TRESC ROZDZIAŁU
PIERWSZE PRÓBY LECZENIA METODAMI BIOLOGICZNYMI
Śpiączka i leczenie wstrząsami
Neurochirurgia
PSYCHOFARMAKOLOGICZNE METODY LECZENIA
Neuroleptyki
Leki przeciwdepresyjne
Leki przedwiekowe (anksjolityki)
Lit i inne środki wyrównujące nastrój
Farmakoterapia u dzieci
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
STRESZCZENIE
WAŻNIEJSZE TERMINY BIOLOGICZNE
METODY LECZENIA
Leczenie nie jest pojęciem nowym. Ludzie od wieków starali się pomagać sobie naw- zajem w rozwiązywaniu problemów zdro- wotnych (w tym także zaburzeń psychicznych), zarówno metodami powszechnie uznanymi, jak i niekonwencjonalnymi. W rozdziale 2. przed- stawiliśmy wiele procedur stosowanych w prze- szłości w celu pomocy chorym psychicznie - od egzorcyzmów do więzienia i tortur, od łagodno- ści i zrozumienia do najbardziej wyrafinowane- go okrucieństwa. Obecnie, próbując pomóc poszczególnym osobom w przezwyciężaniu problemów psy- chicznych, stosuje się metody biologiczne i psy- chologiczne. W tym rozdziale skoncentrujemy
BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
się na metodach biologicznych, opracowa- nych w celu leczenia takich chorób psychicz- nych, jak schizofrenia, zaburzenia nastroju i zaburzenia, w których objawem dominują- cym jest silny lęk. Podejściu psychologicz- nemu poświęcimy rozdział 17.
PIERWSZE PRÓBY LECZENIA METODAMI BIOLOGICZNYMI
Jak wiadomo, idea, że chory umysł może zostać wyleczony metodami oddziałują- cymi na ciało, swymi początkami sięga starożytności. Od Hipokratesa w starożytnej Grecji przez Paracelsusa w średniowiecznej Europie i Kreapelina w Europie z początku XX wieku aż do współczesnych psychiatrów - zawsze były osoby, które wierzyły, że problemy psychiczne można skutecznie roz- wiązać, przywracając do normy zaburzony stan biologiczny organizmu. Stan dzisiejszej wiedzy nadal nie pozwala na stwierdzenie ścisłej korelacji między określonymi zacho- waniami i konkretnymi zmianami w mózgu - ani na poziomie komórkowym, ani subko- mórkowym. A jednak powiedzenie „nie ma spaczonej myśli bez spaczonej cząstecz- ki", choć pod względem filozoficznym i na- ukowym naiwne, głęboko zakorzeniło się w świadomości wielu osób pracujących w dziedzinie zdrowia psychicznego. Są one o krok od stwierdzenia, że poszukiwanie no- wych metod leczenia powinno się koncen- trować na wynajdowaniu efektywnych środ- ków pozwalających na naprawę nieprawid- łowych cząsteczek, będących domniemaną organiczną przyczyną nieprawidłowego za- chowania. Historia psychiatrii ukazuje bardzo cieka- we, choć z dzisiejszego punktu widzenia czę- sto ekstremalne i prymitywne, metody le- czenia chorób psychicznych przez zmia- nę procesów zachodzących w organizmie. Niektóre z nich były powszechnie stosowane w różnych okresach na przestrzeni dziejów. Na przykład usuwanie z organizmu niepożą- danych substancji przy użyciu środków wy- miotnych lub przeczyszczających należało do typowych metod w starożytnym Rzymie, w czasie średniowiecza oraz w wieku XVIII (Agnew, 1985). Stosowanie przeczyszcze- nia było w niektórych okresach, zwłaszcza w wieku XVIII, metodą tak rozpowszechnio- ną, że stała się ona rutynową praktyką za- równo w świecie medycznym, jak i w życiu codziennym. Podobne metody, nawet jesz- cze bardziej barbarzyńskie, jak upuszczanie krwi, wykorzystywano zarówno do leczenia chorób psychicznych, jak i wielu chorób so- matycznych. W XVIII wieku panowało cał- kowite przyzwolenie na upuszczanie krwi, które było w pełni zgodne ze standardami ówczesnej wiedzy medycznej. Co ciekawe, wiele procedur medycznych wywodziło się z dokonywanych równolegle odkryć lub po- jawiało się na skutek rozwoju innych dzie- dzin wiedzy. Na przykład po odkryciu elek- tryczności podjęto wiele prób wykorzystania stymulacji prądem do zmiany stanu psy- chicznego pacjentów. Pierwsze urządzenia elektryczne były używane do pobudzania nerwów, mięśni i narządów wewnętrznych w leczeniu wielu różnych chorób. Racjonal- ne przesłanki leżące u podstaw tych wczes- nych prób somatycznego „leczenia" chorób psychicznych były często wątpliwe, a kon- cepcje „wystraszenia" pacjenta, by pozbył się szaleństwa lub ukarania siedzącego
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 905
w nim demona często były wystarczającym uzasadnieniem desperackich prób przywró- cenia prawidłowych funkcji organizmu. Wraz z rozwojem poszczególnych dzie- dzin medycyny techniki leczenia stawały się coraz łagodniejsze i mniej ryzykowne. W miarę jak badacze poznawali naukowe podstawy procesu chorobowego, doskonali- li też biologiczne metody terapii i byli w sta- nie coraz precyzyjniej dopasować je do da- nego schorzenia. Sposoby te cechowały się potencjalnie zwykle mniejszymi szkodliwy- mi skutkami ubocznymi. W roku 1917, wraz z odkryciem przez Wagner-Jauregga, że porażenie postępujące, czyli neurosyfilis, może być wyleczone przez celowe zarażenie pacjenta malarią (to- warzysząca malarii gorączka jest zabójcza dla krętków), pojawiły się nowe możliwości niezwykle śmiałych, lecz często ryzykow- nych metod leczenia (patrz rozdział 2.). Przyjrzymy się teraz dwóm metodom, które powstały w tym okresie: leczeniu wstrząsami i psychochirurgii.
ŚPIĄCZKA I LECZENIE WSTRZĄSAMI
Pierwsze uznane medycznie wykorzystanie specjalnie wywołanych drgawek w celu le- czenia osób chorych psychicznie przypisuje się szwajcarskiemu lekarzowi-alchemiko- wi, Paracelsusowi (1493-1541). Opisał on przypadek pacjenta, któremu zalecił picie powodującej drgawki kamfory w celu wy- leczenia go z obłędu (Mowbray, 1959; Abrams, 1997). W XVIII stuleciu wstrzą- sy kamforowe były stosowane w leczeniu manii przez wielu lekarzy - w 1764 roku przez Auenbruggera, w 1795 przez Olivera, a w 1798 - przez Weickhardta. Metoda ta zo- stała jednak zapomniana lub też nie docze- kała się powszechnego stosowania, gdyż w wieku XIX nie znajdujemy o niej żadnej wzmianki. Twórcą nowoczesnej koncepcji leczenia wstrząsami jest węgierski lekarz von Me- duna. Najprawdopodobniej nie wiedział on nic o wcześniejszych próbach wywoływania drgawek za pomocą kamfory w leczeniu ma- nii, gdy w 1934 roku opublikował własne wyniki badań poświęconych wywoływaniu napadów padaczkowych w leczeniu schizof- renii. Von Meduna sądził - błędnie, jak się potem okazało - że schizofrenia rzadko wy- stępuje u osób z padaczką. Obserwacje te doprowadziły go do wniosku, że są to cho- roby w jakiś sposób przeciwstawne i że można wyleczyć schizofrenię przez wy- wołanie napadów padaczkowych. Swoje pierwsze eksperymenty przeprowadził na szczurach, a następnie użył kamfory do wywołania drgawek u pacjenta ze schizo- frenią, który po terapii stosunkowo szybko odzyskał zdolność prawidłowego myślenia. Wkrótce potem von Meduna zrezygnował z kamfory na rzecz leku o nazwie metrazol, który wykazywał znacznie szybsze działa- nie. Prace te, chociaż krytykowane, dały ogromną nadzieję na skuteczną terapię przynajmniej niektórych spośród nieule- czalnych dawniej chorób psychicznych (Abrams, 1997).
LECZENIE ŚPIĄCZKĄ INSULINOWA
Rzadko obecnie stosowane leczenie śpią- czką insulinową zostało wprowadzone do medycyny w roku 1932 przez Sakela jako fi- zjologiczna metoda leczenia schizofrenii, jak również głodu morfinowego. Technika ta po- legała na podawaniu codziennie wzrastają- cych dawek insuliny (hormonu regulują- cego metabolizm cukru w organizmie), aż do momentu, w którym pacjent wpadnie we wstrząs, czyli śpiączkę hipoglikemiczną spo- wodowaną nagłym spadkiem poziomu glu- kozy we krwi. Wywołujące wstrząs dawki insuliny podawano w dalszym ciągu, tak by
906 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
pacjent przeszedł około pięćdziesięciu epizo- dów śpiączki, każdy trwający co najmniej godzinę. Śpiączkę przerywano przez podanie glukozy. Ta metoda leczenia powodowała znaczny stres fizjologiczny, zwłaszcza dla układu nerwowego i układu krążenia. Ze względu na możliwość licznych powikłań, z których część mogła być nawet śmiertelna, zarówno w czasie śpiączki, jak i po jej przer- waniu, pacjent musiał pozostawać pod ścisłą obserwacją. Wyniki leczenia śpiączką insulinową były ogólnie niezadowalające. Nawet gdy u pacjenta zaobserwowano poprawę, trudno było jednoznacznie stwierdzić, czy jest to efekt śpiączki, czy też innych aspektów pro- cesu leczniczego, na przykład zwiększonej uwagi ze strony personelu medycznego. Po- nadto tacy pacjenci z reguły reagowali do- brze również na inne procedury lecznicze, natomiast w przypadkach ciężkiej, przewle- kłej schizofrenii leczenie śpiączką najczę- ściej nie odnosiło pozytywnego skutku. Na domiar złego wśród pacjentów, których stan się poprawił, bardzo często następował na- wrót choroby. W świetle tych danych (i bio- rąc pod uwagę duże ryzyko medyczne) trudno się dziwić, że zaniechano tej metody leczenia niemal całkowicie (Abrams, 1997).
LECZENIE WSTRZĄSAMI ELEKTRYCZNYMI
Łagodna stymulacja prądem zaczęła być sto- sowana w leczeniu chorób psychicznych jako metoda niefarmakologicznego wywo- ływania drgawek wkrótce po odkryciu elek- tryczności. Już w 1849 roku lekarz John Charles Bucknill, pracując z pacjentami z przytułku, wykorzystał z powodzeniem elektryczną stymulację skóry oraz tlenek po- tasu w leczeniu depresji typu melancholijne- go (Beveridge, Renvoize, 1988). W drugiej połowie XIX wieku stosowanie prądu elek- trycznego w celach terapeutycznych było bardzo popularne. Jednak pod koniec wieku obawy o bezpieczeństwo pacjentów spowo- dowały spadek zainteresowania leczniczym wykorzystaniem elektryczności. Na potencjalną wartość terapeutyczną elektrostymulacji zwrócono ponownie uwa- gę po obiecujących wynikach badań von Meduny dotyczących roli wstrząsów metra- zolowych w leczeniu chorób psychicznych. W roku 1938 dwóch włoskich psychiatrów, U. Cerletti i L. Bini, po zaobserwowaniu, że zwierzęta w rzeźni tracą przytomność na skutek porażenia prądem, postanowiło za- stosować metodę najprostszą ze wszystkich - przepuścili prąd elektryczny bezpośrednio przez głowę pacjenta. Ta metoda, znana ja- ko leczenie wstrząsami elektrycznymi lub elektrowstrząsami (electroconvulsive thera- py - ECT) jest obecnie stosowana dużo czę- ściej niż wstrząsy insulinowe, głównie ze względu na jej skuteczność w przerywaniu epizodów despresyjnych i maniakalnych. Pomimo uznanej skuteczności, mechanizm terapeutycznego działania elektrowstrząsów nie został do tej pory przekonująco wyjaś- niony. Niektórzy naukowcy próbują go tłu- maczyć zmianami poziomu poszczególnych neuroprzekaźników lub czułości receptorów komórkowych, jednak w gruncie rzeczy na- dal pozostaje on tajemnicą (Abrams, 1997; Gitlin, 1996). Z ostatnio opublikowanych badań wynika, że o skuteczności wstrząsów elektrycznych w leczeniu depresji decyduje lokalizacja obszaru poddanego działaniu na- pięcia oraz natężenie prądu przepływające- go przez określone drogi nerwowe. I tak, chociaż u wszystkich badanych pacjen- tów wywołano uogólniony napad drgawko- wy, to efekt leczniczy uzyskano jedynie u 17% osób, u których stymulacja doty- czyła pewnych szlaków nerwowych, w po- równaniu z 70% skuteczności zabiegu przy stymulacji innych okolic mózgu. Wyni- ka z tego, że kluczową rolę w efektywności terapeutycznej elektrowstrząsów odgry- wa objęcie nimi określonych dróg nerwo- wych. Takie informacje powinny stopniowo wyjaśnić tajemnicę mechanizmu działania
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 907
terapii elektrowstrząsami (Sackheim i in., 1993). Wyróżniamy dwa rodzaje zabiegów elek- trowstrząsowych - jedno- i obustronne. Wstrząsy jednostronne są nowocześniejsze i uznawane za mniej inwazyjne. Przedstawi- my teraz oba rodzaje. Technika zabiegu ECT dość znacząco zmieniła się od czasów Cerlettiego i Biniego, choć podstawowa zasada jest nadal ta sama - przez głowę pacjenta przepływają krótkie impulsy prądu stałego o wysokim lub niskim natężeniu i czasie trwania do mniej więcej półtorej sekundy. Powoduje to natychmiasto- wą utratę przytomności i nasilone skurcze mięśni (Abrams, 1997; Gitlin, 1996). Stoso- wane obecnie znieczulenie i środki zwiotcza- jące zapobiegają gwałtownym skurczom mięśni, a dokładne monitorowanie pacjenta w czasie całego zabiegu zmniejsza skutki uboczne i związane z nimi ryzyko. W cza- sach gdy takie środki nie były dostępne, po- czątkowe skurcze były tak silne, że mogły spowodować nawet złamanie kręgosłupa, co stanowiło jedno z najpoważniejszych poten- cjalnych powikłań tej terapii. Po przebudzeniu, które następuje po kil- ku minutach, pacjent ma amnezję wsteczną obejmującą również okres bezpośrednio po- przedzający zabieg i jest do pewnego stopnia zdezorientowany jeszcze przez kilka następ- nych godzin. Zwykle stosuje się serię kilku- nastu zabiegów, chociaż czasami zachodzi konieczność zwiększenia ich liczby (Gitlin, 1996). W miarę trwania zabiegów, które zwykle wykonuje się trzy razy w tygodniu, pacjent staje się stopniowo coraz bardziej zdezorientowany. Stan ten zwykle całkowi- cie mija po zakończeniu leczenia. Kilka lat temu wprowadzono modyfika- cję standardowej techniki stosowania elek- trowstrząsów. Zamiast mocowania elektrod w okolicach skroniowych po obu stronach głowy pacjenta (czego skutkiem jest przep- ływ prądu przez obie półkule mózgu), przep- ływ prądu ograniczono tylko do jednej pół- kuli mózgu, zwykle Viiedominującej (dla większości ludzi jest to półkula prawa). Ist- nieje wiele dowodów, że ta technika, nazy- wana jednostronnym ECT, zmniejsza nieko- rzystne skutki uboczne (takie jak zaburzenia pamięci) bez wpływu na wartość terapeu- tyczną zabiegu, pod warunkiem stosowania większych dawek energii elektrycznej. Jed- nakże z innych badań wynika, że może nie być ona tak skuteczna jak wstrząsy obustron- ne, dlatego też ich autorzy zalecają rozpoczę- cie leczenia serią pięciu, sześciu zabiegów jednostronnych, a w wypadku braku popra- wy przejście na zabiegi obustronne (Abrams, 1997; Gitlin, 1996). Rola elektrowstrząsów w leczeniu niek- tórych przypadków depresji jest powszech- nie uznana. Spektakularny przykład uwień- czonego sukcesem leczenia elektrowstrzą- sami jest opisany w autobiograficznym dzie- le Lenory McCall (1947/1961), która w wie- ku średnim zachorowała na ciężką depresję.
