Objawy chorobowe

• Trzeszczenia nad polami płucnymi (in. rzężenia drobnobańkowe) - we włóknieniu płuc, obrzęku płuc, ropniu płuca, zapaleniu płuc

• Szmery serca - oceniamy w skali Levine'a: 1/6 najcichszy, od razu nie słyszalny; 2/6 cichy, od razu słyszalny słuchawką; 3/6 ; szmery są wskazaniem do echokardiografii

• Białko w moczu - norma <150mg/dobę, z czego 60% to albuminy

• Biegunka sekrecyjna, kiedy - anatomiczny lub czynnościowy zespół krótkiego jelita, nowotwór czynny hormonalnie (carcinoid, VIPoma, gastrinoma, gruczolak kosmkowy j. grubego, rak rdzeniasty tarczycy, mastocytoza), nadmiar kwasów żółciowych, przewlekłe nadużywanie alkoholu, leki przeczyszczające przyspieszajace perystaltykę: bisakodyl, antranoidy, toksyny np. arszenik, krótkołańcuchowe kw. tłuszczowe

• Duszność wysiłkowa - stenoza aortalna, mitralna, tętnicy wieńcowej

• Biegunka osmotyczna, kiedy - leki przeczyszczające osmotyczne i zobojętniające kwas żołądkowy, orlistat, kolchicyna, cholestyramina, neomycyna, biguanidy, metyldopa, mannitol, ksylitol, sorbitol, niedobór enzymów trawiących cukry

• Nieprawidłowy szmer oskrzelowy (słyszalny nad obwodową częścią płuc)- zapalenie płuc, ropień płuca, rozstrzeń oskrzeli, krwotoki

• Palce pałeczkowate - mogą być składową osteodystrofii przerostowej[to NIE JEST synonim!]; w wadach sinicznych serca, IZW, raku płuca, włóknieniu płuc, POChP, ropniu i ropniaku płuca, gruźlica, mukowiscydoza, sarkoidoza, w chorobach zapalnych jelit, marskości wątroby, chorobie Gravesa-Basedowa, nadczynności serca

• Krwioplucie - BEZ odmy i rozedmy (rak płuca, rozstrzenie oskrzeli, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, gruźlica)

• Powiększenie wątroby, kiedy - zapalenia wątroby i choroby wątroby, niewydolność serca prawokomorowa (ostra i przewlekła np. tamponada, zaciskające zapalenie osierdzia), niedrożność żył wątrobowych, niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, chłoniaki, białaczki, hemopoeza pozaszpikowa, choroby spichrzeniowe, guzy nowotworowe w wątrobie

• Ściszenie szmeru pęcherzykowego - rozedma, niedodma, odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnej

• SAAG w wodobrzuszu - stęż. albumin w surowicy minus stęż. albumin w płynie puchlinowym <11g/l - gruźlica, zapalenie trzustki, zespół nefrotyczny, rozsiew nowotworowy w otrzewnej; jeśli wyżej - wodobrzusze związane z nadciśnieniem wrotnym

• Ostry obrzęk mięśniowo-stawowy, jakie choroby - choroba Stilla u dorosłych, choroba Shulmana (rozlane zapalenie powięzi z eozynofilią), zapalenie ścięgien w wyniku naderwania, alergicznego zapalenia stawów

• Zespół Hornera (ptosis-miosis-enophtalmus) - zwężenie szpary powiekowej po zajętej stronie, zwężenie źrenicy po stronie zajętej i zapadnięcie gałki ocznej + upośledzenie wydzielania potu i rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry); porażenie mięśnia tarczkowego i wewnętrznego gałki ocznej

• Sinica, krótka charakterystyka - prawdziwa (ginie po ucisku), zwiększenie stęż. Hb odtlenowanej lub patologicznej; rzekoma (nie ginie po ucisku) - zabarwienie skóry różnymi substancjami; centralna (m.in. na błonach śluzowych) - wykładnik hipoksemii, Hb patologicznej; obwodowa - wynik dużej ilości odtlenowanej Hb w dystalnych częściach ciała (zaburzenia krążeniowo-naczyniowe)

