujące najgorzej), przezszyjkowe oraz przykrętarzowe (rokujące najlepiej).

Podział Pauwelsa:

I typ - linia przełomu tworzy z linią poziomą (poprzeczną ciała) kąt 30°;

II typ - wartość kąta waha się w granicach 30-60⁰;

III typ - wartość kąta przekracza 60°.

Podział Lintona opiera się na wartości kąta utworzonego przez dwie linie: jedną, biegnącą równolegle do długiej osi kości udowej i drugą przebiegającą przez powierzchnię złamania.

Złamanie zaklinowane może powodować jedynie nieduże bóle w czasie chodzenia. Z tego powodu może być początkowo przeoczone, a rozpoznane dopiero po rozk1inowaniu odłamów. Złamanie szyjki z przemieszczeniem odłamów objawia się bolesnością przy próbach ruchu w stawie biodrowym. Kończyna ustawia się typowo, w rotacji zew. i przywiedzeniu. Znaczniejszym przemieszczeniom odłamów towarzyszy skrócenie kończyny.

Leczenie najczęściej polega na wewnętrznym zespoleniu odłamów (gwóźdź trójlistny, śruby, płytki kątowe) celem umożliwienia chodzenia i jak najwcześniejszego podjęcia ruchów i chodzenia. W przypadkach niepowodzeń lub w III typie Pauwelsa wykonuje się osteotomie podpórcze (celem polepszania warunków biomechanicznych gojenia się złamania) lub zastępuje martwiczo zmienioną głowę kości udowej protezą metalową.

Dawniej stosowane leczenie zachowawcze - wyciągi, opatrunki gipsowe, zarzucono ze względu na wiele śmiertelnych powikłań spowodowanych długotrwałym unieruchomieniem w łóżku.

Do najczęstszych i najpoważniejszych powikłań należą:

1) brak zrostu oraz

2) martwica głowy kości udowej, która w przypadku nieleczenia prowadzi do zaniku głowy, przemieszczenia odłamu obwodowego i narastania kalectwa.

Złamania okolicy górnej przynasady. W zależności od lokalizacji dzielimy je na przezkrętarzowe, międzykrętarzowe i podkrętarzowe. Najczęstszy typ stanowią złamania przezkrętarzowe, cechujące się różnorodnością przebiegu linii złamania. Są one następstwem urazów bezpośrednich (upadek z wysokości) rzadziej pośrednich. Działanie mięśni może dodatkowo spowodować przemieszczenie krętarza większego lub mniejszego. Objawy: większa rotacja i większe przywiedzenie uda.

Leczenie polega na zespoleniu operacyjnym, najczęściej płytką Neufelda.

Złamania podkrętarzowe kości udowej (2-3 cm poniżej krętarza mniejszego) są to złamania poprzeczne, wieloodłamowe (uraz bezpośredni) i skośne (uraz pośredni); cechują się przemieszczeniem do boku, osiowym i kątowym odłamu dolnego (szpotawość i przywiedzenie) pod wpływem działania silnych grup mięśniowych.

Leczenie może być zachowawcze - nastawienie bezpośrednio po urazie lub operacyjne -zespolenie płytką Neufelda, ze względu na trudności zachowawczego nastawienia i utrzymania odłamów.

Złamania trzonu kości udowej powstają w następstwie urazu bezpośredniego (wieloodłamowe) lub pośredniego (linia złamania skośna lub poprzeczna zależnie od kierunku sił łamiących).

Objawy: skrócenie, patologiczne wygięcie uda, ruchomość patologiczna, bolesność i zgrubienie uda. Mogą wystąpić objawy wstrząsu.

Leczenie w złamaniach poprzecznych w nastawieniu doraźnym na stole ortopedycznym lub wyciągiem bezpośrednim za nadkłykcie kości udowej (w ciągu 1 - 2 dni). W złamaniach skośnych wieloodłamowych z interpozycją mięśni konieczne jest nastawienie operacyjne i zespolenie płytką dociskową lub gwoździem Rusha lub Küntschera.

Złamania dolnej nasady i przynasady kości udowej. Rozróżniamy tutaj złamania nadkłykciowe oraz przezkłykciowe. Złamania nadkłykciowe z mechanizmu wyprostnego cechuje skośny przebieg linii złamania od tyłu ku przodowi i od dołu do góry, przemieszczenie osiowe (ze skróceniem), grzbietowe oraz ustawienie kątowe odłamów (nadwyprost).