STUDIUM PRZYPADKU: JEDNO Z PIERWSZYCH DONIESIEŃ O LECZENIU WSTRZĄSAMI ELEKTRYCZNYMI
Pierwszym znakiem narastającej stopniowo de- presji, jaki zauważyła u siebie pani McCall, wyksz- tałcona, dobrze sytuowana matka trojga dzieci, było uczucie ciągłego zmęczenia. Zbyt przerażo- na, by szukać pomocy, postanowiła w pierwszej chwili zwalczyć wszechogarniającą apatię wzmo- żoną aktywnością. Ta strategia obronna przynio- sła w efekcie jedynie szybkie wyczerpanie zapa- sów energii fizycznej i rezerw emocjonalnych. W miarę upływu czasu pani McCall zauważyła u siebie stopniowe pogarszanie się procesów my- ślowych: miała kłopoty z pamięcią, a skoncentro- wanie się na czymkolwiek przychodziło jej z naj- większą trudnością. Jeśli chodzi o emocje - odczuwała niezwykłe osamotnienie, nachodziły ją ponure myśli i stale narastał strach o to, co się dzieje z jej umysłem. Zaczęła uznawać swoje nie-
908 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
wielkie pomyłki i uchybienia z przeszłości za naj- bardziej ohydne zbrodnie i stopniowo oddalała się od męża i dzieci. W końcu, na skutek nalegań mę- ża i lekarza rodzinnego, pomimo swoich żywioło- wych protestów, została umieszczona w szpitalu. Poczuła się zdradzona i wkrótce podjęła pró- bę samobójczą, zjadając kawałek potłuczonej szklanki. Ku swemu ogromnemu rozczarowaniu - przeżyła. Pani McCall spędziła niemal cztery lata w dwóch zamkniętych szpitalach psychiatrycznych. Jej stan stale się pogarszał. Stała się cicha i zamknię- ta w sobie, zachowywała się jak automat, nie- pokojąco schudła i zaczęła wykazywać objawy przedwczesnego starzenia się. Właśnie w tym czasie w jej szpitalu wprowadzono elektrowstrzą- sy jako metodę leczenia. W ciągu trzech miesięcy pani McCall przeszła serię wstrząsów. I wtedy, pewnego dnia obudziła się o poranku z całkowicie odmiennym nastawie- niem do życia: „Gwałtownie usiadłam z mocno bi- jącym sercem. Rozejrzałam się po pokoju i ogar- nęło mnie wspaniałe uczucie. Dobry Boże, jestem zdrowa. Jestem znów sobą...". Po krótkim okresie rekonwalescencji wróciła do domu, do męża i dzieci, by spróbować posklejać rodzinę, tak bo- leśnie doświadczoną w przeszłości. Udało jej się, a następnie napisała o tym pasjonującą i poucza-. jącą książkę, z której została zaczerpnięta ta hi- storia. Obecnie stosowanie elektrowstrząsów nadal jest uważane w pewnym stopniu za kontro- wersyjne. Odbyło się już wiele rozpraw są- dowych przeciw stosującym terapię elek- trowstrząsami psychiatrom, oskarżonym o błąd w sztuce lekarskiej. Powodem oskar- żenia było najczęściej niedopełnienie warun- ku właściwego uzyskania zgody pacjenta, co może być bardzo trudne w sytuacji, gdy ze względu na swą chorobę pacjent nie ma zdol- ności prawnej do wyrażenia takiej zgody (Abrams, 1997; Leong, Eth, 1991). Jednakże wielu autorów zaleca stosowanie elektrow- strząsów jako jedyną efektywną metodę po- stępowania z niektórymi pacjentami w cięż- kiej depresji z tendencjami samobójczymi, zwłaszcza gdy nie reagują oni na inne próby leczenia przeciwdepresyjnego. Często jest to leczenie z wyboru dla przypadków ciężkiej depresji u kobiet w ciąży (które nie mogą przyjmować leków przeciwdepresyjnych) lub u osób starszych, których ogólny stan zdrowia może uniemożliwiać stosowanie tych leków ze względu na możliwe niebez- pieczne efekty uboczne ich działania (Gitlin, 1996). Ponadto z wielu prac przeglądowych, podsumowujących wyniki badań nad ECT przez ostatnie 50 lat wynika, że technika ta jest skuteczna również w leczeniu pacjentów maniakalnych, którzy nie reagują dobrze na farmakoterapię (80% skuteczności wśród pacjentów trudnych w leczeniu) (Abrams, 1997; Mukherjee, Sackheim, Schnur, 1994). Husain i jego współpracownicy (1993) opisu- ją na przykład długotrwałe (dwuletnie) lecze- nie starszej kobiety z nawracającą manią. Au- torzy podkreślają, że jedynym skutecznym środkiem kontrolującym epizody maniakalne były elektrowstrząsy (w sumie 81 sesji), któ- rych stosowanie okazało się bezpieczne, jak również efektywne i ekonomiczne. Użycie wstrząsów elektrycznych budzi dziś więcej kontrowersji niż, powiedzmy, w latach czterdziestych, gdyż w tamtych cza- sach nie było właściwie innych metod tera- peutycznych o porównywalnej skuteczno- ści. Obecnie dysponujemy wieloma innymi sposobami leczenia, takimi choćby jak leki przeciwdepresyjne. Ponadto okazało się, że powodowane przez ECT zaburzenia pamięci mogą trwać nawet kilka miesięcy (Gitlin, 1996). Jednakże wcześniejsze obawy, że elektrowstrząsy mogą powodować struktu- ralne uszkodzenia mózgu, zostały definityw- nie rozwiane i obecnie wiemy, że przynaj- mniej te stosowane prawidłowo nie powo- ują żadnych zmian organicznych w mózgu (Devanand i in., 1994; Gitlin, 1996).
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 909
W roku 1985 Krajowy Instytut Zdrowia Psychicznego (National Institute of Mental Health) zorganizował konferencję naukową mającą na celu wypracowanie porozumienia w sprawach związanych z leczeniem za po- mocą elektrowstrząsów (National Institute of Mental Health, 1985a). Grono ekspertów z dziedziny psychiatrii, psychologii, neurolo- gii, psychofarmakologii, epidemiologii i pra- wa wraz z liczną grupą obserwatorów rozwa- żało następujące zagadnienia: (1) efektyw- ność ECT u pacjentów z rozmaitymi choro- bami, (2) ryzyko stosowania ECT, (3) wska- zania do stosowania ECT i (4) najlepsze techniki wykonywania zabiegu. Uczeni omówili wiele potencjalnych nie- bezpieczeństw związanych ze stosowaniem elektrowstrząsów i doszli do wniosku, że zostały one praktycznie wyeliminowane. Śmiertelność na skutek ECT, będąca istot- nym problemem w początkach stosowania tej terapii, została również znacząco zredu- kowana i obecnie wynosi około 2,9 zgonów na 10 tysięcy pacjentów. Wskaźniki śmiertel- nos'ci i urazowości są porównywalne z in- nymi metodami leczenia somatycznego. Na konferencji sformułowano również wiele wniosków dotyczących chorób najlepiej reagujących na terapię elektrowstrząsami. Potwierdzono skuteczność wstrząsów elek- trycznych w leczeniu niektórych typów de- presji, zwłaszcza depresji endogennej (patrz rozdział 6.). Z drugiej strony okazało się jed- nak, że elektrowstrząsy nie są zbyt skutecz- ne w innych przypadkach depresji, na przy- kład dystymii. Pomimo stosowania wstrzą- sów elektrycznych w pewnych typach schi- zofrenii, dowody na ich skuteczność w tej chorobie nie są przekonujące. Eksperci zwrócili również uwagę na fakt, że wskaźnik nawrotów choroby przy leczeniu elektrow- strząsami jest bardzo wysoki, chyba że sto- suje się farmakologiczne leczenie podtrzy- mujące, odpowiednie dla choroby afektyw- nej jedno- lub dwubiegunowej. Niekiedy le- czenie podtrzymujące kurację ECT stosuje się w rosnących interwałach czasowych na- wet do sześciu miesięcy (Abrams, 1997). Ostatnio Amerykańskie Towarzystwo Psy- chiatryczne (American Psychiatrie Associa- tion, 1992) i Kanadyjskie Towarzystwo Psy- chiatryczne (Canadian Psychiatrie Asso- ciation) (Enns, Reiss, 1992) opracowały bar- dziej jednoznaczne wskazania i standardy dotyczące stosowania elektrowstrząsów, szkolenia personelu i metod uzyskiwania zgody od pacjentów. Pomimo wszystkich wątpliwości i kon- trowersji efektywność terapeutyczna elek- trowstrząsów, przynajmniej w odniesieniu do niektórych typów depresji i ostrej fazy manii, została dobrze udokumentowana w piśmiennictwie naukowym (Abrams, 1997; Gitlin, 1996), jak również w osobi- stych świadectwach osób, którym pomogła ta metoda terapeutyczna (Endler, 1990).
NEUROCHIRURGIA
Chirurgia mózgu stosowana w leczeniu cho- rób psychicznych lub zaburzeń ośrodkowe- go układu nerwowego jest czasem nazywana psychochirurgią. Jednakże Mindus i jego współpracownicy (1993) sprzeciwiają się używaniu tego terminu, ponieważ to nie psy- che jest tu operowana. W zamian proponują określenie neurochirurgia. W niniejszej książce stosować będziemy wymiennie oba terminy na określenie operacji wykonywa- nych na mózgu w celu leczenia chorób psy- chicznych. Chociaż chirurgia mózgu była od czasu do czasu stosowana w wieku XIX do lecze- nia chorób psychicznych w celu zmniejsze- nia ciśnienia wewnątrzczaszkowego (Ber- rios, 1990), nie była jednak uważana za me- todę rozwiązywania problemów natury psy- chicznej aż do następnego stulecia. W 1935 roku w Portugalii Antonio Moniz zapre- zentował nową technikę neurochirurgiczną
910 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
polegającą na odcięciu płatów czołowych mózgu od głębiej położonych ośrodków ner- wowych. Technika ta rozwinęła się i prze- kształciła ostatecznie w operację znaną jako lobotomia przedczołowa. Operacja ta sta- nowi niezbyt chwalebny przykład tego, do jakich ekstremalnych metod posuwali się na- ukowcy w swych poszukiwaniach skutecz- nych sposobów leczenia chorób psychicz- nych. Patrząc wstecz, na ironię zakrawa fakt, że metoda ta - której skutkiem są trwałe zmiany w budowie mózgu i która w gronie lekarskim ma wielu zaciekłych krytyków - przyniosła Monizowi w 1949 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny. W ciągu dwóch dekad pomiędzy 1935 a 1955 rokiem (kiedy do powszechnego użytku weszły leki neuroleptyczne) dziesiąt- ki tysięcy pacjentów na całym świecie zosta- ło poddanych lobotomii przedczołowej i po- dobnym operacjom neurochirurgicznym. W niektórych ośrodkach wykonywano na- wet do 50 takich zabiegów dziennie (Free- man, 1959). Jak to często bywa z nowo wdrażanymi metodami terapeutycznymi, po- czątkowe doniesienia na temat wyników le- czenia były entuzjastyczne, umniejszały wy- stępujące powikłania (do których należała również śmiertelność w granicach 1-4%) i niepożądane skutki uboczne. Dopiero z bie- giem czasu okazało się, że skutki uboczne neurochirurgii były więcej niż niepożądane. W niektórych przypadkach polegały one na całkowitej niezdolności do odbierania ja- kichkolwiek bodźców, w innych - na nie- naturalnym „uspokojeniu" pacjenta, z cha- rakterystycznym spłyceniem uczuć lub ich brakiem. W 1951 roku zaprzestano wykony- wania tych operacji w byłym Związku Ra- dzieckim. Obecnie, choć rzadko wykony- wane, są nadal dozwolone na terenie Sta- nów Zjednoczonych i wielu innych krajów. Jak zresztą się przekonamy, operacje te - w zmienionej nieco formie - powracają dzi- siaj jako metoda leczenia psychiatrycznego niektórych trudnych przypadków. W ramce 16.1 przedstawiamy historię będącą jed- nym z przykładów tragicznych skutków lo- botomii. Wprowadzenie leków neuroleptycznych spowodowało niemal natychmiastowy spa- dek liczby wykonywanych zabiegów neuro- chirurgicznych, zwłaszcza lobotomii przed- czołowej. Dzisiaj operacje te stosuje się niezwykle rzadko, jedynie jako ostatnią de- skę ratunku w niepoddających się leczeniu psychozach, przypadkach ciężkich i prze- wlekle otępiających zaburzeń obsesyjno- -kompulsyjnych i czasami w celu zmniejsze- nia bardzo silnego bólu w terminalnym okre- sie chorób. W wydanej w 1986 roku książce Great and Desperate Cures (Wielkie i desperackie terapie) Elliot Valenstein bada historyczne podstawy psychochirurgii. Wyjaśnia w niej, jak doszło do tego, że potencjalnie zagraża- jąca życiu terapia o nieudowodnionej sku- teczności pojawiła się w badaniach poświę- conych naukowym wyjaśnieniom procesów chorobowych, i jak to możliwe, że przy nie- wielkim uzasadnieniu empirycznym stała się ona uznaną metodą leczenia. Według Valen- steina podstawowymi czynnikami leżącymi u podłoża przedwczesnej i „desperackiej" akceptacji neurochirurgii były: chęć zyska- nia przez psychiatrię opinii pełnoprawnej dziedziny medycyny (co można było osią- gnąć dzięki stosowaniu w psychiatrii chirur- gicznych metod leczenia), rywalizacja zawo- dowa między psychiatrami,/neurologami i neurochirurgami i wreszcie potrzeba za- pewnienia ekonomicznego sposobu leczenia i zachowania kontroli nad szpitalami psy- chiatrycznymi. Operacje neurochirurgiczne stosowane dzisiaj w leczeniu zaburzeń psychicznych są zabiegami zdecydowanie bardziej ogra- niczonymi niż w złotej erze lobotomii. Pa- cjenci są ostrożniej kwalifikowani do za- biegu, a w okresie pooperacyjnym są uważ- nie monitorowani. Ponadto zostały znaczą- co zmniejszone nieodwracalne uszkodzenia
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 911
mózgu, a co za tym idzie, występuje mniej niekorzystnych skutków ubocznych. No- woczesne techniki chirurgiczne polegają na wybiórczym zniszczeniu niewielkich ob- szarów mózgu. Przykładem takiego zabie- gu jest stosowana w celu zmniejszenia su- biektywnego odczuwania bólu, w tym bólu „psychicznego", cingulotomia (przecięcie
TRAGICZNE KOLEJE LOSU ROSEMARY KENNEDY
Jedną z tragicznych ofiar nadmiernej gorliwości w stosowa- niu lobotomii przedczotowej w leczeniu problemów zacho- wania byta Rosemary Kennedy, siostra prezydenta USA Johna F. Kennedy'ego i senatorów Roberta i Edwarda Ken- nedych. Rosemary była trzecim dzieckiem Josepha i Rosę Kennedych, urodzonym w okresie największego nasilenia epidemii grypy w roku 1918. Byta śliczną dziewczynką, 0 łagodnym usposobieniu, jednakże w miarę uptywu czasu jej matka zaczęta się coraz bardziej martwić opóźnieniami rozwojowymi, widocznymi w porównaniu z jej braćmi i sio- strami. Rodzina Kennedych doszła do wniosku, że z niez- nanych przyczyn Rosemary jest opóźniona w rozwoju, prawdopodobnie już od urodzenia. Nawet najlepsi eksper- ci w kraju nie potrafili zaoferować pomocy. „Chodziliśmy od lekarza do lekarza. Od wszystkich słyszeliśmy tylko jedną odpowiedź: - Niestety, nic nie możemy zrobić. Dla mnie 1 mojego męża było to niepojęte i frustrujące" (Goodwin, 1988, s. 416). Rosę Kennedy i jej rodzina nie zgodzili się na umiesz- czenie Rosemary w zakładzie zamkniętym. Zamiast tego postanowili ją zatrzymać w domu, gdzie korzystała z opie- ki specjalnej guwernantki i wielu prywatnych nauczycieli. Brała również pełny udział w życiu rodziny Kennedych, wy- kazując wyraźne postępy. Doris Kearns Goodwin (1988), biograf rodzin Fitzgeraldów i Kennedych, podaje przykład pracy z matematyki, którą dziewięcioletnia Rosemary napi- sała 21 lutego 1927 roku. Prawidłowo rozwiązała w niej wiele zadań na mnożenie (428 razy 32) i dzielenie (3924 dzielone przez 6). W wieku lat osiemnastu Rosemary zali- czyła kurs piątej klasy z języka angielskiego, a z matema- tyki pozostała na poziomie klasy czwartej, który osiągnęta w wieku dziewięciu lat. Ze względu na piętno towarzyszące w ówczesnych czasach osobom opóźnionym umysłowo rodzice Rosema- ry starali się ukryć jej stan przed osobami spoza rodziny, co - biorąc pod uwagę zainteresowanie prasy - byta zada- niem bardzo trudnym. Chociaż rodzice i rodzeństwo byli zawsze w pobliżu Rosemary, by ją chronić, osiągnęta ona wystarczający poziom obycia towarzyskiego, aby z powo- dzeniem zaprezentować się jako debiutantka w Pałacu Buckingham przed angielską parą królewską. Brytyjska prasa, komplementując urodę córek Rosę Kennedy, nawet nie wspomniała o upośledzeniu umysłowym Rosemary. Niestety, zachowanie Rosemary znacznie się pogor- szyło z początkiem II wojny światowej, gdy rodzina wróciła z Anglii, gdzie Joseph byt ambasadorem, do Stanów Zjed- noczonych. Jest kilka możliwych przyczyn tego pogorsze- nia, na przykład narastająca frustracja spowodowana nie- możnością wykonywania wszystkich tych rzeczy, które robiło jej rodzeństwo, oraz koniecznością opuszczenia an- gielskiej szkoły, w której czuła się znakomicie. Dwudziesto- jednoletnia Rosemary stała się dość agresywna i często uciekała z domu lub szkoty zakonnej. Ponieważ istniały uzasadnione obawy o jej bezpieczeństwo, Joseph Kenne- dy, bez wiedzy Rosemary, zwrócił się do autorytetów me- dycznych, szukając rozwiązania. Przekonali oni Josepha, że cudownym lekarstwem bę- dzie lobotomia przedczołowa. I tak Rosemary Kennedy sta- lą się jedną z tysięcy osób poddanych tej „desperackiej" metodzie leczenia. W przypadku Rosemary zabieg chirur- giczny okazał się tragiczną porażką - wszystkie jej dotych- czasowe osiągnięcia zostały zaprzepaszczone, nie pozo- stało niemal nic z jej poprzedniej osobowości i umiejętności przystosowywania się do otoczenia. „Od początku wiedzie- li, że się nie udało. Wystarczyło na nią spojrzeć, by wie- dzieć, że coś jest nie tak, jej głowa się trzęsła, a zdolność mówienia niemal zanikła. Bez żadnych wątpliwości, nie by- ła już w stanie żyć samodzielnie i jedynym wyjściem było umieszczenie jej w zakładzie zamkniętym" (Ann Gargan King, kuzynka, cyt. za: Goodwin, 1988, s. 744).