• Tarcie osierdzia - słyszalne w II i III międzyżebrzu na lewo od mostka, ulega wzmocnieniu po zatrzymaniu wydechu

• Przyczyny tętnienia w dołku podsercowym - przerost i przeciążenie prawej komory, tętnienie aorty brzusznej (niedomykalność aortalna, tętniak, krążenie hiperkinetyczne), niedomykalność zastawki trójdzielnej

• Młody pacjent ze szmerem nad pępkiem - zwężenie tętnicy nerkowej

• Sinica w ciężkiej niedokrwistości - nie występuje!

• Oddech Cheyne'a-Stokesa - nieregularny oddech ze stopniowym przyspieszaniem i pogłębianiem oddechów, a nastepnie zwalnianiu i spłycaniu z chwilą bezdechu i powrotem cyklu przyspieszenia i pogłębienia. Często po udarze mózgu, jako objaw encefalopatii metabolicznej lub polekowej oraz w niewydolności serca

• Przewlekły kaszel - astma, choroba refleksowa, ściekanie kataru po tylnej stronie gardła (najczęściej!)

• Drżenie piersiowe zmniejszone - rozedma, odma, otyłość, płyn

• Szmer skurczowy - pęknięcie mięśnia brodawkowatego, stenoza aortalna, pnia płucnego, niedomykalność zastawki trójdzielnej i mitralnej, stany krążenia hiperkinetycznego, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej i niewielki w międzykomorowej, tętniak aorty wstępującej

• Krwiomocz, u kogo - zaburzenia krzepnięcia, trombocytopenia, gruźlica nerek

• Omdlenia pochodzenia kardiogennego, diagnostyka - EKG 24h Holter, zewnętrzny rejestrator EKG włączany przez chorego, wszczepialny rejestrator EKG, inwazyjne badanie elektrofizjologiczne

• Krwinkomocz - zapalenie cewki moczowej, pęcherza, odmiedniczkowe nerek, zap. stercza, gruźlica nerki

• Przyczyny wzrostu amylazy - wrzód, trzustka, niedokrwienie jelit, pęknięcie tętniaka, pęknięcie ciąży ektopowej

• Oddech Biota - przy zwiększonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym, szybki, płytki, nieregularny, okresy bezdechu

• Bębenkowy odgłos opukowy pól płucnych - odma, rozedma

• Omdlenie - następuje gwałtownie i szybko ustępuje

• Sinica - >5mg% Hb odtlenowanej

• Ton I serca - skurczowy; zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych. Najlepiej słyszalny w V przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach mostka. Składowe M1 i T1, nieuchwytne rozdwojenie

• Omdlenia odruchowe, leczenie - midodryna, trening

• Osłuchiwanie serca - zastawka mitralna w V mż linii środkowoobojczykowej lewej; trójdzielna przyczep V i VI prawej chrząstki żebrowej do mostka; aortalna, II mż, linia mostkowa prawa; płucna - II mż, linia mostkowa lewa

• Prawidłowa struktura i funkcja serca potwierdzone badaniami - można wykluczyć najprawdopodobniej zawał i zator płucny

• Przesięki - w niewydolności serca, marskości wątroby

• Test 6min marszu - przed przeszczepem płuc, w POChP, po rozległym zawale

• Suchy kaszel - IKA, infekcje wirusowe, refluks żołądkowo-przełykowy

• Otyłość typu jabłko (centralna, brzuszna, trzewna, androidalna), jakie choroby - zespół Cushinga i choroba Cushinga, insuloma, PCO, zwiększone wydzielanie somatostatyny

Choroby układu krążenia

EKG

• Gdzie prawidłowe załamki Q - I, III, Al, V5, V6

• Gdzie nie ma lewogramu - w przeroście prawej komory

• w hiperwagotomii (nadmiernym napięciu nerwu błędnego) -Zwolnienie rytmu zatokowego, wydłużenie PQ, zwiększenie załamków T, czasem skośne do góry uniesienie odcinków ST w odprowadzeniach prawokomorowych