Złamania z mechanizmu zgięciowego (upadek na kolano) cechują się odwrotnym przebiegiem linii złamania i odwrotnym przemieszczeniem odłamów. Po urazach bezpośrednich powstają złamania poprzeczne wieloodłamowe. W przypadkach tych należy kontrolować stan krążenia (ucisk, uszkodzenie tętnicy udowej) oraz ruchy stopy (uszkodzenie nerwu kulszowego).

Leczenie polega na nastawieniu na stole ortopedycznym z zastosowaniem mechanizmu odwrotnego do mechanizmu urazu. W przypadku niemożności nastawienia lub utrzymania odłamów konieczne jest operacyjne nastawienie i unieruchomienie gwoździem płytkowym lub prętami Rusha.

Złamania przezkłykciowe powstają z urazu pośredniego - nadmierne przywiedzenie lub odwiedzenie kończyny lub z urazu bezpośredniego i osiowego cechuje je różnie nasilona koślawość lub szpotawość, zależnie od mechanizmu przemieszczenia odłamów. Z reguły stan kolanowy rozdęty jest przez krwiak. Jeżeli nie udaje się anatomiczne nastawienie i utrzymanie odłamów, konieczne jest zespolenie operacyjne (płytką i śrubami). Brak nastawienia odłamów poważnie upośledza funkcję stawu i kończyny.

Uszkodzenia stawu kolanowego. Staw kolanowy, mający sprostać dużym obciążeniom i naciskom w czasie ruchów działających na dużych ramionach dźwigni, narażony jest na duże i częste urazy pośrednie typu odwiedzenia, przywiedzenia i skrętu.

Uszkodzenie kolana podzielić można na:

1) uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego łąkotek;

2) uszkodzenia aparatu wyprostnego (złamania, zwichnięcia rzepki, uszkodzenie ścięgna mięśnia czworogłowego);

3) śródstawowe złamania kłykci kości udowej i piszczelowej.

l. Uszkodzenia aparatu torebkowo-więzadłowego. Najcięższą postacią jest zwichnięcie kolana, wymagające prawidłowego podejścia do leczenia z racji poważnego upośledzenia funkcji stawu.

Najlżejszą postacią uszkodzenia jest skręcanie. Objawia się ono bolesnością torebki i więzadeł obocznych, wysiękiem lub wylewem krwi do stawu. Nie stwierdza się jednak istnienia ruchów patologicznych w stawie. Leczenie polega na nakłuciu stawu, czasowym unieruchomieniu lub ograniczeniu czynności kończyny (leżenie w łóżku), ćwiczeniach mięśnia czworogłowego, skojarzonych później z fizykoterapią.

Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego cechuje się obok wylewu krwi i bolesności także patologicznym odwiedzeniem goleni, stwierdzanym w zgięciu pod kątem 20°, oraz zwiększeniem rotacji zewnętrznej.

Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego i krzyżowego przedniego powstaje z podobnego mechanizmu lecz silniejszego urazu. Objawia się większym ruchem patologicznym odwodzenia w wyproście, odwodzenia w lekkim zgięciu, zwiększeniem ruchu rotacji zewnętrznej oraz ruchem szufladkowym do przodu. Może współistnieć oderwanie piszczelowego przyczepu więzadła krzyżowego przedniego z fragmentem wyniosłości międzykłykciowej.

Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego umożliwia zwiększony ruch przywiedzenia (w zgięciu do kąta 20°) oraz powiększenie ruchu rotacji wewnętrznej. W pełnym wyproście ruchów patologicznych powinno nie być (na pięcie więzadeł krzyżowych).

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego powstaje w wyniku urazu bezpośredniego - upadek na zgięte kolano lub urazu pośredniego z przywiedzeniem goleni. Objawia się to obecnością ruchu szufladkowego tylnego, zaś zastarzałe - tylnym nadwichnięciem goleni.

Uszkodzenia pojedynczych więzadeł można leczyć unieruchomieniem w opatrunku gipsowym. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest uszkodzenie dwu i więcej więzadeł lub więzadła i łąkotki, a także oderwanie więzadła pobocznego z wklinowaniem do stawu.

Uszkodzenia łąkotek powstają najczęściej z urazu skrętnego, przy zgiętym kolanie, a także jednocześnie z uszkodzeniem więzadeł. Objawiają się blokowaniem stawu, "przeskakiwaniem" w stawie, bólami w miejscu uszkodzenia nasilającymi się w czasie odpowiednich ruchów, zanikami m czworogłowego.