912 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
zakrętu obręczy) - zabieg polegający na przecięciu z iście zegarmistrzowską precyzją niewielkiego pęczka włókien nerwowych łą- czących płaty czołowe z głęboką strukturą w mózgu, zwaną układem limbicznym (Jeni- ke i in., 1991). Inną techniką neurochirur- giczną jest powstała w Szwecji capsuloto- mia. Polega ona na wywierceniu w czaszce pacjenta (po uprzednim starannym wymie- rzeniu miejsc) małych otworów, w które na- stępnie wkłada się niewielkie elektrody. Są one następnie rozgrzewane, co niszczy ko- mórki w przylegających do nich rejonach mózgu. Nie odnotowano, by pacjent odczu- wał jakiekolwiek nieprzyjemności związane z tym zabiegiem (Meyerson, Mindus, 1988; Sweet, Meyerson, 1990). Bardziej nowo- czesne odmiany technik neurochirurgicz- nych umożliwiają uniknięcie konieczności wiercenia otworów w czaszce dzięki zasto- sowaniu promieniowania gamma lub wiązki protonów (Rauch, Jenike, 1998). Współczes- ne zastosowanie technik neurochirurgicz- nych w leczeniu ciężkich chorób psychicz- nych ogranicza się jedynie do tych przy- padków, w których w ciągu pięciu lat zawio- dły wszystkie inne metody leczenia standar- dowo stosowane w danej chorobie, a pacjent cierpi na bardzo nasilone objawy, uniemożli- wiające mu normalne życie. Do leczenia ne- urochirurgicznego kwalifikowani są tylko ci pacjenci, którzy są w stanie zrozumieć ca- łą procedurę i od których można uzyskać s'wiadomą zgodę na zabieg (Rauch, Jenike, 1998). Jak dotąd nie ukazała się wystarczająca liczba publikacji dotyczących nowych tech- nik psychochirurgicznych, by wyciągać z nich jednoznaczne wnioski. Wyniki lecze- nia są jednak zachęcające przynajmniej w jednej chorobie. Mindus i jego współpra- cownicy (1993; 1994) opisali satysfakcjonu- jące rezultaty leczenia psychochirurgicznego 253 pacjentów cierpiących na ciężkie zabu- rzenia obsesyjno-kompulsyjne. Mniej więcej połowa pacjentów po przeprowadzonej ope- racji wykazała zmniejszenie intensywności objawów przynajmniej o 35%. Niezwykle ważny w akceptacji tej eksperymentalnej techniki jest w zasadzie brak ujemnych skut- ków ubocznych - czasami pacjenci mogą się skarżyć jedynie na drgawki lub przejściowe bóle głowy. Równie rzadko obserwowano wpływ terapii na zdolności poznawcze lub osobowość (Rauch, Jenike, 1998). Ponadto Mindus i jego współpracownicy informują (1993), że nie stwierdzono zgonów jako po- wikłania zabiegu, a ryzyko samobójstwa (w przeszłości często opisywane jako typowe następstwo operacji psychochirurgicznych) nie było podwyższone w operowanej grupie pacjentów.
PSYCHOFARMAKOLOGICZNE METODY LECZENIA
Dalekosiężnym celem medycyny było odkrycie leków, które będą skutecznie zwalczać skutki chorób psychicznych. Cel ten, jedna z podstaw psychofarmakolo- gii, czyli nauki określającej, jaki lek pomaga na jaką chorobę i dlaczego, jeszcze kilka- dziesiąt lat temu był bardzo ulotny. Pierwsze podejmowane w tym kierunku próby były ograniczone głównie do poszukiwania le- ków, które będą miały działanie łagodzące, uspokajające lub nasenne. Mogłyby one uła- twić postępowanie z podnieconymi, gwał- townymi, a czasem nawet agresywnymi pa- cjentami. Nie zastanawiano się nad tym, że za pomocą właściwie dobranych leków moż- na by kontrolować stan pacjenta i przebieg choroby jako takiej. Celem miało być opano- wanie zachowania pacjenta, by nie trzeba się
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 913
było uciekać do krępowania go, na przykład za pomocą kaftanów bezpieczeństwa. W miarę rozwoju psychofarmakologii odkryto i wprowadzono do prób klinicznych wiele takich środków. Okazało się jednak, że niemal wszystkie leki o pożądanym działa- niu uspokajającym miały również poważne wady. W dawkach efektywnych powodowa- ły dużą senność lub po prostu wywoływały sen. Ponadto wiele z nich prowadziło do nie- bezpiecznego uzależnienia. Podsumowując, nie osiągnięto na tym polu znaczących postę- pów aż do połowy lat pięćdziesiątych, kiedy - jak się przekonamy - doszło do prawdzi- wej rewolucji w leczeniu poważnych za- burzeń psychicznych. Wkrótce po tym prze- łomie nastąpiły kolejne: odkrycie leków skutecznych w terapii mniej poważnych zaburzeń na tle lękowym oraz uznanie te- rapeutycznych korzyści stosowania leków przeciwdepresyjnych i soli litu w zaburze- niach nastroju. W niniejszym podrozdziale prześledzimy historię czterech typów środków chemicz- nych, obecnie powszechnie używanych w le- czeniu chorób psychicznych: (1) neurolepty- ków, (2) leków przeciwdepresyjnych, (3) leków przedwiekowych - anaksjolityków (trankwilizatorów mniejszych) oraz (4) litu (i innych środków wyrównujących nastrój). Środki te są czasem nazywane lekami psy- chotropowymi (co dosłownie znaczy: wpły- wającymi na psychikę lub zmieniającymi psychikę), jako że wpływają przede wszyst- kim na życie psychiczne pacjenta. Omawia- jąc używane w terapii leki, należy zawsze pa- miętać, że poszczególni ludzie różnią się szybkością ich metabolizowania, czyli tem- pem, w jakim organizm rozkłada dany zwią- zek po jego spożyciu. Co za tym idzie, pa- cjenci będą również potrzebować różnych dawek leku do wywołania pożądanego efek- tu terapeutycznego. Ustalenie właściwej dla każdego pacjenta dawki jest czynnikiem krytycznym w farmakoterapii, gdyż lek po- dany w zbyt małej lub zbyt dużej ilości będzie nieskuteczny, a nawet (w wypad- ku przedawkowania) może zagrozić życiu chorego.
NEUROLEPTYKI
Neuroleptyki, znane także pod nazwą leki przeciwpsychotyczne, to cała grupa specy- fików, czasami nazywanych również tran- kwilizatorami większymi. Ten ostatni termin jest nieco mylący, ponieważ leki te mają działanie szersze niż tylko uspokajające. Sto- suje się je w leczeniu ciężkich chorób psy- chicznych, takich jak schizofrenia i psycho- tyczne zaburzenia nastroju. Środki te rzeczy- wiście działają na większość pacjentów us- pokajająco, jednak ich unikalne właściwo- ści polegają na łagodzeniu lub zmniejszaniu intensywności objawów choroby psychicz- nej, takich jak omamy i urojenia. Ponadto w niektórych przypadkach pacjent, który jest nadmiernie „spokojny" (na przykład na sku- tek wycofania lub unieruchomienia), po za- stosowaniu neuroleptyków staje się aktywny i nawiązuje kontakt z otoczeniem. Leki przedwiekowe (często nazywane trankwilizatorami mniejszymi), które rów- nież zostaną pokrótce omówione, są nato- miast skuteczne w zmniejszaniu napięcia, a w żaden sposób nie wpływają na objawy psychozy. Chociaż korzyści płynące ze stosowania leków przeciwpsychotycznych (neurolepty- ków) są często przeceniane, trudno jednak wyrazić, jak ogromny wpływ wywarły one na zmianę warunków panujących w typo- wym szpitalu psychiatrycznym. Jeden z au- torów w ramach szkolenia pracował przez kilka miesięcy na najściślej strzeżonym od- dziale szpitalnym tuż przed wprowadzeniem tej grupy leków w roku 1955. Przebywający tam pacjenci w pełni odpowiadali stereoty- powi „szaleńca". Dziwactwa, nagość, dzikie wrzaski i stała groźba agresji były wszecho- becne. Postawę personelu charakteryzowały
914 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
natomiast strach i niemal obsesyjne dążenie do utrzymania kontroli nad sytuacją. Biorąc pod uwagę częste groźne ataki fizyczne ze strony pacjentów, nie można uznać tej po- stawy za nieuzasadnioną. Takie podejście zdecydowanie utrudniało jednak tworzenie i prowadzenie efektywnych programów tera- peutycznych. 1 wtedy, zupełnie nagle - w ciągu mniej więcej miesiąca - wszystko to całkowicie się zmieniło. Chorzy zaczęli otrzymywać no- wo wprowadzony lek neuroleptyczny (chlo- ropromazynę). Oddział stał się miejscem, w którym można było nawiązać bliski, oso- bisty kontakt ze swoimi pacjentami, a może nawet rozpocząć program terapii środowi- skowej. (Jest to rodzaj terapii psychospołecz- nej, w której cały szpital traktowany jest jako społeczność terapeutyczna, a główny nacisk kładzie się na stworzenie pacjentom konstruktywnego s'rodowiska, dzięki czemu mogą oni uczestniczyć w podejmowaniu de- cyzji regulujących zasady ich pobytu na od- dziale.) W literaturze naukowej zaczęły się pojawiać obiecujące doniesienia na temat zmian zachodzących w środowisku szpi- talnym. Rozpoczęła się nowa era w lecze- niu, gdyż wprowadzenie tych niezwykłych leków bardzo ułatwiło, a w wielu wypadkach w ogóle umożliwiło leczenie chorych. Nadejście tej nowej ery było bezpośred- nim skutkiem zsyntetyzowania na początku lat pięćdziesiątych przez jedną z dużych firm farmaceutycznych pierwszego środka z gru- py pochodnych fenotiazyny - chloroproma- zyny (Thorazine). Wkrótce stała się ona le- kiem z wyboru stosowanym w schizofrenii. Niezwykle dobre rezultaty pierwszych prób leczenia chloropromazyną wywołały efekt domina wśród innych firm farmaceutycznych - zaczęły one produkować i sprzedawać na rynku inne pochodne podstawowego związ- ku chemicznego - fenotiazyny. Do najbar- dziej znanych należą: tryfluoperazyna (Ste- lazine), promazyna (Promazinum), prochlor- perazyna (Compazine), tiorydazyna (Mella- ril), perfenazyna (Trilafon) i flufenazyna (Prolixin). Obecnie produkowane są również inne neuroleptyki, nie będące pochodnymi fenotiazyny, na przykład haloperydol (Hal- dol) i klozapina (Clozaril). Różnorodność ta stanie się mniej oszałamiająca, gdy będzie- my pamiętać, że mechanizm działania nie- mal wszystkich leków przeciwpsychotycz- nych jest podobny. Polega on, jak wspom- niano w rozdziale 12., na blokowaniu recep- torów dopaminowych. Poszczególne leki różnią się natomiast skutecznością tej bloka- dy. W tabeli 16.1 przedstawiono niektóre z częściej stosowanych neuroleptyków. Większość badań wykazała, że u około 60% chorych na schizofrenię leczonych tra- dycyjnymi neuroleptykami po sześciu tygod- niach nastąpiła niemal całkowita remisja po- zytywnych objawów chorobowych (w po- równaniu z 20% chorych, którym podawano placebo). Jednakże 20-30% chorych wy- daje się odpornych na działanie tych leków, zwłaszcza pacjenci z dominującymi objawa- mi negatywnymi lub przewlekłą schizofrenią (Sheitman i in., 1998). Neuroleptyki są rów- nież pomocne w leczeniu innych chorób z ob- jawami psychotycznymi, takich jak mania, depresja endogenna, zaburzenia schizoafek- tywne. Czasem są stosowane przy przej- ściowych objawach psychotycznych u osób z osobowością typu borderline i schizoty- powym zaburzeniem osobowości (Gitlin, 1996). Neuroleptyki są również skuteczne w leczeniu zespołu Tourette'a i w łagodzeniu pewnych objawów w niektórych typach de- mencji, takich jak choroba Alzheimera - zwłaszcza urojeń, omamów i paranoi, które mogą się pojawić w tym schorzeniu, jak rów- nież często występującego niepokoju psycho- ruchowego (patrz rozdział 13.) (Gitlin, 1996).
SKUTKI UBOCZNE TRADYCYJNYCH NEUROLEPTYKÓW
Niestety, długotrwałe stosowanie dużych da-wek wszystkich wspomnianych wyżej śród-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 915
NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE LEKI NEUROLEPTYCZNE
Komentarz K.P. - ta tabelka jest zdeformatowana, sorry
Klasa Nazwa chemiczna Nazwa handlowa Wskazania Działanie i skutki uboczne
Neuroleptyki
a) o niewielkim potencjale antydopaminowym
chlorapromazyna
tiorydazyna
mezorydazyna
Thorazine
Mellaril
Serentil
Objawy psychoz (zwłaszcza schizofrenii), takie jak bardzo silne pobudzenie, urojenia i omamy, agresywne lub gwałtowne zachowanie. Nieco różnią się w osiąganiu zamierzonego celu, czyli zmniejszaniu objawów psychoz. Skutki uboczne, takie jak suchość w ustach, są często dokuczliwe. Przy długotrwałym stosowaniu powodują zaburzenia ruchu, takie
jak parkinsonizm i późne dyskinezy.
b) o średnim potencjale antydopaminowym
perfenazyna
loksapina
molindon
tiotyksen
tryflouperazyna
Trilafon
Loxitane
Moban
Navane
Stelazine
c) o dużym potencjale antydopaminowym
haloperydol
flufenazyna
Haldol
Prolixin
d) nietypowe
klozapina
Clozaril
Schizofrenia
Hamuje myślenie psychotyczne.
Skutki uboczne to: wyczerpanie, drgawki, obniżenie ciśnienia, gorączka, wymioty.
Rysperydon
Risperdal
Schizofrenia
Hamuje myślenie psychotyczne podobnie jak klozapina, lecz powoduje mniej negatywnych skutków ubocznych.