• Zapis w OZW/NSTEMI: może być obniżenie ST (parametr czuły ale mało swoisty - obniżenie >0,1 mV, groźniejsze gdy >0,2mV) lub przemijające uniesienie, ujemny załamek T lub zamiana uprzednio ujemnych na dodatnie, płatki T mało swoisty. Prawidłowe EKG u 30-50% chorych

• Co może spowodować wydłużenie QT - zaburzenia elektrolitowe, leki (amiodaron, chinidyna, propafenon, chinina, haloperydol, wazopresyna), zespoły wrodzone

• Częstoskurcz miarowy QRS <120/min, co to - trzepotanie przesionków lub częstoskurcz przedsionkowy (blok 2:1)

• Prawidłowa oś serca - -30+90

• Bezwzględne wskazania do przerwania EKG próby wysiłkowej - trudności w monitorowaniu EKG, trwały częstoskurcz komorowy, zawroty głowy, ból dławicowy, spadek ciśnienia skurczowego<10mm Hg + objawy, zasinienie i bladośc skóry, uniesienie odcinków ST bez nieprawidłowych Q ani QS (oprócz v1 i aVR)

• Podwyższony załamek R w V1 świadczy o: przeroście prawej komory, zespole preekscytacji, bloku prawej odnogi, dekstrowersji, zawale ściany dolnej

• 12 odprowadzeniowe EKG, z czego się składa - 3 odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe - I, II, III; 3 odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe Al, aVR, aVF; 6 odprowadzeń przedsercowych jednobiegunowych V1-V6

• Morfologia EKG w LBBB - QRS poszerzone, zniekształcone w V5, V6

• Załamek U - nie jest stałym elementem EKG

• Lewogram - przerost LK, wysoko przepona, ciąża, zespoł preekscytacji, otyłość, szeroka klatka piersiowa, LAH, LBBB, zawał ściany dolnej

• Odprowadzenia dwubiegunowe - I między LR a PR, II między LN a PR, III między LN a LR

• Częstoskurcz z szerokimi QRS - komorowy

• LBBB - fałsz że bezwzględne wskazanie do wszczepienia rozrusznika

• Omdlenia kardiogenne - blok III i II Mobitz II

• Hipokaliemia w EKG - spłaszczony załamek T, obniżony ST, możliwy załamek U, czasem skurcze dodatkowe; w poważnej hipokaliemii wydłużenie PQ, poszerzenie QRS, przedwczesne pobudzenia komorowe, torsade de pointes

• Hiperkaliemia w EKG - wysokie, spiczaste T, skrócenie QT; w poważnej hiperkaliemii poszerzenie QRS, spłaszczenie P, wydłużenie PQ, migotanie komór

• Stenoza mitralna w EKG - P mitrale, migotanie przedsionków, jeśli dodatkowo nadciśnienie płucne - dekstrogram, niezupełny blok prawej odnogi

• Co to linia izoelektryczna - między załamkiem U a P lub T i P, od niej wyznaczamy obniżenia i podwyższenia odcinków i załamków

Nagłe zatrzymanie krążenia

• Mechanizmy: migotanie lub trzepotanie komór (VF), częstoskurcz komorowy (VT) bez tętna, asystolia (brak czynności elektromechanicznej, także gdy <10/min), czynność elektryczna bez tętna, in. rozkojarzenie elektromechaniczne (PEA)

• Przyczyny: odwracalne (4H i 4T: hipoksja, hipowolemia, hipotermia, hipo- i hiperelektrolitemia, zatorowość, zatrucie, odma prężna, tamponada), OZW, kardiomiopatia, genetyczne arytmogenne choroby serca itd.

• ALS - 1) uderzenie w klatkę piersiową, RKO, 2) podłączenie defibrylatora, 3) ocena rytmu

• Najczęstsza przyczyna NKZ - ChNS i OZW w mechanizmie migotania komór

• Co robimy w czynności elektrycznej bez tętna (PEA) - RKO, adrenalina 1mg i.v. co 3-5min (rytm NIE DO DEFIBRYLKI!)