Leczenie operacyjne. Zwichnięcie kolana powstaje po rozległym uszkodzeniu wszystkich więzadeł kolana. Nastawienie może być zachowawcze lecz funkcję kolana zbliżoną do prawidłowej zagwarantować można dopiero po rekonstrukcji przynajmniej więzadeł krzyżowych i dobrym wyćwiczeniu mięśnia czworogłowego.

2. Uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana. Złamanie rzepki powstaje w następstwie urazu bezpośredniego. Rozróżniamy:

1) pęknięcie rzepki (najczęściej poprzeczne),

2) złamanie z rozejściem rozłamów (z uszkodzeniem rozcięgna mięśnia czworogłowego),

3) złamania wieloodłamowe.

Badanie kliniczne zazwyczaj wystarcza do rozpoznania złamania poprzecznego rzepki z rozejściem się odłamów (powiększenie wymiarów rzepki, wyczuwalna szpara między odłamami), natomiast jest niewystarczające w razie złamań podłużnych lub nadłamań rzepki. Rozejście się odłamów i rozkawałkowanie rzepki wymaga leczenia operacyjnego - zespolenie odłamów i zeszycie powierzchownego rozcięgna. Pęknięcie leczy się krótkotrwałym unieruchomieniem (3-6 tygodni).

Zegarkowe, usterkowe złamanie rzepki - rzepka łamie się na małe kawałki, które zostają w torebce

Zwichnięcie rzepki po urazie powstaje w następstwie przerwania troczka przyśrodkowego rzepki. Najczęściej przyczyną zwichnięcia rzepki są anatomiczne nieprawidłowości pod postacią kolana koślawego, niedorozwoju kłykcia bocznego, zbliznowacenia mięśnia obszernego bocznego i wiotkości torebki stawowej (zespół Marfana, Ehlers-Danlosa i in.).

Leczenie (operacyjne) ma na celu odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych i biomechanicznych.

3. Śródstawowe złamania kłykci kości udowej i piszczelowej. Uszkodzenia te powstają najczęściej w czasie upadku z wysokości (kłykcie boczne ulegają uszkodzeniu przy odwiedzeniu kończyny, kłykcie przyśrodkowe przy jej przywiedzeniu). Współistnieje zwykle uszkodzenie więzadła pobocznego po przeciwnej stronie. Klinicznie stwierdza się wyraźną koślawość lub szpotawość oraz rozdęcie stawu przez krwiak.

Leczenie operacyjne odprowadzenie odłamów tak, aby powierzchnię stawową całkowicie odtworzyć. Nierówność powierzchni stawowych powoduje bóle, upośledzenie ruchów i zmiany zniekształcające kolana.

Złamania kości goleni. W zależności od mechanizmu, umiejscowienia i sposobu leczenia dzielimy na: złamania górnej przynasady. trzonów, złamania dolnej przynasady i złamania kostek.

Złamania górnej przynasady kości piszczelowej powstają z urazu bezpośredniego lub jako współistniejące ze złamaniem jednego lub obu kłykci. Ze względu na bliskie sąsiedztwo tętnicy piszczelowej tylnej i pęczka nerwowego przemieszczenia odłamów grożą ich uszkodzeniem lub uciskiem i następową jałową martwicą mięśni, porażeniem lub martwicą goleni.

Złamania trzonu kości piszczelowej, najczęściej w części środkowej i obwodowej są łatwe do rozpoznania ze względu na położenie kości. Rozróżniamy złamania

1) poprzeczne (mechanizm zgięcia),

2) skośne (mechanizm odwiedzenia lub przywiedzenia)

3) spiralne (mechanizm skręcenia).

Złamania te nastawia się doraźnie zachowawczo. Jeżeli złamania trudno nastawić lub utrzymać leczy się operacyjnie. Złamania te wymagają unieruchomienia (co najmniej 3 miesiące). Współistniejące złamanie strzałki ułatwia gojenie złamania kości piszczelowej.

Uszkodzenia dolnych nasad kości goleni i stawu skokowo-goleniowego. Uszkodzenia te dzielimy na:

1) złamania z przywiedzenia,

2) z odwiedzenia,

3) z nadmiernego zgięcia podeszwowego,

4) z mechanizmu skrętnego,

5) z mechanizmu złożonego (np. zgięcie, przywiedzenie, skręcenie stopy),

6) z urazu osiowego (np. upadek z wysokości powodujący złamanie lub zgniecenie nasady).