Źródła. Bohn (1993); Dunner (1993); Gitlin (1996); Nathan, Gorman (1998); Preskorn, Burke (1992).
ków wywołuje kłopotliwe skutki uboczne 0 różnym nasileniu, takie jak suchość w ustach i gardle, nadmierne uspokojenie 1 zwiększenie masy ciała. Dodatkowo neuro- leptyki mogą powodować objawy pozapira- midowe, które przypominają symptomy występujące w chorobie Parkinsona, czyli drżenie kończyn, podwyższone napięcie mięs'ni, akinezję (utratę zdolności wykony- wania ruchów) i akatyzję (niemożność usie- dzenia w miejscu, niepokój ruchowy przeja- wiający się nerwowymi, bezcelowymi ru- chami) (Gitlin, 1996). Rodzaj występujących skutków ubocznych zależy od rodzaju zaży- wanego leku oraz od indywidualnej wrażli-wości chorego na dany lek. Wiele skutków ubocznych ma charakter przejściowy i zani- ka po zmianie leku na inny w obrębie tej sa-mej lub innej grupy albo po zmniejszeniu dawki. Dla niektórych pacjentów szczególnie dokuczliwym skutkiem ubocznym przewie-
916 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
kłego leczenia neuroleptykami jest późna dyskineza. Jest to zaburzenie kontroli ru- chów mięśni, zwłaszcza mięśni twarzy, co powoduje oszpecenie pacjenta. W niektó- rych przypadkach to zaburzenie może być postępujące i nieodwracalne, dlatego jest traktowane bardzo poważnie. Objawy późnej dyskinezy, często zanikające podczas snu, są równie dramatyczne dla obserwatora, jak uciążliwe dla chorego. Należą do nich mimo- wolne wysuwanie języka, przeżuwanie, cmokanie wargami, mruganie oraz taneczne ruchy kończyn. Wszystkie te ruchy są mimo- wolne, a pacjent czasem nie jest ich nawet s'wiadomy (Gitlin, 1996). Uważa się, że za- burzenie to jest skutkiem przewlekłego zab- lokowania działania dopaminy w mózgu, co powoduje nadwrażliwość receptorów dopa- minowych. Późna dyskineza może wystąpić u chorych od kilku miesięcy do kilku lat po rozpoczęciu leczenia neuroleptykami, a na- wet po zakończeniu leczenia lub zmniejsze- niu dawki. Ocenia się, że wśród pacjentów kontynu- ujących leczenie tradycyjnymi lekami prze- ciwpsychotycznymi (co zwykle ma miejsce w celu zapobieżenia nawrotowi choroby) w ciągu pierwszych pięciu lat terapii pojawi się co roku 4-5% nowych przypadków póź- nej dyskinezy. Odsetek ten może być jeszcze większy wśród schizofreników nadużywają- cych alkoholu (Dixon i in., 1992; Olivera, Kiefer, Manley, 1990), a zwłaszcza wśród osób powyżej pięćdziesiątego piątego roku życia. Powikłanie to częściej występuje rów- nież wśród kobiet i osób z rozpoznaniem in- nym niż schizofrenia (np. z psychotycznymi zaburzeniami nastroju). Stopień nasilenia ob- jawów późnej dyskinezy waha się w różnych okresach (Gitlin, 1996). Z powodu wystąpie- nia tego zaburzenia czasami przerywa się stosowanie neuroleptyków w leczeniu chore- go. Istnieją, co prawda, leki łagodzące obja- wy późnej dyskinezy, jednakże wywołują one kolejne nieprzyjemne skutki uboczne (Gitlin, 1996). U chorych nadal wykazują- cych objawy psychotyczne można wznowić leczenie neuroleptyczne. Zasadniczo koszty i zyski wynikające z leczenia neuroleptykami u chorych z objawami późnej dyskinezy za- wsze muszą być analizowane indywidualnie. W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia tego powikłania, lekarze często stosują tak zwane dawkowanie celowane, które polega na stosowaniu leków dopiero w momencie pojawienia się objawów lub gdy wzrasta ryzyko ich wystąpienia, zamiast obo- wiązującej w przeszłości praktyki ciągłego ich podawania. Sposób ten wiąże się jednak z większym odsetkiem nawrotów choroby (Sheitman i in., 1998). Jeszcze innym tren- dem w leczeniu schizofrenii jest podawanie choremu niższych dawek leków od dawek standardowych, co zmniejsza skutki uboczne, ale jednocześnie również zwiększa ryzyko nawrotów choroby (Sheitman i in., 1998). Efekty osiągnięte za pomocą neurolepty- ków dobrze ilustrują dwie krótkie historie pacjentów biorących udział w badaniu kli- nicznym mającym na celu ocenę różnych sposobów leczenia schizofrenii (Grinspoon, Ewalt, Shader, 1972).
STUDIUM PRZYPADKU: DWA PRZYPADKI LECZENIA NEUROLEPTYKAMI
Pani W., dziewiętnastoletnia biała mężatka, została skierowana na leczenie z powodu stopniowo nasilającego się od trzech miesięcy pobudzenia psychoruchowego oraz występujących omamów. Na początku hospitaliza- cji miała omamy słuchowe i wzrokowe, była też przestraszona, gniewna i zagubiona. Wierzyła, że łączy ją wy- jątkowy związek z Bogiem lub diabłem. Jej procesy myślowe charakteryzowało rozkojarzenie, a afekt był nie-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 917
adekwatny do ich treści. Stan ten pogarszał się stopniowo przez następne dwa tygodnie. W tym czasie rozpo- częto leczenie farmakologiczne. Pani W. została przydzielona do grupy pacjentów otrzymujących tiorydazynę (Mellaril). Już w pierwszym ty- godniu niezwykle dobrze zareagowała na leczenie. Była spokojna i przez większość czasu zachowywała się właściwie, a nawet dokonała pewnych prób socjalizacji. W dalszym ciągu leczenia jej stan stopniowo się po- prawiał, jednak na początku czwartego tygodnia pojawiły się oznaki łagodnej depresji. Po zwiększeniu dawki leków ponownie uzyskano oczekiwane efekty. W szóstym tygodniu pani W. była już w stanie w rozsądny spo- sób rozważać rozmaite kwestie ze swojego życia, a od dziewiątego tygodnia coraz więcej czasu spędzała w do- mu, powracając do szpitala w miłym i serdecznym nastroju. Została wypisana ze szpitala dokładnie sto dni po przyjęciu, w stanie całkowicie wolnym od objawów choroby. Pan S., najstarszy spośród trzech synów religijnej żydowskiej rodziny, został przyjęty do szpitala z paranoidal- nymi przekonaniami i omamami, które powstały w pierwszych tygodniach pobytu w college'u. Pójście do colle- ge'u, elitarnej szkoły w Nowej Anglii, było przez niego bardzo oczekiwanym wydarzeniem, jednakże niepew- ność, jakiej doświadczył na obozie przygotowawczym spowodowała, że stał się nadmiernie chełpliwy na temat swego powodzenia u kobiet i swojej wytrzymałości w piciu. Do późna w nocy uczestniczył w popijawach, przez co zaniedbał naukę i inne obowiązki. Po dziesięciu dniach wpadł w panikę, zwątpił w swoje możliwości i gwał- townie próbował zmienić tok studiów i swoje życie, jednakże daremnie. Poczucie własnej niekompetencji z upływem czasu zmieniło się w przekonanie, że inni - włącznie z wszyst- kimi studentami z akademika - są przeciwko niemu, a koledzy próbują prawdopodobnie z nim flirtować homo- seksualnie. Gdy trafił do studenckiego szpitala, był już przekonany, że college jest oszustwem, które on musi zdemaskować, że CIA spiskuje przeciw niemu i że ktoś chce go zabić. Słyszał głosy i czuł dziwne zapachy. Wy- kazywał również rozkojarzenie myślowe i płaski, niedostosowany afekt. Przy przyjęciu do szpitala rozpoznano u niego schizofrenię o postaci paranoidalnej. Pan S. został przydzielony do grupy otrzymującej haloperydol (Haldol). Początkowa reakcja jego organiz- mu na leczenie była szybka i obiecująca, jednak obserwatorzy zauważyli, że jego zachowanie pozostało nie- dojrzałe. Nagle, w piątym tygodniu leczenia, stał się spięty, nastawiony negatywnie i wrogo. Potem stawał się stopniowo mniej buntowniczy i gniewny, dobrze zareagował na wprowadzony przez terapeutę program opieki dziennej, chociaż perspektywa przebywania poza szpitalem wywołała u niego nerwowość i lęk. Po dziesięciu tygodniach od rozpoczęcia leczenia farmakologicznego został wypisany ze szpitala z poprawą stanu zdrowia. Trzy miesiące później pan S. został ponownie przyjęty do szpitala. Chociaż początkowo jego stan był dobry, stopniowo pogarszał się w miarę zaleconego przez lekarza odstawiania haloperydolu. W jego zachowaniu po- jawiły się wyraźne oznaki utraty kontroli. Wzniecał pożary i został przez osoby badające określony jako socjo- pata. Dwa dni po przyjęciu, wbrew opinii lekarzy, zażądał wypisania ze szpitala. Jego rodzice natychmiast umie- ścili go w innym szpitalu, w następstwie czego osoby prowadzące badania straciły z nim kontakt.
NOWSZE ALTERNATYWNE ATYPOWE LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE
Ostatnie badania nad trudnymi w leczeniu przypadkami schizofrenii koncentrują się na lekach potencjalnie alternatywnych w sto- sunku do stosowanych dawniej, powszech- nie nazywanych neuroleptykami atypowymi. Klozapina (Clozaril), wyprodukowana jako pierwszy tego typu lek, różniący się znacznie od konwencjonalnych leków przeciwpsy- chotycznych, przyniosła bardzo obiecujące rezultaty (Gitlin, 1996; Kinon, Lieberman,
918 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
1996; Sheitman i in., 1998). Badania wyka- zały, że u około 30% pacjentów, u których zastosowanie co najmniej trzech tradycyj- nych neuroleptyków okazało się nieskutecz- ne, nastąpiła poprawa po kilkumiesięcznym przyjmowaniu klozapiny (Sheitman i in., 1998). Istnieją ponadto dowody, że klozapi- na i pochodne leczą zarówno pozytywne, jak i negatywne objawy schizofrenii, pod- czas gdy tradycyjne neuroleptyki były sku- tecznie głównie w zwalczaniu objawów po- zytywnych, takich jak omamy i urojenia. Jest to wielka zaleta, ponieważ częstym efektem tradycyjnej farmakoterapii schizof- renii były nasilone zachowania aspołe- czne i amotywacyjne pacjentów (patrz roz- dział 12.). Niezbędne są jednak dalsze badania nad skutkami ubocznymi tych leków. Niektórzy autorzy wykazali, że u około jednego pro- centa pacjentów poddawanych leczeniu wy- stępują zagrażające życiu niedobory immu- nologiczne, których efektem były zgony kilkunastu osób. Chociaż klozapina zosta- ła już obwołana najskuteczniejszym lekar- stwem w schizofrenii, należy ją stosować bardzo ostrożnie i pod ścisłym nadzorem. Towarzyszące jej potencjalnie śmiertelne po- wikłania wymagają bardzo dokładnych ba- dań krwi oraz stosowania leków zabezpie- czających przed nimi. Niestety, koszt same- go leku oraz monitorowania leczenia powo- duje, że terapia klozapinowa jest bardzo dro- ga, co drastycznie ogranicza dostęp do niej wielu potrzebującym chorym (Gitlin, 1996; Sheitman i in., 1998). Jednak takie wylicze- nia mogą być krótkowzroczne. Jak wykazał Meltzer i jego współpracownicy (1993), klo- zapina okazuje się lekiem bardzo ekono- micznym, gdyż zmniejsza konieczność re- hospitalizacji pacjentów. Cztery kolejne, nowsze i mniej przebada- ne atypowe leki przeciwpsychotyczne to: rysperydon, sertindol, kwetiapina i olanzapi- na. Podobnie jak klozapina, środki te ograni- czają myślenie psychotyczne bez wielu ne- gatywnych skutków ubocznych wywoły- wanych przez tradycyjne neuroleptyki w ro- dzaju fenotiazyn, a zwłaszcza bez późnej dyskinezy (Gitlin, 1996; Sheitman i in., 1998). Ponadto są podobnie jak klozapina skuteczne w leczeniu zarówno negatywnych, jak i pozytywnych objawów schizofrenii, a w przeciwieństwie do niej nie powodują ry- zyka powstania zagrażających życiu za- burzeń immunologicznych. Ze względu na wszystkie korzyści związane ze stosowa- niem atypowych neuroleptyków aktualne ba- dania koncentrują się przede wszystkim na problemie, czy leki te powinny być stoso- wane w pierwszej kolejności w leczeniu schizofrenii. Zapobiegałoby to degradacji, często obserwowanej u chorych, u których występują wielokrotne załamania psycho- tyczne. Ostatnio wysunięto hipotezę, po- twierdzoną następnie przez część badaczy, że atypowe leki przeciwpsychotyczne działają na inny receptor dopaminowy (i prawdopo- dobnie również na system oparty na innym neuroprzekaźniku) niż tradycyjne neurolep- tyki (Kinon, Lieberman, 1996).
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
Pierwsze leki przeciwdepresyjne pojawiły się wkrótce po wprowadzeniu do leczenia chloropromazyny, pod koniec lat pięćdzie- siątych, a ich stopniowe odkrywanie było w dużej mierze przypadkowe. Chociaż pier- wotnym zastosowaniem wielu z nich było leczenie depresji, okazały się skuteczne również w wielu innych chorobach. Istnieje kilka podstawowych grup środków przeciw- depresyjnych (patrz tabela 16.2), które zo- staną omówione w kolejności ich odkry- wania, jednakże należy też podkreślić, że obecnie stosuje się przede wszystkim leki nowszych typów.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 919
NAJCZESCIEJ.1 STOSOWANELEKI PRZECIWDEPRESYJNE 1 WYRÓWNUJĄCE NASTRÓJ
Komentarz K.P. - ta tabelka jest fatalnie zdeformatowana, sorry
Klasa Nazwa Nazwa Wskazania Działanie chemicz nazwa handlowa i skutki uboczne
(a) leki imipramina;
Tofranil; Stosunkowo ciężkie ob-Dość zróżnicowane w łagodzeniu obja-trójpierśdenioweamitryptylina;Elavil;jawy depresji, zwłasz-wów, zauważalne efekty mogą występo-i pochodne(TCA)dezypramina;Norpramin;cza psychotyczne i jed-wać dopiero po 3-5 tygodniach. Skutkinortryptylina;Aventyl;nobiegunowe; niektóreuboczne mogą być uciążliwe. Niebez-protryptylina;Vivactil;stosowane równieżpieczne przy przedawkowaniu.doksepina;Sinequan;w leczeniu paniki, zabu-trymipramina;Surmontil;rzenia obsesyjno-kom-klomipraminaAnafranilpulsyjnego i bulimii
(b) obecnie stoso-fenelzyna;Nardil;Depresja, napady panikiWielorakie skutki uboczne - niektóre nie-wane inhibitory mo-tranylcypromina;Parnate;i fobie społecznebezpieczne. Stosowanie inhibitorów MAOnoaminooksydazyselegilinaEldeprylwymaga ograniczeń dietetycznych.(MAO)
(c) selektywne inhi-fluoksetyna;Prozac;Objawy depresyjne, za-Działanie po mniej więcej 3 tygodniach.bitory wychwytufluwoksamina;Luvox;burzenia obsesyjno-Skutki uboczne mało uciążliwe, choć sązwrotnego serotoni-sertralina;Zoloft;-kompulsyjne, napadydoniesienia o nudnościach, bezsennościny (SSRI)paroksetynaSeroxatpaniki, bulimiai zaburzeniach seksualnych.
(d) atypowe lekitrazodonDesyrelDepresjaMniejsza skuteczność niż leków trójpier-przeciwdepresyjneścieniowych. Obecnie niezbyt często sto-sowany. Minimalne ryzyko przedawkowa-nia. Do skutków ubocznych należyspowolnienie procesów poznawczych.bupropion;Wellbutrin;DepresjaStosowane u pacjentów, którzy nie reagująwenlafaksyna;Effexor;na leki trójpierścieniowe i selektywne inhi-nafazodonSerzonebitory serotoniny SSRI. Stosunkowo nie-liczne skutki uboczne, bezpieczne przyprzedawkowaniu
.(e) leki przeciwma-węglan lituEskalith;Epizody maniakalneZwykle skuteczny w przerywaniu epizodówniakalne (dwubiegu-Lithane;i niektóre ciężkie depre-maniakalnych, lecz bardzo zróżnicowanenowe) lub wyrównu-Lithonatesje, zwłaszcza nawra-działanie w depresji, prawdopodobnie zejące nastrójcające i wspólwystępu-względu na większą różnorodność depre-jące z maniąsji. Różnorodne skutki uboczne wymagająuważnego monitorowania; potencjalnie du-ża toksyczność.karbamazepinaTegretolChoroba dwubieguno-Skuteczna w leczeniu zaburzeń dwubiegu-wa, zwłaszcza epizodynowych. Stwierdzone neurotoksycznemaniakalneskutki uboczne, do których należą nierów-ny chód, drżenia, ataksja i zwiększony nie-pokój ruchowy.kwasDepakoteChoroba dwubieguno-Mniej skutków ubocznych od litu. Częstowalproinowywa, zwłaszcza epizodystosowany u pacjentów z chorobą dwubie-maniakalnegunową, którzy nie mogą przyjmować litu.Źródło: Bohn (1993); Dunner (1993); Gitlin (1996); Keck, McEIroy (1998); Nathan, Gorman (1998); Preskorn, Burkę (1992).