• Co proponujemy młodej osobie, która miała 1 epizod zatrzymania krążenia bez wcześniejszej choroby serca - Holtera

Wstrząs

• CRP obniży się przy przyjmowaniu - statyn, fibratów, beta-blokerów, IKA, dieta ubogocukrowa, bogata w oleje roślinne, orzechy, zwiększony wysiłek fizyczny

• Dawka adrenaliny we wstrząsie bez zatrzymania krążenia - 0,5 mikrograma/kg/min ew. we wstrząsie anafilaktycznym 0,5mg i.m w zewnętrzną powierzchnię uda

• Stabilizacja pacjenta IV Killipa (wstrząs kardiogenny) - kontrapulsacja wewnątrzaortalna, potem koronarografia

• Co podać we wstrząsie _ 90/60 - inotropowo dodatnie leki

• Co ile min podajemy adrenalinę we wstrząsie gdy nie reaguje - co 5min

• Gdy brak dostępu do koloidów, chory nie reaguje na adrenalinę - krystaloidy, glukozę 10% i 40%, mieszankę elektrolitową

• Przeciwwskazania do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej - istotna stenoza aortalna, niedomykalność aortalna, rozwarstwienie, tętniak, zaawansowane zmiany miażdżycowe aorty i tt. biodrowych

• Przyczyny wstrząsu kardiogennego - OZW, ZMS, urazy serca, kardiomiopatie, bradykardia, tachykardia, tamponada, wady zastawek, zakrzepica, guzy jam serca, zatorowość płucna, odma prężna, rozwarstwienie aorty

• Wstrzas kardiogenny z powodu rozwarstwienia aorty - nie podajemy wazopresorów, kontrapulsacji wewnątrzaortalnej

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych

• Zalecane LDL u cukrzyka z ChNS - <70

• Statyny - inhibitory HMG-Co, trzeba w OZW! Nie łączymy z fibratami.

• Co podnosi LDL - beta-blokery, diuretyki i coś jeszcze (bez fibratów, statyn itd.)

• System SCORE - szacowanie indywidualnego ryzyka zgonu z powodu incydentu serdowo-naczyniowego (zawał, udar, pęknięcie tętniaka aorty) w ciągu najbliższych 10 lat, w oparciu o czynniki ryzyka: wiek, płeć, palenie tytoniu, cholesterol całkowity, skurczowe ciśnienie tętnicze

Dyslipidemie

• Dyslipidemia aterogenna - podwyższone TG i zmniejszenie HDL oraz obecność VLDL

• Statyny - wynik leczenia statynami zależy od wyjściowego stężenia LDL i od jego poziomów w trakcie leczenia

• Leczenie hipercholesterolemii obejmuje - statyny, żywice, ezytymib, aferezę

• Parametry chylomikronemii - LDL-c w normie, wzrost cholesterolu całkowitego, TG znaczny wzrost >1000

• Spadek HDL - choroba rybich oczu, choroba tangierska, zespół nerczycowy, hiperTG, palenie tytoniu, GKS, androgeny, beta-blokery, gestageny

• 80latka, bierze statyny, bóle mięśni, co to - oznaczamy Alat, Aspat, oznaczamy CK i LDH, odstawiamy statyny bo miopatia!

Choroba niedokrwienna serca

• OZW - patogeneza: nagłe ograniczenie drożności tętnicy przez zakrzep na uszkodzonej blaszce miażdżycowej, zator t. wieńcowej, uraz t. wieńcowej, zapalenie t. wieńcowych, rozwarstwienie aorty i inne

• Zwiększone ryzyko OZW - jak w czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego (cz. modyfikowalne: nieprawidłowe żywienie, palenie tytoniu, mało aktywności fizycznej, wysokie ciśnienie tętnicze, wysoki LDL, niski HDL, wysokie TG, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, nadwaga lub otyłość; cz. niemodyfikowalne: płeć, wiek (facet >45r.ż, kobita >55r.ż.), wczesne (faceci >55r.ż., kobity >65r.ż.) występowanie w rodzinie ChNS lub innych chorób o podłożu miażdżycy, już obecna ChNS lub inna o podłożu miażdżycy