Rodzaj i zakres uszkodzenia powstaje w bezpośredniej zależności od siły i kierunku urazu. I tak rozróżniamy:

1) skręcenia stawu skokowego:

2) przerwanie więzadeł lub oderwanie więzadeł wraz z blaszką kostną; do najczęstszych należą uszkodzenia więzadeł piętowo-strzałkowego oraz skokowo-strzałkowego przedniego i bocznego; przejawiać się to może lekkim nadwichnięciem stawu, dostrzegalnym na radiogramach wykonywanych w pozycjach przymusowych - przywiedzenia i odwrócenia stopy oraz jej nawrócenia i odwiedzenia;

3) złamania jednej kostki;

4) złamania kostki z rozerwaniem więzadeł (piszczelowo-strzałkowego lub więzadeł kostkowych) lub złamania obu kostek;

5) złamania obu kostek i tylnej krawędzi kości piszczelowej (gdy współistnieje mechanizm zgięcia podeszwowego);

6) złamania kostek ze zwichnięciem stopy.

Mechanizm uszkodzenia można odtworzyć na podstawie rodzaju i rozległości uszkodzenia, przebiegu linii złamania i lokalizacji uszkodzenia więzadeł (obrzęk, bolesność, patologiczna ruchomość).

Leczenie polega na ręcznym nastawieniu przemieszczeń, polegającym na odwróceniu mechanizmu uszkodzenia (np. w złamaniach kostek z przywiedzenia stosuje się wyciąg i ustawienie stopy w odwiedzeniu) i unieruchomieniu kończyny w opatrunku gipsowym. Jeśli nastawienie jest niezupełne, obowiązuje nastawienie operacyjne i zespolenie odłamów śrubami. Warunkiem dobrego wyniku jest idealne odtworzenie powierzchni stawowych. Nadwichnięcie i nierówność powierzchni stawowych staje się przyczyną zmian zwyrodnieniowych i bólów.

Złamania kości słępu. Złamania kości stępu zdarzają się z urazów bezpośrednich (uderzenie, skok z wysokości itp.), rzadziej z mechanizmów pośrednich. np. przywiedzenia przodostopia. Najczęściej uszkodzenia dotyczą kości skokowej i piętowej.

Kość skokowa ulega złamaniu w obrębie bloczka lub szyjki. Wymagają one anatomicznego nastawienia zachowawczego lub operacyjnego.

Kość piętowa ulega złamaniom w obrębie guza (złamania pozastawowe) lub części stawowej. Ma kiepskie ukrwienie, bardzo często pęka.

Złamania guza piętowego nastawia się wyciągiem lub operacyjnie. Dla sprawdzenia dokładności nastawienia posługujemy się kątem Böhlera. Kąt mniejszy od 40° wskazuje na niepełne nastawienie. Złamania części stawowej z przemieszczeniem odłamów, jeśli nie są idealnie nastawione, stają się przyczyną bólów, które złagodzić można jedynie usztywnieniem stawu skokowo- piętowego.

Do złamań pozostałych kości stępu dochodzi w ciężkich i mnogich uszkodzeniach stopy, przy czym często stwierdza się wówczas jednoczesne nadwichnięcia. Złamania te wymagają anatomicznego nastawienia z uwagi na konieczność przywrócenia ruchów stopy. Złamania izolowane są dość rzadkie i nie należy ich mylić z kostkami dodatkowymi. Częste są złamania z oderwania podstawy V kości śródstopia.

Częste złamania kości śródstopia (zwykle bezpośredni uraz, np. upadek ciężaru na stopę), podobnie jak złamania kości paliczków objawiają się obrzękiem i bolesnością. Tylko duże przemieszczenia wymagają nastawienia, zwłaszcza I i V kości śródstopia, celem utrzymania podłużnych łuków stopy w granicach fizjologicznych oraz zachowania propulsji palucha.

STOPA

Złamanie dipitrena

Złamanie trójkostkowe - gips

Uszkodzenie ścięgna Achillesa - najczęściej i sportowców

- oderwanie - operacja

- naderwanie - gips

- przerwanie - operacja

Wykręcenie, skręcenie stawu skokowego często występuje u łyżwiarzy figurowych - unieruchomienie (but gipsowy)

Rehabilitacja

- pionizacja

- ćw. mm czworogłowego

6

---