920 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
INHIBITORY MONOAMINOOKSYDAZY
Do pierwszej grupy - inhibitorów monoami- nooksydazy (MAO - Monoamine Oxidase Inhibitors) - należą: izokarboksazyd (Mar- plan), fenelzyna (Nardil), tranylcypromi- na (Parnate) i selegilina (Eldepryl) (patrz rozdział 6.). Podczas pierwotnych badań nad stosowaniem tych środków w leczeniu gru- źlicy okazało się, że poprawiają one nastrój pacjentów (Gitlin, 1996). Później wykaza- no również ich skuteczność w leczeniu pa- cjentów z depresją. Hamują one działanie monoaminooksydazy - enzymu obecne- go w szczelinie synaptycznej, który bierze udział w rozkładaniu uwolnionych do szcze- liny neuroprzekaźników monoaminowych (takich jak serotonina i noradrenalina). Jak już była mowa w rozdziale 6., wczesne mo- noaminowe teorie depresji głosiły, że środki te działają poprzez zwiększenie dostępności monoamin, co jest wynikiem hamowania ich rozkładu. Dzisiaj wiemy, że mechanizm ich działania jest zdecydowanie bardziej zło- żony, ale nadal nie wiemy dokładnie, w jaki sposób powodują one zmniejszanie depresji. Obecnie nie są powszechnie stosowane, głównie ze względu na ograniczenia diete- tyczne, którym musi być poddany pacjent zażywający te środki, oraz na wiele nie- przyjemnych skutków ubocznych. Jednakże używa się ich w niektórych przypadkach atypowej depresji, cechującej się nadmier- ną sennością i zwiększonym apetytem; ob- jawy te źle reagują na inne klasy leków prze- ciwdepresyjnych (Nemeroff, Schatzberg, 1998).
TRÓJPIERSCIENIOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE (TCA)
Kolejną grupą leków przeciwdepresyjnych są leki trójpierścieniowe (TCA), które dzia- łają poprzez hamowanie wychwytu zwrot- nego noradrenaliny i - w mniejszym stopniu - serotoniny, uwolnionych wcześniej do sy- napsy. Ich odkrycie było również w pewnym stopniu przypadkowe. Pierwszy z nich - imipramina - był badany pod kątem sku- teczności w leczeniu schizofrenii, gdy oka- zało się, że efektem jego działania jest po- prawa nastroju schizofreników cierpiących na depresję. Jak omówiono to w rozdziale 6., teoria, że leki te działają przez zwiększe- nie aktywności noradrenaliny, obecnie zo- stała uznana za nadmiernie uproszczoną. Okazało się, że co prawda krótkotrwały efekt ich działania polega na zwiększe- niu dostępności serotoniny i noradrenaliny w synapsach, ale efektem długofalowym (czyli od momentu pojawienia się skutków klinicznych po 3-5 tygodniach) jest fun- kcjonalne zmniejszenie ilości dostępnej no- radrenaliny i serotoniny (Gitlin, 1996; Tha- se, Howland, 1995). Wiadomo również, że leki trójpierścieniowe zażywane przez wie- le tygodni wpływają na wiele innych aspek- tów funkcjonowania komórek, w tym na sposób działania receptorów i reakcji ko- mórki na ich pobudzenie, jak również na syntezę neuroprzekaźników. Ponieważ ten wpływ na funkcje komórki pojawia się rów- nolegle z klinicznymi efektami przeciwde- presyjnymi, być może któryś z tych proce- sów ma znaczenie w mechanizmie prze- ciwdepresyjnego działania leków trójpier- ścieniowych (patrz rycina 16.1). Aż do ostatniej dekady leki trójpierście- niowe były najczęściej stosowane spośród głównych grup leków przeciwdepresyj- nych. Wynikało to przede wszystkim z te- go, że inne dostępne środki, jak inhibitory MAO, są bardziej toksyczne i wymagają przestrzegania kłopotliwych ograniczeń dietetycznych. Ponadto powszechnie sądzi się, że mają one słabsze działanie terapeu- tyczne. Jednakże u części pacjentów, któ- rzy nie reagują dobrze na leki trójpierście- niowe, następuje poprawa po zastosowa- niu inhibitorów MAO - zwłaszcza, jak już
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 921
Trójpierścieniowy lek przeciw/depresyjny blokujący wychwyt zwrotny serotoniny Receptory Neuron presynaptyczny Neuron postsynaptyczny
Pęcherzyki synaptyczne (pakiety neuroprzekaźników) Neuroprzekażnik Wychwyt zwrotny serotoniny
TROJPIERSCIENIOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE JAKO BLOKERY WYCHWYTU ZWROTNEGO SEROTONINY
Źradfo: Gitlin, 1996, s. 287. RYCINA 16.1
wspomniano, u osób chorych na depresję atypową. Chociaż inhibitory MAO są bar- dziej toksyczne niż leki trójpiers'cieniowe, te drugie mają również nieprzyjemne skut- ki uboczne, takie jak suchość w ustach, zmęczenie, zawroty głowy, nieostre widze- nie, zaparcia i czasami zaburzenia erekcji u mężczyzn. W związku z tym niektórzy pacjenci nie przyjmują leku przez czas wy- starczająco długi, by pojawi! się efekt prze- ciwdepresyjny. Poza tym niektóre z tych s'rodków w dużych dawkach są silnie tok- syczne, zatem przepisywanie ich pacjentom o skłonnościach samobójczych jest nieco ryzykowne, jako że mogą ich użyć z zamia- rem przedawkowania. Do powszechnie używanych leków trójpierścieniowych na- leżą: imipramina (Tofranil), amitryptylina (Elavil), dezypramina (Norpramin) i nor- tryptylina (Aventyl).
SELEKTYWNE INHIBITORY WYCHWYTU ZWROTNEGO SEROTONINY
Druga generacja leków przeciwdepresyjnych pojawiła się w roku 1988 i od tego czasu przebojem zdominowała rynek. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), do których należą fluoksetyna (Pro- zac), sertralina (Zoloft) i paroksetyna (Sero- xat), nie wykazują chemicznego podobień- stwa do innych środków przeciwdepre- syjnych. Jak wynika z samej nazwy, powo- dują one zahamowanie wychwytu zwrotne- go serotoniny po jej uwolnieniu do synapsy. W odróżnieniu od leków trójpierścieniowych jest to wybiórcza blokada wychwytu seroto- niny, a nie łącznie serotoniny i noradrenali- ny. To pierwsza klasa środków przeciwde- presyjnych stworzonych od podstaw przy
922 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
wykorzystaniu wiedzy o zmianach bioche- micznych, do których dochodzi w zaburze- niach nastroju. W latach dziewięćdziesiątych stały się one preferowanymi antydepresanta- mi, ponieważ uznano je za leki stosunkowo bezpieczne, to znaczy łatwiejsze w stosowa- niu, wywołujące mniej skutków ubocznych oraz nie powodujące zagrożenia życia w wy- padku przedawkowania w porównaniu z le- kami trójpierścieniowymi. Należy jednak podkreślić, że ogólnie nie są one uważane za skuteczniejsze od klasycznych leków trój- pierścieniowych - po prostu są bardziej ak- ceptowane i lepiej tolerowane przez wielu pacjentów (patrz ramka 16.2). Próby kliniczne s'rodków z grupy SSRI wykazały poprawę stanu chorych po mniej więcej 3-5 tygodniach leczenia. Nierzad- ko informowano również o niekorzystnych skutkach ubocznych tych leków, zwłaszcza nudnościach, biegunkach, nerwowości, bez- senności i zaburzeniach seksualnych (od obniżonego popędu do zaburzeń erekcji i/lub wydłużenia czasu potrzebnego do osią- gnięcia orgazmu) (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). Pomimo początkowych doniesień o związku Prozacu z próbami sa- mobójczymi (Cole, Bodkin, 1990; Papp, Gorman, 1990), nowsze badania wykazały, że stosowanie tego leku, jak również innych leków z grupy SSRI, nie wiąże się z wię- kszym ryzykiem samobójstwa niż stosowa- nie innych leków przeciwdepresyjnych (Git- lin, 1996). Ze względu na mniejszą liczbę skutków ubocznych oraz bezpieczniejsze i łatwiejsze przyjmowanie, zużycie leków przeciwdepresyjnych w Stanach Zjednoczo- nych wyraźnie wzrosło po roku 1988. Sam Prozac został przepisany ponad 25 milionom Amerykanów tylko w 1997 roku (Nemeroff, Schatzberg, 1998).
ATYPOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
Jest to nowa, zróżnicowana grupa leków przeciwdepresyjnych, które różnią się znacz- nie budową zarówno od innych antydepre- santów, jak i między sobą. Na przykład trazodon (Desyrel) był pierwszym środ- kiem przeciwdepresyjnym wprowadzonym w USA, który nie powoduje śmierci w wy- padku przedawkowania. Ma on słabe działa- nie blokujące wychwyt zwrotny serotoniny i jest antagonistą receptorów serotonino- wych. Trazodon początkowo wydawał się lekiem bardzo obiecującym, jednakże je- go użyteczność jest znacznie ograniczona silnym działaniem nasennym. Niektórzy w związku z tym stosują go na noc w połą- czeniu z lekami SSRI, co ma zapobiegać nie- korzystnym skutkom, jakie często wywiera- ją one na sen. W rzadkich przypadkach może on ponadto powodować trwałe zaburzenia erekcji u mężczyzn (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). Bardziej obiecującym lekiem przeciw- depresyjnym jest bupropion (Wellbutrin), wprowadzony w 1989 roku. Nie blokuje on wychwytu zwrotnego serotoniny ani nora- drenaliny, lecz powoduje nasilenie funkcji noradrenergicznych za pomocą innego me- chanizmu (Gitlin, 1996). Wykazuje on sku- teczność porównywalną z lekami trójpier- ścieniowymi i SSRI, lecz nie ma ubocznych skutków w postaci zaburzeń seksualnych, co jest jedną z głównych przyczyn nieakcepto- wania przez wiele osób środków SSRI. Bu- propion ma również mniej skutków ubocz- nych niż leki trójpierścieniowe, lecz mimo to może wywoływać bezsenność, niepo- kój i bóle głowy (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). Kolejnym budzącym nadzieję nowym le- kiem przeciwdepresyjnym jest wenlafaksyna (Effexor), wytworzona w 1994 roku. Cho- ciaż blokuje wychwyt zwrotny zarówno se- rotoniny, jak i noradrenaliny, podobnie jak leki trójpierścieniowe, jej skutki uboczne są raczej podobne do skutków wywoływanych przez środki z grupy SSRI. Wenlafaksyna jest ponadto dość bezpieczna w wypadku przedawkowania. Zalety tego leku wynikają
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 923
ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: CZY FARMAKOLOGIA OTWORZYŁA DRZWI DO ZMIANY OSOBOWOŚCI?
Prozac (fluoksetyna) i inne środki działające w podobny sposób - hamując mechanizm zwrotnego wychwytu neu- roprzekaźnika, jakim jest serotonina, takie jak Seroxat (pa- roksetyna) i Zoloft (sertralina) - należą do leków najczę- ściej przepisywanych przez lekarzy. Początkowo trak- towane były one jako leki przeciwdepresyjne stosowane w specjalistycznym leczeniu psychiatrycznym stosunkowo ciężkich zaburzeń nastroju. Obecnie są powszechnie wy- korzystywane przez wielu lekarzy, nawet niepsychiatrów, do zmniejszenia częstych narzekań pacjentów na „bycie nieszczęśliwym". Pod tym względem przejęły one rolę, ja- ką w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych odgrywa- ły w podstawowej opiece zdrowotnej benzodiazepiny (leki przedwiekowe, takie jak Relanium). Farmakologiczne przesłanie brzmi: ludzie czują się „lepiej", gdy w synapsach ich mózgów jest dużo serotoniny. Jaka jest natura tego lepszego samopoczucia? Czy możemy tłumaczyć je w kategoriach bardziej specyficz- nych psychoaktywnych właściwości tych leków? Pytania te zostały potraktowane w bardzo przemyślany i rozważny sposób przez psychiatrę Petera Kramera (1993) w jego po- pularnej i pod pewnymi względami wstrząsającej książce Listening to Prozac (Słuchając Prozacu). Według Kramera działanie Prozacu nie polega wyłącznie na poprawie na- stroju w stanach depresyjnych - w wielu wypadkach zmie- nia on osobowość, zwykle w sposób bardzo pozytywny, zwiększając poczucie własnej wartości pacjenta. Kramer opisuje przypadki, w których osoby zażywające Prozac po- dają, że czują się dużo lepiej niż w czasach przed wystą- pieniem depresji - dosłownie „lepiej niż dobrze" - lub że odkryły swoje „prawdziwe Ja" odmienne i bardziej satysfak- cjonujące od tego poprzedniego. W świetle tak rewelacyj- nych efektów zrozumiale jest, że pacjenci odczuwający do- brostan często nie mają ochoty przerywać przyjmowania leków. Ten aspekt jest również reminiscencją poważnych problemów, do jakich dochodziło na skutek nadużywania benzodiazepin. Kramer przeanalizował wiele hipotez dotyczących podstawowych procesów psychicznych, na które działa Prozac, i doszedł do wniosku, że osoba przyjmująca ten lek odczuwa przede wszystkim zmniejszoną wrażliwość na dezaprobatę, krytykę lub odrzucenie przez innych. Oczywiście, taki efekt może przynieść określoną korzyść osobom zahamowanym, które są przede wszystkim za- leżne od stałego podtrzymywania nieprzerwanego stru- mienia oznak uczucia i aprobaty innych ludzi i które po- grążają się w rozpaczy, gdy otrzymują negatywne sygnały zwrotne. Jednak oczywiste jest, że istnieje granica przy- stosowania płynącego ze zwiększonej nieczulości na śro- dowisko zewnętrzne, jaką można zaobserwować w sytu- acjach, gdy ktoś wydaje się być całkowicie niepomny na opinie innych dotyczące jego zachowania. Niepoko- jąca jest perspektywa życia w świecie, w którym taki po- ziom subiektywnego braku wrażliwości społecznej i obo- jętność wobec innych zostałby osiągnięty przez wszyst- kich ludzi. Niewątpliwą zasługą Kramera jest bezpośrednie sta- wianie zatrważających pytań, wynikających z dostępności leku, który nie tylko powoduje wyleczenie choroby, ale do- datkowo u wielu osób powoduje zmianę ich osobowości, w większości w pożądanym przez nich kierunku. Wyzdro- wienie może zostać w tym kontekście zastąpione przez in- ne, całkowicie odmienne cele, na radzenie sobie z którymi psychiatrzy i inni profesjonaliści mogą nie być przygotowa- ni. Kramer ma bez wątpienia rację, przewidując, że Prozac okaże się jedynie pierwszym z długiej listy legalnych środ- ków o podobnych właściwościach wpływania na osobo- wość, które będą już wkrótce dostępne. Innymi słowy, prawdopodobnie jesteśmy na progu ery „psychofarmako- logii kosmetycznej", gdy ludzie będą mogli dobierać sobie pewne aspekty własnych osobowości, podobnie jak teraz dobierają sobie kształt nosa. Takie rozważania prowadzą do zaskakujących i dość przerażających wizji grup społecz- nych składających się z psychofarmakologicznie zsyntety- zowanych jednostek. W opinii autorów Kramer dokonał znaczącego dzieła, uczulając nas na poważne problemy, jak również przewidywane postępy na polu psychofarma- kologii.