• Leczenie przeciwdławicowe - beta-blokery, blokery kanałów Ca, nitraty

• Po zawale szmer holosystoliczny - niedomykalność mitralna + pęknięcie mięśnia brodawkowatego

• Troponiny w NSTEMI I UA - nie przekraczają 1 wartości odcięcia dla świeżego zawału serca (mioglobina, troponina sercowa, CK-MB), wysokimi można rozpoznać świeży zawał, wzrost troponin w 2 kolejnych badaniach co 6-12h pozwala rozpoznać świeży zawał

• Kryteria OZW NSTEMI - świeże lub narastające ograniczenie przepływu krwi przez t. wieńcową, doprowadzające do martwicy kardiomiocytów (STEMI - ustanie przepływu przez t. wieńcową!)

• Ból wieńcowy/dławicowy, charakterystyka - * zamostkowo, charakteryst. promieniowanie * po wysiłku/stresie, obfitym posiłku, zmianie temperatury * ustępuje po minutach odpoczynku lub 1-3min po nitratach (typowy ból dławicowy spełnia wszystkie kryteria, nietypowy - 2, niedławicowy - 1 kryterium)

• Prawdopodobieństwo choroby t. wieńcowych w zależności od płci, wieku i charakterystyki bólu w klatce piersiowej:

- Małe (<10%): faceci w każdym wieku bez bólu oraz 30-39lat z bólem niecharakterystycznym

kobiety w każdym wieku bez bólu, w wieku 30-59lat z bólem niecharakt., w wieku 30-49lat z nietypowym dławicowym

- Duże (>90%): faceci > 40lat i kobiety >60lat z typowym bólem dławicowym

- Pośrednie - u facetów 30-39 z typowym dławicowym i >40 z nietypowym dla potwierdzenia próba wysiłkowa, dla kobiet 30-59 z typową dławicą dla potwierdzenia próba wysiłkowa; dla facetów 30-39 z nietypowym dławicowym i >40 z niecharakterystycznym po dodatniej próbie wysiłkowej badanie obrazowe; dla kobiet >50 z nietypowym dławicowym i >60 z niecharakterystycznym po dodatniej próbie wysiłkowej badanie obrazowe

• Niskie (<10%) ryzyko przy podejrzeniu OZW - kobieta lat 48 z bólem nietypowym

• Ból wieńcowy stwierdzamy - po objawach klinicznych

• Dławicę Prinzmetala leczymy wszystkim - azotany długodziałające, rózne Ca-blokery, NIE DAJEMY beta-blokerów (mogą wywołać skurcz tętnicy)

• Obraz zawału u starszych ludzi - częściej duszność, czasem kaszel, ból niecharakterystyczny, słaby. Często maski zawału! Często lęk, osłabienie

• Obraz zawału u cukrzyków - niecharakterystyczny ból lub brak bólu! Często maski zawału! Często lęk, osłabienie

• Maski zawału - maska płucna (ostry, kłujący ból, nasilający się przy oddechu; duszność), brzuszna (ból brzucha z nudnością i wymiotami lub biegunką), ból ręki i ramienia (zwł. lewego), lewej strony żuchwy; niepokój, zdenerwowanie

• Klasyfikacja kliniczna zawału serca - typ 1 - samoistny (destabilizacja blaszki miażdżycowej); typ 2 - wtórny do niedokrwienia (NT, arytmia, zatorowość wieńcowa); typ 3 - zgon sercowy przed ujawnieniem się biomarkerów we krwi; typ 4a - zawał związany z PCI; typ 4b - zawał związany z zakrzepicą w stencie; typ 5 - zawał związany z operacją CABG (by-passy)

• Czym się różni zespół sercowy X od innych dławic - prawidłowa koronarografia

• Do OZW nie należy - dławica związana z mostkami mięśniowymi

• U pacjenta z NSTE-ACS w terapii przeciwkrzepliwej ASA oraz - klopidogrel przez 12mcy po PCI, CABG, fibrynolizie (lub do końca życia jeśli ASA przeciwwskazane)

• Jakie choroby leczymy brokerami Ca - dławica Prinzmetala, pacjenci z przeciwwskazanymi beta-blokerami, stabilna dławica piersiowa (oprócz amlodypiny), nadciśnienie tętnicze, częstoskurcz nadkomorowy

• Zawał serca rozpoznajemy po - charakterystycznym obrazie klinicznym

• Względne przeciwwskazania do trombolizy - TIA w ciągu ostatnich 6mcy, leczenie doustnymi antykoagulantami, ciąża i 1 tydz połogu, traumatyczna resuscytacja, oporne nadciśnienie tętnicze, zaawansowana choroba wątroby, IZW, czynny wrzód trawienny

• Ewolucja zawału w EKG - wysokie załamki T na początku bólu, uniesienie ST, nieprawidłowe Q, ujemne T, potem powrót ST do linii izoelektrycznej, pogłębianie się Q i T

• ASA + klopidogrel - pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową po angioplastyce ze stentem oraz po OZW

• NSTEMI prawokomorowe - nie dajemy azotanów

• Arytmie komorowe - migotanie i trzepotanie komór, torsade de pointer, częstoskurcz dwukierunkowy, częstoskurcz pleomorficzny, burza elektryczna

• Sercowy zespół X, czym może być wywołany - wysiłek fizyczny; leczymy beta-blokerem, ca-blokerem, imipraminą i azotanami

• Wczesna prewencja pozawałowa - ASA do końca życia, klopidogrel przez 12mcy, statyny, beta-bloker

• MSCT (spiralna tomografia wielorzędowa) naczyń serca, przeciwwskazania - tachyarytmia, niewydolność oddechowa zaawansowana, nieprzytomny

• Dławica narastająca, objawy - ból wieńcowy odczuwany dotychczas przez chorego występuje coraz częściej i przy mniejszym wysiłku fizycznym, trwa dłużej, nasila się o co najmniej 1 klasę CCS i odpowiada co najmniej III klasie CCS

• Facet 4 dni po zawale - troponina T

• Powikłania mechaniczne po zawale - pęknięcie przegrody międzykomorowej, wolnej ściany serca, mięśnia brodawkowatego

• Kolejność zanikania markerów w zawale - mioglobina -> CK-MB -> troponina -> troponina T

• Przeciwwskazania do azotanów w STEMI - RR<90mm Hg, bradykardia<50/min, tachykardia >100/min bez niewydolności serca, podejrzenie zawału prawej komory, przyjęcie inhibitora fosfodiesterazy w ciągu ostatnich 24h (sidenafil, wardenafil) lub 48h (tadalafil)

• przeciwwskazania do fibrynolizy w STEMI bezwględne- udar o nieznanej etiologii kiedykolwiek, niedokrwienny w ostatnich 6mcach, uszkodzenie lub nowotwór OUN, niedawny duży oraz, operka lub uraz głowy <3tyg temu, krwawienie z g.o.p.p <miesiąc temu, skaza krwotoczna, rozwarstwienie aorty, biopsja wątrobym, nerki, nakłucie lędźwiowe

• Kiedy scyntygrafia perfuzyjna zalecana jako badanie pierwszoplanowe w OZW - blok lewej odnogi pęczka Hisa, rytm ze stymulatora, obniżone ST >1mm w spoczynku, po zabiegu rewaskularyzacji poszerzenie i udrożnienie zwężonego naczynia krwionośnego, niezdolność do obciążenia wysiłkiem

• Wskazania do scyntygrafii perfuzyjnej - choroba wieńcowa do by-passowania, martwica mięśnia sercowego, stan pozawałowy, kardiomiopatia

• Czynniki ryzyka restenozy w stencie - cukrzyca, mała średnica naczynia, przebyte CABG