924 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
z faktu, że pomaga on wielu chorym, którzy nie reagują dobrze na leczenie innymi anty- depresantami. Jest też skuteczniejszy od SSRI w leczeniu ciężkich zaburzeń depresyj- nych. Działa szybciej -już po dwóch tygod- niach, a nie od trzech do pięciu, jak w wy- padku SSRI (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). Wreszcie nefazodon (Serzone), wyprodu- kowany w 1995 roku, działający pod pewny- mi względami jak środki z grupy SSRI, blo- kujący wychwyt zwrotny serotoniny, lecz wywierający ponadto bardziej złożony efekt na przekaźnictwo serotoninowe. Jego waż- niejsza przewaga nad lekami SSRI polega na tym, że nie powoduje on zmniejszenia pobu- dzenia seksualnego oraz bezsenności. Po- dobnie do wenlafaksyny, początkowe działa- nie przeciwdepresyjne pojawia się szybciej niż w przypadku leków SSRI. Nie może być on jednak stosowany z niektórymi środkami przeciwhistaminowymi, często używanymi w leczeniu przeziębienia i alergii, jak rów- nież z lekami przeciwlękowymi z grupy ben- zodiazepin (Nemeroff, Schatzberg, 1998). Psychofarmakologiczne leczenie depresji często przynosi spektakularne efekty. Popra- wa po leczeniu przeciwdepresyjnym stanowi jaskrawy kontrast do skutków stosowania le- ków neuroleptycznych, które jedynie tłumią objawy schizofrenii. Teza ta musi jednak zo- stać nieco stonowana, ponieważ zaobserwo- wano, że osoby cierpiące na ciężką depresję, w przeciwieństwie do ciężkiej schizofrenii, wykazują często poprawę po jakimkolwiek leczeniu (na przykład po stosowaniu place- bo), a nawet bez leczenia (Nemeroff, Schat- zberg, 1998). Ponadto depresja jest często chorobą przewlekłą i leki muszą być stoso- wane przez długi czas. Jeśli przyjmowanie określonego preparatu zostanie przerwane natychmiast po ustąpieniu objawów, istnieje możliwość nawrotu choroby, prawdopodob- nie dlatego, że leżący u jej podłoża epizod depresyjny nadal działa, a stłumione zostały jedynie jego objawy (Frank i in., 1990). Dłu- goterminowe przyjmowanie leków z reguły jest skuteczne w zapobieganiu nawrotowi choroby i epizodom nawracającym u pacjen- tów na nie podatnych (Gitlin, 1996; Neme- roff, Schatzberg, 1998). Podjęto wiele badań w celu określenia sposobu działania leków przeciwdepresyj- nych oraz doboru właściwego leku lub ich zestawu dla konkretnego pacjenta (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). Stoso- wanie środków przeciwdepresyjnych w le- czeniu epizodów depresyjnych wykazało już niewątpliwą skuteczność krótkotermino- wą, pomimo nieznajomości przez nas do- kładnego mechanizmu ich działania, jak również zasad dokładnego doboru rodzaju leków dla danego pacjenta. Jednakże nie- wielka część pacjentów z ciężką depresją nie reaguje na żaden ze znanych obecnie środ- ków przeciwdepresyjnych. W takich przy- padkach konieczne może być sięgnięcie do innych metod terapeutycznych, takich jak elektrowstrząsy.
STOSOWANIE LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH W LECZENIU ZABURZEŃ LĘKOWYCH, BULIMII I ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI
Leki przeciwdepresyjne, poza tym, że są wykorzystywane w leczeniu depresji, są po- wszechnie stosowane w wielu innych cho- robach. Jak przedstawiono w rozdziale 5., niektóre leki trójpierścieniowe (zwłaszcza imipramina i klomipramina) są pomocne w leczeniu napadów paniki (Roy-Byrne, Co- wley, 1998; Wolfe, Maser, 1994), ponadto istnieją wstępne doniesienia o skuteczności również środków z grupy SSRI (Gitlin, 1996; Roy-Byrne, Cowley, 1998). Jednak część pacjentów z zespołem paniki jest bar- dzo zaniepokojona niektórymi skutkami ubocznymi leków trójpierścieniowych (po- wodują one objawy, na które pacjenci ci są szczególnie wrażliwi), w związku z czym szybko przerywa ich zażywanie. Pojawiło
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 925
się wiele prac sugerujących przydatność flu- woksaminy (leku raczej SSRI niż trójpier- ścieniowego) w leczeniu napadów paniki (Roy-Byrne, Cowley, 1998). Niektóre leki przeciwdepresyjne stoso- wane są także w zaburzeniu obsesyjno-kom- pulsyjnym (patrz rozdział 5.)- Klomipramina (lek trójpierścieniowy o większym wpły- wie na przekaznictwo serotoninowe niż inne s'rodki z tej grupy) jest ogólnie uważana za lek z wyboru w tej chorobie. Bardzo obiecu- jące okazały się również leki SSRI (np. Pro- zac), które mają mniej niekorzystnych skut- ków ubocznych od klomipraminy (Gitlin, 1996; Rauch, Jenike, 1998). Leki przeciwde- presyjne były również stosowane w leczeniu zespołu uogólnionego lęku (Gitlin, 1996; Roy-Byrne; Cowley, 1998). Ponadto sku- teczne w leczeniu fobii społecznych okaza- ły się inhibitory monoaminooksydazy, a ist- nieją również obiecujące doniesienia o po- tencjalnej skuteczności środków SSRI (Git- lin, 1996; Roy-Byrne, Cowley, 1998). Zarówno leki trójpierścieniowe, jak i SSRI są powszechnie stosowane w leczeniu bulimii. Wiele badań, choć nie wszystkie, wykazało że leki przeciwdepresyjne w po- równaniu z placebo skutecznie redukują na- padowe objadanie się oraz wymioty (Gitlin, 1996; Wilson, Fairburn, 1998). Ponadto pa- cjenci z zaburzeniami osobowości, takimi jak zaburzenie z pogranicza (osobowość ty- pu borderline), podczas kuracji lekami SSRI wykazują zmniejszenie natężenia pewnych objawów, zwłaszcza labilności nastroju, za- chowań impulsywnych i drażliwości, aczkol- wiek prawidłowo kontrolowane badania na ten temat są dopiero na wczesnym etapie.
LEKI PRZECIWLĘKOWE (ANKSJOLITYKI)
Jeśli prawdziwa jest konstatacja, że nasze czasy są wiekiem lęku, to z pewnością rów- nie wiele prawdy jest w stwierdzeniu, że jest to również wiek poszukiwań reduk- torów lęku. Społeczeństwo amerykańskie konsumuje codziennie miliony dawek prze- pisanych leków zawierających substancje obniżające poziom lęku lub napięcia. Po- nadto Amerykanie stosują wiele innych me- tod mających na celu zmniejszenie ich lęku - od biologicznego sprzężenia zwrotnego do rytuałów religii Wschodu, niosących obiet- nicę rozładowania nadmiernego napięcia. Rynek środków dostępnych bez recepty, do których należą również napoje alkoholowe, marihuana i inne bardziej dwuznaczne sub- stancje, wykazuje niespotykany wzrost po- cząwszy od lat sześćdziesiątych, prawdo- podobnie spowodowany równie szybkim rozprzestrzenianiem się w społeczeństwie oczekiwań obniżenia poziomu lęku. Od ponad 40 lat do przepisywanych na receptę leków przedwiekowych, zwanych również anksjolitykami lub trankwilizatora- mi mniejszymi, należą - poza barbituranami, które ze względu na duże właściwości uza- leżniające i niewielki margines bezpieczeń- stwa w dawkowaniu są już obecnie rzadko używane - dwie klasy związków chemicz- nych. W tabeli 16.3 są wymienione anksjoli- tyki należące do obu klas. Pierwszą z nich - propanodiole (głównie związki meprobama- tu) - zaczęto produkować około 1960 roku. Leki należące do tej grupy działają głównie przez zmniejszenie napięcia mięśniowego, co z kolei jest odbierane przez pacjenta ja- ko uspokojenie i wyciszenie emocjonalne. Choć początkowo uważane były za nieuza- leżniające i bezpieczne przy przedawkowa- niu, ta domniemana przewaga nad barbitura- nami okazała się nieprawdziwa. W związku z tym obecnie są rzadko stosowane. Drugą klasą leków anksjolitycznych są pochodne benzodiazepiny, z Których pier- wsza została wypuszczona na rynek rów- nież we wczesnych latach sześćdziesiątych. Do niedawna ich zużycie w USA rosło w za- straszającym tempie. Na szczęście, dzięki
926 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA ANKSJOLITYCZNE
NAJCZĘ ŚCIEJ STOSOWANE LEKI - PRZECIWLĘKOWE
Klasa Nazwa chemiczna Nazwa handlowa Wskazania Działanie i skutki uboczne
Komentarz K.P. - ta tabelka jest wybitnie zdeformatowana, sorry
(a) propanodiole
(obecnie rzadko stosowane)meprobamatEquanil
Meprodil
Niepsychotyczne problemy osobowo ściowe, w których dominującymi obja-wami są lęk, napięcie lub ataki paniki;stosowane równieżjako środki przeciw-drgawkowe i nasen-ne (zwłaszcza flura-zepam, triazolam
i temazepam) Dość duże zróżnicowanie w uzyski-waniu zamierzonego efektu zmniej-szenia napięcia. Często stosowane w leczeniu poalkoholowego zespołu abstynencyjnego. Do działań ubocz-nych należą senność i letarg.
(b) benzodiazepinydiazepam
chlordiazepoksyd
flurazepam
oksazepam
klorazepan
alprazolam
klonazepam
triazolam
temazepam
lorazepamRelanium
Librium
Dalmane
Adumbran
Tranxene
Xanax
Riwtril
Halcion
Signopam
Ativan
(c) nowe anksjolityki
buspironBuxalZespól uogólnionego lęku Do wystąpienia efektów mija 1-4 ty-godni. Nieskuteczne w leczeniu ostrego lęku. Nie uzależniają i nie powodują nadmiernego uspokojenia.Źródło: Bohn (1993); Dunner (1993); Gitlin (1996); Nathan, Gorman (1998); Freskom, Burkę (1992).skutecznej kampanii ostrzegającej społeczeństwo przed uzależniającymi właściwościami tych leków, tendencja ta została ostatnio zahamowana (patrz ramka 16.3).
Do tej grupy zalicza się: chlordiazepoksyd (Librium), diazepam (Relanium), oksazepam (Adumbran), klonazepam (Rivotril), flurazepam (Dalmane) i alprazolam (Xanax).
W badaniach eksperymentalnych na zwie- rzętach najbardziej widocznym skutkiem działania tych leków był powrót zachowań uprzednio maskowanych przez doświadcza- ny lęk, bez znaczącego obniżenia ogólnej skuteczności zachowania. Innymi słowy, benzodiazepiny w jakiś sposób wybiórczo obniżają poziom ogólnego niepokoju, bez wpływu na zachowania adaptacyjne. Jest to ich niewątpliwa przewaga nad wieloma in- nymi środkami obniżającymi lęk, które wy- wierają dodatkowo negatywny wpływ na funkcje adaptacyjne.\
DZIAŁANIE UBOCZNE LEKÓW ANKSJOLITYCZNYCH
Wszystkie anksjolityki będące pochodnymi benzodiazepiny wywierają na organizm działanie sedatywne i wielu leczonych nimi pacjentów skarży się na nadmierną senność. Nic więc dziwnego, że leki te należą do naj- częściej stosowanych środków w leczeniu bezsenności. Musimy również podkreślić, że wszystkie posiadają silne właściwości uzależniające, jeśli stosowane są nierozsąd-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 927
nie lub w nadmiarze (Gitlin, 1996; Roy- -Byrne, Cowley, 1998). Ze względu na powodowane uzależnienie odstawienie an- ksjolityków może być niezmiernie trudne i z reguły odbywa się powoli, w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Dotyczy to zwłaszcza leku Xanax, silnie działającej pochodnej benzodiazepiny, który jest stosowany w le- czeniu paniki (patrz rozdział 5.). Ponadto współczynnik nawrotów choroby po odsta- wieniu leków jest niezwykle wysoki (Roy- -Byrne; Cowley, 1998). Na przykład po
SEN WYWOŁYWANY CHEMICZNIE - CZY GRA JEST WARTA ŚWIECZKI?
Szacuje się, że około jednej trzeciej populacji doświadcza - choćby okazjonalnie - bezsenności, a odsetek ten jest z pewnością wyższy w licznej grupie chorych cierpiących z powodu zaburzeń przedstawianych w tej książce. Choć wiele osób nie stosuje w takiej sytuacji leków, inne - owszem. Każdego roku około 4% mieszkańców USA otrzy- muje receptę na lek, który ma pomóc w spaniu (Gitlin, 1996). Środkami najczęściej stosowanymi w leczeniu za- burzeń snu są pochodne benzodiazepiny - leki anksjoli- tyczne, z których część zalicza się również do leków na- sennych. Do najczęściej przepisywanych w celach na- sennych należą: flurazepam (Dalmane), triazolam (Hal- cion) i temazepam (Signopam), choć stosuje się również inne benzodiazepiny, takie jak Relanium i Xanax (mimo że nie są one zaliczane oficjalnie do leków nasennych). Środ- ki te przepisywane są wielu osobom hospitalizowanym z powodu chorób somatycznych. W odpowiedzi na nadużywanie środków anksjolitycz- nych Instytut Medycyny (Institute of Medicine, IOM) Krajo- wej Akademii Nauk (National Academy of Sciences) opub- likował raport podkreślający ryzyko stosowania takiego remedium na trudności ze spaniem. W raporcie IOM przy- pomniano, że barbiturany słusznie zostały uznane za leki niebezpieczne, i wykazano, iż benzodiazepiny mogą być równie groźne, a pod niektórymi względami nawet groźniej- sze. Flurazepam na przykład, choć nie tak uzależniający jak barbiturany, pozostaje w organizmie o wiele dłużej od nich pod postacią metabolitów. Efektem tego jest nagroma- dzenie toksycznych substancji, które po tygodniu regular- nego przyjmowania mogą osiągnąć poziom krytyczny. Co prawda, przedawkowanie flurazepamu z reguły nie jest śmiertelne samo przez się, jednak w połączeniu z innymi substancjami, na przykład alkoholem, może spowodować zgon. IOM szacuje, że z powodu źle ocenianych właściwo- ści flurazepamu nie zmniejszyła się ogólna liczba zgonów związanych z zażywaniem pigułek nasennych w porówna- niu z wcześniej stosowanymi lekami, takimi jak barbiturany. Z drugiej strony wiele innych środków nasennych nie wy- wiera tak długotrwałego efektu jak flurazepam. Chociaż mogą być one mniej toksyczne, ich zażywanie wiąże się z większym ryzykiem uzależnienia się i problemów przy nagłym przerwaniu leczenia. Jeden ze stosunkowo nowych leków - zolpidem (San- val), wprowadzony na rynek w 1993 roku - wykazuje pew- ne podobieństwo z benzodiazepinami, choć jednocześnie ma własne unikalne cechy i w związku z tym nie jest zali- czany do tej grupy leków. Wielu ekspertów sądzi, że jest on bezpieczniejszy od benzodiazepin, gdyż po przerwaniu le- czenia rzadziej występują objawy odstawienne (Gitlin, 1996). Poznanie potencjalnych niebezpieczeństw związa- nych z nadmiernym stosowaniem leków nasennych (i in- nych benzodiazepin) spowodowało w ciągu ostatnich 15-20 lat spadek ich zużycia. Wiele osób uważa jednak, że nadal są one przepisywane zbyt często. Zapomina się cza- sem, że łagodna bezsenność w sposób naturalny towarzy- szy podeszłemu wiekowi i aż 39% recept na pigułki na- senne wypisuje się osobom starszym. Wiąże się to z po- tencjalnym niebezpieczeństwem zinterpretowania przez członków rodziny lub nawet zawodowych opiekunów nie- których skutków ubocznych tych leków (np. senności w cią- gu dnia lub przymglenia świadomości) jako objawów otępienia starczego. Biorąc pod uwagę ryzyko związane z przyjmowaniem leków nasennych, warto pamiętać, że brak odrobiny snu od czasu do czasu nie jest z reguły prob- lemem zagrażającym życiu.
928 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
przerwaniu leczenia alprazolamem naw- rót choroby występuje u 60-80% pacjen- tów z napadami paniki. Jest to prawdopo- dobnie spowodowane tym, że środki te le- czą objawy choroby, która w rzeczywisto- ści jest schorzeniem przewlekłym (choć wykazuje duże wahania w nasileniu za- burzeń). Zakres zastosowania anksjolityków jest bardzo szeroki. Wykorzystuje się je na wszelkie sposoby w stanach chorobowych, w których istotnymi składnikami są napię- cie i lęk, włącznie z zaburzeniami lękopo- chodnymi i psychofizjologicznymi. Używa- ne są również w leczeniu dodatkowym niektórych chorób neurologicznych w celu kontrolowania takich objawów, jak napady drgawkowe. Mają natomiast niewielkie znaczenie w leczeniu psychoz. Anksjolityki należą do leków najczęściej przepisywa- nych przez lekarzy ogólnych, co wywołuje niepokój wśród autorytetów medycyny i psychiatrii ze względu na właściwości uzależniające i działanie sedatywne tych specyfików.
DZIAŁANIE NA KWAS GAMMA-AMINOMASŁOWY
Ciągłe badania nad benzodiazepinami i środkami pochodnymi przyniosły obiecu- jące wyniki, które niemal na pewno zaowo- cują w przyszłości przełomowymi odkry- ciami w leczeniu lęku i innych zaburzeń. Wiadomo już, że benzodiazepiny prawdo- podobnie stymulują działania określonego neuroprzekaźnika inhibitorowego - kwasu gamma-aminomasłowego (gamma amino- butyric acid, GABA). Uważa się, że u osób z uogólnionym lękiem występuje czynno- ściowy niedobór GABA (Gitlin, 1996; Roy- Byrne, Cowley, 1998), substancji pełnią- cej w mózgu ważną rolę w procesach pa- nowania nad lękiem w sytuacjach streso- wych. Benzodiazepiny zwiększają aktyw- ność GABA w określonych rejonach mózgu odpowiedzialnych za reakcje lękowe, takich jak układ limbiczny, co powoduje ustąpie- nie lęku. Osoby nielękliwe, które mają pra- widłowy poziom aktywności GABA, nie potrzebują leków z tej grupy. Benzodiaze- piny te mają ponadto działanie sedatywne, obniżające napięcie mięśni i przeciwdrgaw- kowe. Istnieje więc potencjalna możliwość określenia receptorów specyficznych dla każdego z tych działań, co umożliwi synte- zę związków chemicznych, które będą wy- biórczo wiązać się tylko z jednym typem receptora. Badania w tej dziedzinie mają ogromne znaczenie dla zrozumienia proce- sów zachodzących w mózgu, niezależnie od płynących z nich oczywistych korzyści te- rapeutycznych.
BUSPIRON
Od lat sześćdziesiątych XX wieku do czasów obecnych wprowadzono do leczenia wyłącz- nie jedną nową klasę anksjolityków, którą re- prezentuje buspiron (Buxal). Nie wykazuje on żadnego pokrewieństwa z benzodiazepi- nami i wpływa raczej na metabolizm seroto- niny, a nie kwasu gamma-aminomasłowego. Wykazano, że jest on równie skuteczny w le- czeniu zespołu uogólnionego lęku jak benzo- diazepiny (Gitlin, 1996; Roy-Byrne, Cowley, 1998), choć pacjenci, którzy w przeszłości przyjmowali pochodne benzodiazepiny, nie reagują na leczenie buspironem tak dobrze jak ci, którzy nie byli wcześniej leczeni. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że buspi- ron nie ma właściwości zmniejszania napię- cia mięśni, przez co pacjenci nie otrzymują odpowiedniego wzmocnienia. Podstawową jego wadą jest konieczność odczekania od dwóch do czterech tygodni na pojawienie się efektu anksjolitycznego, co dyskwalifikuje go w leczeniu stanów ostrych i bezsenności. Główną zaś zaletą jest brak właściwości uza- leżniających i działania sedatywnego, co jest podstawową wadą pochodnych benzodia- zepiny.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 929
LIT I INNE ŚRODKI WYRÓWNUJĄCE NASTRÓJ
W późnych latach czterdziestych XX wieku w Australii John Cade odkrył, że sole litu, na przykład węglan, są skuteczne w leczeniu za- burzeń maniakalnych. Jeden z przypadków opisanych przez Cade'a (1949) doskonale służy jako przykład efektów leczenia litem (patrz ramka poniżej). Było to mniej więcej 20 lat przed zastosowa- niem leczenia litem w Stanach Zjednoczo- nych, co miało miejsce około roku 1970. Co najmniej dwie przyczyny spowodowały to opóźnienie. Po pierwsze w latach czterdzie- stych i pięćdziesiątych, gdy jeszcze nie doce- niano jego toksycznych skutków ubocznych, lit był używany jako zamiennik soli kuchen- nej u chorych z nadciśnieniem. Spowodowa- ło to tragiczne skutki w postaci przypadków śmierci pacjentów. Środowisko lekarskie od- niosło się więc do stosowania litu z wielką ostrożnością. Po drugie, ponieważ sole litu są związkami występującymi naturalnie, nie podlegają one ochronie patentowej. Co za tym idzie, firmy farmaceutyczne nie uważa- ły badań nad ich działaniem za potencjalnie dochodowe. Pomimo to w połowie lat sie- demdziesiątych lit został uznany w psychia- trii za cudowny lek (Gitlin, 1996). Cudowny czy nie, istnieją jednak uza- sadnione ograniczenia jego stosowania. Po pierwsze podawany w nadmiernych daw- kach wywołuje wiele skutków ubocznych, między innymi delirium, drgawki, a nawet s'mierć. Jednocześnie w celu osiągnięcia sku- tku terapeutycznego trzeba stosować ilos'ci litu będące zbliżone do dawek potencjal- nie niebezpiecznych, które często zależą od znacznych różnic osobniczych. W związku z tym od początku kuracji litem należy ścisłe monitorować jego poziom we krwi oraz zmiany w zachowaniu pacjenta, by ustalić minimalną skuteczną terapeutycznie dawkę. Dla każdej osoby istnieje stosunkowo wąski zakres efektywności litu. Zbyt mała jego ilość spowoduje brak efektu, zbyt duża - mo- że spowodować śmierć. Oprócz tych po- tencjalnie niebezpiecznych skutków ubocz- nych, lit ma jeszcze inne nieprzyjemne efek- ty działania, takie jak senność, upośledzona
STUDIUM PRZYPADKU: PIERWSZE DOŚWIADCZENIA LECZENIA LITEM
Pan W. B. był pięćdziesięciojednoletnim mężczyzną w stanie przewlekłego podniecenia maniakalnego trwają- cego od pięciu lat. Jego zachowanie było tak nieznośne i destrukcyjne, że przez długi czas byt uważany za naj- trudniejszego pacjenta na oddziale. Po trzech tygodniach od rozpoczęcia leczenia związkami litu jego zachowanie poprawiło się na tyle, że uz- nano za możliwe przeniesienie go na oddział dla rekonwalescentów. Pozostał w szpitalu jeszcze przez dwa mie- siące, podczas których jego zachowanie było całkowicie normalne. Przed wypisaniem ze szpitala zmieniono mu rodzaj soli litu, gdyż stosowane dotychczas powodowały kłopoty żołądkowe. Wkrótce wrócił do pracy, a jego życie było znów szczęśliwe i pożyteczne. Poczuł się tak dobrze, że wbrew zaleceniom zaprzestał przyjmowania litu. Stopniowo stawał się coraz bardziej drażliwy i niekonsekwentny. Mniej więcej po sześciu miesiącach od wyjścia ze szpitala musiał porzucić pracę. Po kolejnych pięciu tygodniach zo- stał przyjęty ponownie do szpitala w ostrym stanie maniakalnym. Niezwłocznie przywrócono terapię związkami litu, z natychmiastowym pozytywnym skutkiem. Po kolejnym miesiącu pan W. B. został uznany za gotowego do powrotu do domu i pracy, pod warunkiem kontynuowania przyjmowania przepisanej dawki litu.
930 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
Leczenie litem wymaga ścisłego monitorowania dawki - zbyt duża może być śmiertelna, zbyt mała jest nieefek- tywna. Nie ma jednak wątpliwości, że lek ten okazał się prawdziwym darem dla osób, które doświadczały powta- rzających się ataków manii, depresji lub obu typów za- burzeń w ciągu całego dorosłego życia. koordynacja ruchowa, zaburzenia żołąd- kowo-jelitowe, zwiększone pragnienie i oddawanie moczu oraz wzrost masy ciała. Ponadto wielu pacjentom z dwu- biegunowym zaburzeniem afektywnym może brakować napędu i obfitości ener- gii, które odczuwali podczas stanów hi- pomaniakalnych, co w połączeniu z nie- przyjemnymi skutkami ubocznymi te- rapii litem skutkuje czasem przerwaniem kuracji. Ramka 16.4 wyjas'nia przyczyny, dla których osoba chora na to zaburze- nie, będąca jednocześnie wybitnym psy- chologiem klinicznym i specjalistą od tego schorzenia, przez wiele lat miała kłopoty z przekonaniem samej siebie do stałego przyjmowania litu. Choć nadal nie wiemy, jak dokładnie działa lit, nie ma żadnych wątpliwości co do jego niezwykłej skuteczności. Powoduje przynajmniej częściową poprawę w ponad 70% przypadków zdiagnozowanych stanów maniakalnych - z reguły w ciągu siedmiu do dziesięciu dni. Czasami jest bardziej efek- tywny w połączeniu z lekami neuroleptycz- nymi lub benzodiazepinami (Keck, McElroy, 1998). Ponadto, jak to przedstawiono w roz- dziale 6., lit bywa również skuteczny w le- czeniu depresji, choć prawdopodobnie głów- nie u pacjentów z depresją dwubiegunową. Jednakże istnieć może również podgrupa chorych na depresję jednobiegunową, u któ- rych leczenie litem powoduje poprawę (Abou-Saleh, 1992; Gitlin, 1996). Lit okazał się prawdziwym darem, szcze- gólnie dla osób, które doświadczały powta- rzających się ataków manii, depresji lub obu Litliium caroomcuir
typów zaburzeń w ciągu całego dorosłego życia. W wielu przypadkach na cykle te można wpływać lub nawet całkowicie im za- pobiegać przez regularne przyjmowanie da- wek litu, na przykład stosując jedną tabletkę rano i wieczorem. Tak więc psychiatria do- pracowała się chyba pierwszej profilaktycz- nej metody leczenia. Dla niektórych pacjen- tów przyjmowanie litu przez bardzo długi czas może jednak się wiązać z poważnymi powikłaniami, do których należą: niewydol- ność tarczycy, uszkodzenie nerek, problemy z pamięcią i funkcjami motorycznymi (Git- lin, 1996). Pojawia się również coraz więcej doniesień, że zapobieganie kolejnym napa- dom manii przez stosowanie dawek podtrzy- mujących może być mniej skuteczne niż są- dzono dawniej. Na przykład w kilku pro- jektach badawczych, polegających na stoso- waniu litu u chorych na dwubiegunowe za- burzenie afektywne przez pięć i więcej lat, stwierdzono remisję choroby u zaledwie jed- nej trzeciej. Przerwanie leczenia jest jednak bardzo ryzykowne, gdyż prawdopodobień-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 931
stwo nawrotu choroby jest wtedy dwudzie- stoośmiokrotnie wyższe niż w trakcie lecze- nia, a w ciągu sześciu miesięcy sięga 50% (Keck, McElroy, 1998). Biochemiczne podstawy terapeutyczne- go działania litu są dotychczas nieznane. Jed- na z hipotez głosi, że lit, jako sól mineralna, wywiera wpływ na równowagę elektrolito- wą, od której zależy aktywność wielu syste- mów neuroprzekaźników w mózgu, czego potwierdzeniem może być różnorodność skutków klinicznych (Gitlin, 1996). Jak do-
ROŻNE EFEKTY KURACJI LITEM
Wybitny psycholog kliniczny, Kay Jamison (1995), napi- sała ostatnio poruszającą autobiografię An UnquietMind (Niespokojny umysł), w której opisuje swoją walkę z dwu- biegunowym zaburzeniem afektywnym - chorobą, w le- czeniu której jest jednym ze światowych autorytetów. Oto co pisze na temat własnej niechęci do regularnego przyj- mowania leków: Chociaż byłam klinicystą i naukowcem, mogłam czy- tać literaturę naukową i dostrzec nieuchronne smut- ne konsekwencje nieprzyjmowania litu, przez wiele lat po pierwszej diagnozie nie kwapiłam się do stoso- wania leków zgodnie z zaleceniami. Dlaczego byłam taka niechętna? Dlaczego musiałam przejść przez ty- le epizodów manii, po których następowały długie, samobójcze depresje, zanim zaczęłam przyjmować lit w sposób racjonalny? Częściowo moja niechęć wynikała z fundamen- talnego niewątpliwie zaprzeczania, że to, co się ze mną działo, było prawdziwą chorobą. To częsta reak- cja, która występuje (nawet wbrew własnej intuicji) w początkowej fazie wczesnych epizodów choroby maniakalno-depresyjnej. Nastroje są tak niezbywal- ną częścią istoty życia, postrzegania samego siebie, że nawet chorobowe, ekstremalne nastroje czy za- chowania mogą być uznawane za przejściowe czy wręcz za zrozumiałe reakcje na rozmaite sytuacje ży- ciowe. [...] Bardzo trudno było mi się rozstać z szybu- jącymi wysoko myślami i nastrojami, mimo iż po nich następowały nieuchronne depresje, które niemal kosztowały mnie życie. Moja rodzina i przyjaciele spodziewali się, że ucieszę się z bycia „normalną", docenię dobrodziej- stwa litu i z łatwością będę sobie radziła, mając zwy- kły poziom energii i snu. Ale gdy już raz miało się gwiazdy u stóp, a pierścienie planet na rękach, gdy spało się ledwie cztery - pięć godzin, a teraz śpi się osiem, gdy całymi tygodniami można było nie kłaść się do łóżka, a teraz już trzeba, wtedy prawdziwą trudnością jest dostosowanie się do trzyczęściowego garnituru i planu dnia, który - choć odpowiedni dla wielu ludzi -jest nowy, restrykcyjny, ewidentnie mniej wydajny i irytująco mniej ekscytujący. Gdy żaliłam się na obniżoną witalność, mniejszą energię i obniżenie nastroju, ludzie odpowiadali: „No, teraz jesteś taka jak my", co miało, między innymi, mnie pocieszyć. Ale ja porównywałam się z moim poprzednim Ja, nie z in- nymi. I nie tylko, porównywałam mój obecny stan z tym najlepszym okresem z przeszłości, czyli z okre- sem lekkiej manii [...]. Nigdy nie było żadnych wątpliwości, że lit miał na mnie dobre działanie [...] jednak silnie wpływał na mo- je życie umysłowe. Stałam się zakładnikiem leku, któ- ry wiele razy w miesiącu powodował również ciężkie nudności i wymioty [...]. [kilka lat później] Obniżenie dawki litu przywróci- ło do mojego życia nie tylko jasność myślenia, ale również witalność i intensywność doznań. Te składo- we tworzyły dawniej rdzeń mojego normalnego tem- peramentu, a ich brak stanowił znaczący ubytek w moich sposobach komunikowania się ze światem. Zbyt sztywna struktura nastrojów i temperamentu, będąca skutkiem większych dawek litu, czyniła mnie mniej odporną na stres, podczas gdy mniejsze daw- ki pozwoliły mojemu umysłowi i emocjom na lekkie wahania. I tak, dość nieoczekiwanie, doszło do poja- wienia się pełnej zgodności myśli i uczuć (Jamison, 1995, s. 91-93, 167).
932 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
tąd, zależności te pozostają jednak raczej do- mysłami. Niewątpliwie zagadka mechaniz- mu działania może być rozwiązana jedynie dzięki dalszym, jeszcze wnikliwszym ba- daniom.
INNE ŚRODKI WYRÓWNUJĄCE NASTRÓJ
Niedawno ze znacznymi sukcesami wprowa- dzono do leczenia afektywnych zaburzeń dwubiegunowych dwa kolejne leki: kar- bamazepinę (Tegretol) i kwas walproino- wy (Depakote). Stosowane początkowo po- wszechnie jako środki przeciwdrgawkowe podczas napadów padaczkowych, wykazały również skuteczność w leczeniu ostrych sta- nów maniakalnych, w zapobieganiu poja- wiania się nowych epizodów dwubieguno- wych i redukcji agresywności w tego typu zaburzeniach (Gitlin, 1996, Keck, McElroy, 1998). Są jednak prawdopodobnie mniej skuteczne od litu w leczeniu epizodów de- presyjnych choroby dwubiegunowej. Karba- mazepina wykazuje znaczące skutki ubocz- ne, zwłaszcza neurologiczne, takie jak za- wroty głowy, zaburzenia równowagi, sen- ność i nudności (Keck, McElroy, 1998). W związku z tym konieczne jest dokładne monitorowanie dawkowania, podobnie jak w przypadku litu. Jest to niezbędne tym bar- dziej, że u niektórych pacjentów karbama- zepina powoduje reakcję szpiku kostnego, która może być nawet śmiertelna. Skutki uboczne kwasu walproinowego są prawdo- podobnie najłagodniejsze i występują naj- rzadziej. Należą do nich nudności, biegun- ka, nadmierne uspokojenie, drżenie mięśni i zwiększenie masy ciała.