• NSTEMI/ACS, czynniki źle rokujące - nawrót bólu, zaburzenia hemodynamiczne, groźne zaburzenia rytmu we wczesnym okresie pozawałowym, cukrzyca, niedawno przebyte CABG, upośledzenie czynności lewej komory

• NSTEMI/ACS wysokiego ryzyka, co podać - wczesna strategia inwazyjna, ASA, klopidogrel zamiast ASA, HNF, broker GP Iib/IIa

• Koronarografia, wskazania - nawracające, groźne arytmie komorowe, oporna na farmakoterkę ChNS, przebyte NZK o nieustalonej przyczynie, upośledzenie funkcji komory lewej o możliwej etiologii niedokrwiennej

• Przyczyny przejścia dławicy ze stabilnej w niestabilną - tytoń, nifedypina, amlodypina, nagłe odstawienie leków

• Cechy płytki miażdżycowej niestabilnej - rdzień lipidowy >50% objętości, cienka pokrywa łącznotkankowa, obecny naciek z monocytów/makrofagów

• Żywotności serca nie odzwierciedla - koronarografia

• PCI nie obejmuje - cewnikowania serca

• Dławica z mostkami mięśniowymi - beta-blokery, ca-blokery, jak objawy więcej niż II klasa - stent, przecięcie mostka przy CABG

• Rodzaje dławicy na podstawie objawów, troponin, EKG - nagły zgon sercowy, STEMI, NSTEMI

• NSTEMI, jakie leczenie przeciwzakrzepowe - fondaparynuks, enoksaparyna, dalteparyna, nadroparyna

• Dławica Prinzmetala - objawy nad ranem, czasowe uniesienie lub obniżenie ST w EKG

• Żywotnośc serca, jak sprawdzić - PET + dobutamina

Zaburzenia rytmu serca

• Leczenie I rzutu w częstoskurczu nadkomorowym - adenozyna i.v. …

• Młody, zdrowy z AF, decyzja o kardiowersji - przygotowanie, 3 tyg przed i 4 po zabiegu klopidogrel

• Nawrotny częstoskurcz nadkomorowy z dodatkową drogą (prawa komora) - bez choroby organicznej serca

• Zespół preekscytacji: najczęstszy to WPW; związany z dodatkowymi drogami przewodzenia np. pęczek Kenta, włókna Mahaima

• Kiedy wszczepiamy rozrusznik - bradyarytmie (wrodzony zespół długiego QT, blok p-k IIst Mobitz, IIIst., blok odnogi pęczka Hisa, migotanie przedsionków z wolną akcją komór, zespół chorego węzła, bradykardia wywołana lekami, jeśli bezwzględnie muszą być stosowane - wszystkie jeśli tylko dają objawy)

• Migotanie przedsionków, przyczyny - sercowe: nadciśnienie, wady zastawkowe nabyte (zast. mitralna), ChNS, kardiomiopatia rozstrzeniowa, wady wrodzone serca z przeciekiem między przedsionkowym, zapalenie MS i osierdzia, przebyte operacje kardiochir., zespół chorego węzła, zespoły preekscytacji, ch. układowe z zajęciem serca (skrobiawica, hemochromatoza, sarkoidoza), nowotwory serca, niewydolność serca; pozasercowe: nadczynność tarczycy, ostre zakażenie, znieczulenie ogólne, choroby płuc, guz chromochłonny, otyłość, cukrzyca, PNN, alkohol, tlenek węgla, kofeina, beta2-mimetyki

• Przetrwały/przewlekły częstoskurcz przedsionkowy/migotanie przedsionków, leczenie - lidokaina, amiodaron, sotalol; dronedaron, propafenon (gdy brak choroby organicznej serca)

• Częstoskurcz nadkomorowy przewlekły, leczenie - beta-bloker, Ca-bloker, sotalol, amiodaron

• Napadowy częstoskurcz nadkomorowy jest wskazaniem do - DDI

• Co nie jest wskazane w napadowym migotaniu/trzepotaniu przedsionków - AAI

• Co jest wskazane w napadowym AF - VVI + DDD

• Młody pacjent, pojedyncze skurcze dodatkowe, bez objawów i bez choroby organicznej serca, co robimy - obserwacja

• Częstoskurcz z zawężeniem drogi odpływu - bez choroby organicznej serca

• Które leki wywołują Torsades de pointes - antyarytmiczne klasy Ia (prokainami, chinidyna, ajmalina), Ic (propafenon), III (amiodaron, sotalol), cisapryd

• Jeśli pacjent nigdy nie miał chorób serca, a ma migotanie przedsionków - propafenon i.v.