FARMAKOTERAPIA U DZIECI
Nasze rozważania na temat stosowania le- ków w zwalczaniu zachowań nieprzystoso- wanych nie byłyby pełne bez wspomnienia ich roli w leczeniu zaburzeń i chorób wystę- pujących u dzieci. Zagadnieniom tym po- święciliśmy już nieco miejsca w rozdziale 14. Nasze społeczeństwo często zbyt po- chopnie klasyfikuje jako odbiegające od normy (czyli jako wymagające leczenia) pewne irytujące lub uciążliwe zachowa- nia, w których dzieci czasami wręcz się lu- bują. Niewątpliwą prawdą jest, że niektóre dzieci cierpią na poważne zaburzenia psy- chiczne. Prawdą jest również, że części z nich można pomóc rozsądnym stosowa- niem leków. Wykazano skuteczność działania anksjo- lityków, neuroleptyków, leków przeciwde- presyjnych i litu stosowanych odpowiednio u dzieci: nadmiernie lękliwych lub „nerwo- wych", psychotycznych lub będących w sta- nie depresji czy manii (Gitlin, 1996). Jednak- że do dzisiaj brakuje rzetelnych podstaw naukowych (na przykład podwójnie ślepej próby klinicznej z użyciem placebo) do pra- widłowej oceny skuteczności tych leków w większości jednostek chorobowych. Po- nadto należy podkreślić konieczność zacho- wania dużej rozwagi podczas stosowania tak silnych leków u dzieci. Dawki leków muszą bowiem mieścić się w granicach tolerancji, trudnych do określenia u młodych i wciąż rozwijających się organizmów. Zbyt wysoki poziom leku we krwi może stanowić zagro- żenie dla zdrowia. Stan większości dzieci i nastolatków z zespołem nadpobudliwości psychorucho- wej z deficytem uwagi (ADHD) ulega (dos'ć paradoksalnie) gwałtownej poprawie po lekach pobudzających centralny układ ner- wowy (Gitlin, 1996; Greenhill, 1998). Jak wspomniano w rozdziale 14., z leków pobu- dzających stosuje się trzy pochodne amfeta- miny, z których najpowszechniejszy jest metylfenidat (Ritalin). Do zasadniczych efektów wywieranych na dziecko lub nasto- latka z zespołem nadpobudliwości psycho- ruchowej z deficytem uwagi należą: zwięk- szenie zakresu uwagi, zmniejszenie roztar-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 933
gnienia i nadaktywności oraz stabilizacja nastroju. W wielu badaniach wykazano, że u nadaktywnych dzieci po leczeniu Ritali- nem nastąpiła poprawa relacji w rodzinie i z rówieśnikami, jak również lepsze wyniki w szkole. Zwykle u dzieci, którym leczenie pomogło, kontynuuje się je w okresie doj- rzewania i czasem również w życiu doro- słym, choć podejmowane niekiedy próby stopniowego wycofywania się ze stosowa- nia leku mogą wykazać, że nie jest on już potrzebny.
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE LEKI CZY/1 PSYCHOTERAPIA?
Nowoczesna psychofarmakologia spowodo- wała zmniejszenie uciążliwości i czasu trwania wielu rodzajów psychopatologii, zwłaszcza psychoz. Pomogła wielu ludziom, dotychczas zmuszonym do przebywania w szpitalu, funkcjonować w rodzinie i w śro- dowisku, pozwoliła na wcześniejsze wypisy- wanie tych, u których hospitalizacja była niezbędna, i zwiększyła skuteczność opieki nad rekonwalescentami. Spowodowała rów- nież niemal całkowite zniknięcie kaftanów bezpieczeństwa i oddziałów zamkniętych. Podsumowując, terapia psychofarmakolo- giczna nie tylko wyparła bardziej drastyczne formy leczenia, lecz doprowadziła również do zmiany klimatu szpitalnego na bardziej życzliwy zarówno wobec pacjentów, jak i personelu. Istnieją jednak powikłania i ograniczenia stosowania leków psychotropowych. Poza potencjalnymi niekorzystnymi skutkami ubocznymi poważny problem stanowi dobór leku i jego dawkowania dla konkretnego pa- cjenta. Czasami konieczna jest nawet zmiana leku w trakcie kuracji. Ponadto stosowanie lekarstw w oderwaniu od innych metod tera- peutycznych nie jest rozwiązaniem ideal- nym, gdyż leki same z siebie nie leczą cho- rób psychicznych. Jak podkreśla wielu bada- czy, lekarstwa powodują złagodzenie wy- stępujących objawów przez wywoływanie zmian biochemicznych, a nie na skutek zmu- szenia pacjenta do zmierzenia się z osobisty- mi lub środowiskowymi czynnikami, które być może nasilają zachowania nieprzystoso- wane. Choć zmniejszenie lęku, depresji, za- burzeń myślenia i innych objawów może ku- sić terapeutę, by uznać pacjenta za „wy- leczonego", to jednak występujący w wielu chorobach wysoki współczynnik nawrotów po zaprzestaniu leczenia każe sądzić inaczej. W licznych zaburzeniach stosowanie rozma- itych uzasadnionych doświadczalnie form psychoterapii daje lepsze długoterminowe korzyści niż samo stosowanie leków (chyba że leki podawane są stale). Z drugiej strony w niektórych chorobach, dla których znane jest skuteczne lekarstwo, niewłączenie farmakoterapii do procesu psy- choterapeutycznego może być przyczyną po- ważnych kłopotów. W sprawie sądowej Os- herhoff przeciw Chestnut Lodge poruszono kilka istotnych kwestii dotyczących tego, jak ważne jest postawienie prawidłowej diagno- zy klinicznej i wybór skutecznych leków oraz właściwych metod terapeutycznych (Klerman, 1990). Osherhoff był lekarzem cierpiącym na poważną depresję na tyle za- burzającą codzienne życie, że rodzina podję- ła decyzję o hospitalizowaniu go w Chestnut Lodge, ekskluzywnej klinice psychoanali- tycznej. Zastosowano intensywne leczenie
934 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
psychoanalityczne cztery razy w tygodniu, bez farmakoterapii. Po kilku miesiącach ro- dzina zaczęła się martwić brakiem postępów w leczeniu: chory stracił ponad 20 kilogra- mów, nasiliły się jego kłopoty ze snem, był tak pobudzony psychomotorycznie, że na skutek ciągłego chodzenia jego stopy obrzę- kły i pokryły się pęcherzami. Rodzina posta- nowiła ponownie przeanalizować jego przy- padek. Personel kliniki na specjalnym ze- braniu postanowił kontynuować dotychcza- sowy program leczenia. Jednak stan doktora Osherhoffa znów się pogorszył i rodzina po- stanowiła zabrać go z kliniki i przenies'ć do innego szpitala, gdzie został poddany kuracji z użyciem fenotiazyny i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Nastąpiła wy- raźna poprawa i po trzech miesiącach doktor Osherhoff został wypisany do domu. Jakiś czas później zaskarżył on do sądu klinikę Chestnut Lodge o niewłas'ciwe leczenie - czyli brak farmakoterapii - co spowodowało niemożnos'ć prowadzenia przez rok praktyki lekarskiej. Wstępne sądowe postępowanie arbitrażowe uznało zasadność wynagrodze- nia szkód doktorowi Oherhoffowi, jednakże pozew został wycofany z wokandy, zanim zapadł ostateczny wyrok. W sprawie pojawi- ło się wiele skomplikowanych kwestii, a konstatacja, że terapeuta może prawnie od- powiadać za niezastosowanie farmakoterapii u pacjenta cierpiącego na chorobę, w której znane są skuteczne lekarstwa, jest bardzo ważną i potencjalnie niebezpieczną nowo- ścią w tej dziedzinie. W poważnych zaburzeniach psychicz- nych, które trudno poddają się leczeniu - ta- kich jak schizofrenia, dwubiegunowe zabu- rzenie afektywne, wielka depresja i niektóre zaburzenia osobowości - największym po- lem dla dalszych badań i terapii stało się łą- czenie chemicznych i psychologicznych me- tod leczenia. Takie próby integracji łączą w sobie leczenie psychotropowe i podejście psychospołeczne, takie jak terapia poznaw- cza i behawioralna lub terapia psychodyna- miczna. Stosowanie leków może ułatwić psychoterapię i służyć ograniczaniu niepożą- danych zachowań w czasie leczenia. W wie- lu wypadkach psychoterapia może być na- kierowana na rodzinę w celu wyjas'nienia jej istoty choroby, na którą cierpi pacjent, oraz obniżenia wysokiego poziomu wyrażanych w rodzinie emocji. Wiadomo bowiem po- wszechnie, że wielu pacjentów z ciężkimi zaburzeniami po powrocie do rodziny (na przykład po hospitalizacji), w której istnieje wysoki poziom wyrażanych emocji, jest bar- dziej narażonych na nawrót choroby (But- zlaff, Hooley, 1998). W sumie są podstawy do optymizmu w kwestii łącznego stosowa- nia leków i podejścia psychospołecznego, zwłaszcza w cięższych stanach, jak schizof- renia czy dwubiegunowe zaburzenie afekty- wne, choć zdarza się, że w takich przypad- kach nie można zacząć psychoterapii, dopóki epizod psychotyczny przynajmniej nie zacz- nie ustępować. Oto przykład potrzeby stoso- wania zarówno leków, jak i psychoterapii, autorstwa osoby cierpiącej na chorobę dwu- biegunową, a jednocześnie wybitnego auto- rytetu klinicznego: W punkcie, w którym się obecnie znajduję, nie potrafię wyobrazić sobie prowadzenia normalnego życia bez zażywania litu i jednoczesnego korzystania z dobro- dziejstw psychoterapii. Lit chroni mnie przed pociąga- jącym, lecz zgubnym pobudzeniem, łagodzi moje de- presje, rozjaśnia moje poplątane myśli, spowalnia mnie, zapobiega zrujnowaniu kariery i związków z ludź- mi, utrzymuje mnie poza szpitalem - żywą, i umożliwia uczestniczenie w psychoterapii. Ale to psychoterapia leczy. Nadaje jakiś sens chaosowi, trzyma w ryzach przerażające myśli i uczucia, przywraca nieco kontroli i nadziei, a także umożliwia wyciągnięcie z tego wszyst- kiego nauki. Pigułki nie mogą, nie są w stanie nikogo łagodnie przywrócić do rzeczywistości - one pchają cię głową naprzód, na oślep, czasem szybciej niż można to znieść. Psychoterapia to sanktuarium, to pole bitwy, to miejsce, w którym byłam psychotyczką i neurotyczką, byłam podniecona, zagubiona i zrozpaczona ponad wszelkie wyobrażenie. Ale zawsze to właśnie tam
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 935
wierzyłam - lub uczyłam się wierzyć - że któregoś dnia będę w stanie dać sobie z tym wszystkim radę. Żadna pigułka nie pomogła mi uporać się z proble- mem niechęci do brania pigułek. Podobnie nawet naj- większa dawka psychoterapii nie była w stanie uchro- nić mnie przed manią i depresjami. Potrzebowałam ich obu. To dziwna rzecz - zawdzięczać życie pigułkom, własnym kaprysom i wytrwałości, i temu wyjątkowemu, dziwnemu, tak niezwykle głębokiemu związkowi, zwa- nemu psychoterapią (z autobiografii Kay Jamison, An Unąuiet Mind, 1995, s. 88-89). Kwestia stosowania terapii złożonej w in- nych chorobach, takich jak depresja jedno- biegunowa czy zaburzenia lękowe, jest nieco mniej oczywista. Hollon i Beck (1994) w do- konanym przeglądzie piśmiennictwa wyka- zali, że w wielu schorzeniach tego typu tera- pia wykazuje jedynie niewielką przewagę nad osobno stosowanymi lekami lub terapią poznawczą. Ponadto nastąpił niewielki po- stęp w ustalaniu charakterystyki pacjenta lub innych czynników klinicznych, od których zależy powodzenie wybranej metody lecze- nia. Nadal nie jest jasno określone, jakimi ce- chami powinien się charakteryzować pa- cjent, który lepiej zareaguje na farmakote- rapię niż na terapię poznawczą (Hollon, Beck, 1994). Istniało przekonanie, że farma- koterapia jest skuteczniejsza od psychotera- pii w leczeniu ciężkiej depresji. Jak to opisa- no bardziej szczegółowo w rozdziale 17., bardzo duży projekt badawczy realizowany przez NIMH (Elkin i in., 1989), a dotyczący leczenia depresji, doprowadził do sformuło- wania wniosku, że farmakoterapia przewyż- sza terapię poznawczą w leczeniu ciężkiej depresji. Nowe zalecenia medyczne opierają się na wynikach tego projektu. DeRubeis (1997) porównał te wnioski z danymi z ilo- ściowego przeglądu piśmiennictwa, łącząc wyniki czterech bardzo podobnych badań. Stwierdził on, że terapia poznawcza w le- czeniu ciężkiej depresji była równie skutecz- na jak farmakoterapia. Zauważył również, że tylko w jednym badaniu (właśnie NIMH), które zawierało jedynie jedną trzecią po- równywanych wyników, stwierdzono wyż- szość farmakoterapii. Nawet jednak w pro- jekcie NIMH terapia poznawcza wypadła gorzej tylko w dwóch z trzech miejsc, w któ- rych prowadzono badania. Ponadto trzy in- ne studia wykazały niewielką przewagę te- rapii poznawczej nad farmakoterapią (De- -Rubeis, 1997). Persons, Thase, Crits-Cri- stoph (1996) doszli do bardzo podobnych wniosków w swoim bardziej opisowym przeglądzie piśmiennictwa, poświęconym porównaniu terapii poznawczej i farmakolo- gicznej. Jest to tylko jeden z przykładów nieuchronnych komplikacji, z jakimi są związane próby doradzania pacjentom, jaki rodzaj leczenia da w ich przypadku najlep- sze rezultaty.
STRESZCZENIE
Do roku 1955 w dziedzinie podejścia biologicznego do leczenia zaburzeń psychicznych (poza wprowadzeniem w roku 1938 terapii elektrowstrząsami) dokonano niewielkiego postępu, przynajmniej w Europie i Ameryce. Wręcz przeciwnie, niektóre rodzaje wczesnych terapii biologicznych, takie jak leczenie śpiączką insulinową i lo- botomia, wyrządziły więcej szkody niż pożytku, podobnie zresztą jak pierwsze próby leczenia środkami me- dycznymi chorób czysto somatycznych. Mechanizm działania terapeutycznego elektrowstrząsów, które nadal są powszechnie stosowane, ciągle nie jest poznany. Jednakże nie ma większych wątpliwości co do ich skuteczności w leczeniu niektórych pa-
936 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
cjentów, zwłaszcza cierpiących na ciężką depresję. Właściwa premedykacja w połączeniu z pewnymi mody- fikacjami techniki zabiegu uczyniła ten sposób leczenia względnie bezpiecznym oraz, przynajmniej w większo- ści przypadków, wyeliminowała poważne lub długoterminowe skutki uboczne. Pomimo to nadal istnieją pew- ne kontrowersje co do tej metody. Oczywiście, leczenie wstrząsami elektrycznymi powinno być stosowane ostrożnie i rozważnie, i raczej w tych przypadkach, w których zawiodły inne, mniej drastyczne metody terape- utyczne. W połowie lat pięćdziesiątych powszechnie zaczęto stosować pierwszy środek neuroleptyczny - chloro- promazynę (Thorazine). Wkrótce potem pojawiło się więcej pokrewnych mu leków przeciwpsychotycznych, a później kolejne, o odmiennej budowie (atypowe leki neuroleptyczne), udokumentowanej skuteczności w ła- godzeniu objawów psychotycznych (zwłaszcza schizofrenicznych). Spowodowało to prawdziwą rewolucję w leczeniu ciężkich zaburzeń psychicznych, która poza innymi skutkami, przyniosła całkowitą zmianę w orga- nizacji i funkcjonowaniu szpitali psychiatrycznych. W krótkim czasie na rynku pojawiły się również leki prze- ciwdepresyjne, niosące pomoc chorym na ciężką depresję. Są one również powszechnie stosowane w tera- pii wielu zaburzeń lękowych i budzą uzasadnione nadzieje na skuteczne leczenie bulimii. Natomiast w 1970 roku w Stanach Zjednoczonych (po długim okresie opóźnienia) uznano terapeutyczne działanie litu jako leku antymaniakalnego. Dzięki dostępności tych trzech rodzajów leków po raz pierwszy w historii zaistniała możli- wość dość skutecznego leczenia poważnych chorób psychicznych. W tym czasie zsyntetyzowano leki anksjolityczne (trankwilizatory mniejsze), dzięki którym udało się unik- nąć wielu problemów będących wynikiem działania barbituranów, stosowanych wcześniej do zwalczania nad- miernego napięcia i lęku. To odkrycie umożliwiło korzystanie z dobrodziejstw skutecznej farmakoterapii wielu osobom cierpiącym na nerwice lub żyjącym w silnym stresie. Pierwszym z nowych leków anksjolitycznych był meprobamat (Equanil), który później został zastąpiony przez bardziej skuteczne i bezpieczne pochodne ben- zodiazepiny (takie jak Relanium czy Xanax). Nową pozycją na liście anksjoiityków jest buspiron (Buxal), któ- ry nie powoduje nadmiernego uspokojenia i uzależnienia, lecz nie jest skuteczny w leczeniu stanów ostrych. Niestety, niewątpliwie imponujące osiągnięcia medycznych metod leczenia mogą powodować niedostrze- ganie ważnych procesów psychicznych, które być może stanowią podłoże wielu zaburzeń psychicznych. Ist- nieją natomiast dowody, że łączenie metod bazujących na podejściu biologicznym i psychologicznym jest bar- dziej skuteczne od stosowania metod opartych wyłącznie na podejściu jednosystemowym, przynajmniej w niektórych, cięższych zaburzeniach.
WAŻNIEJSZE TERMINY
? leczenie śpiączką insulinową? neurochirurgia? leczenie wstrząsami elektrycznymi (ECT)? neuroleptyki, leki przeciwpsychotyczne? leki przeciwdepresyjne? późna dyskineza? leki przedwiekowe - anksjolityczne? psychochirurgia? lobotomia przedczołowa? psychofarmakologia11