• Migotanie przedsionków - całkowita niemiarowość serca, brak załamków P, deficyt tętna, zmiennie głośny I ton

• Wskazania do wszczepienia rejestratora arytmii ILR - omdlenia o nieznanej etiologii, częste, ciężkie, z urazami, bez objawów prodromalnych

• Najczęstsza postać napadowego częstoskurczu nadkomorowego - częstoskurcz węzłowy nawrotny

• Syndrom rozrusznika - VVI

• Co nie jest powikłaniem po założeniu stymulatora/kardiowertera - uraz żebra

• Podział kliniczny wg. Biggera (arytmie komorowe) na łagodne, potencjalnie złośliwe i złośliwe, oceniamy arytmię, chorobę serca, dysfunkcję LK, ryzyko SCD

• Migotanie przedsionków - amiodaron

• Leczenie I rzutu w napadowym migotaniu przedsionków u ciężarnej - kardiowersja elektryczna jeśli źle tolerowane

• Leczenie I rzutu w częstoskurczu nadkomorowym u ciężarnej - masaż zatoki szyjnej (zwiększenie napięcia nerwu błędnego)

• WPW - częstoskurcz ortodromowy

Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia

• Periodyka Weckenbacha - in. blok IIstopnia typu I; odstęp PQ z cyklu na cykl wydłuża się, a odstępy RR się skracają aż po jednym z P wypada zespół QRS i w kolejnym zespole PQ jest krótsze i znowu się wydłuża; powtórka cyklicznie 3:2, 4:3 lub 5:4; Załamków P jest więcej niż QRSów!

• Chory po świeżym zawale STEMI z blokiem p-k opornym na leczenie, co robisz - stymulacja prawej i lewej komory serca

• Zespół Brugadów, jak rozpoznajemy - w EKG; wrodzona kardiomiopatia arytmogenna; kanał sodowy/wapniowy, podnasierdziowo PK, skrócenie fazy 2, arytmia reentry

• Wszczepienie CRT-D, wskazania - NYHA III-IV mimo OPT, LVEF<35%, poszerzenie lewej komory >55mm, rytm zatokowy, poszerzenie QRS, szacowany czas przeżycia w dobrym stanie >1 rok

• Zespół wrodzonego wydłużonego QT - zespół Romana i Warda

• Kiedy wszczepiamy rozrusznik - blok p-k III stopnia

• Ablacja przezskórna - młody, aktywny pacjent

• Wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin - mutacja genu kodującego ciałko kanału jonowego

Wady zastawek

• Najczęstsza wada serca u dorosłych - stenoza aortalna

• Objaw de Musseta (szybkie potrząsanie głową w rytm tętna na tętnicach szyjnych, „przytakiwanie”) - niedomykalność aortalna znacznego stopnia

• Stenoza mitralna - częściej u kobiet, współistnieje z AF, powoduje zatory

• Ból po wysiłku, jakie wady zastawek - stenoza mitralna, wypadanie płatka zastawki mitralnej, stenoza aortalna

• Stenoza aortalna, objawy - ból dławicowy, kołatania, zawroty głowy, omdlenia, duszność wysiłkowa; uderzenie koniuszkowe rozlane, unoszące, w lewo i w dół, mruk skurczowy nad podstawą serca i tt. szyjnymi, szmer skurczowy w II międzyżebrzu przy mostku, czasem IV ton serca, tętno małe, twarde i leniwe

• Zwężenie lewego ujścia żylnego (in. zastawki mitralnej), objawy - łatwe męczenie się, duszność wysiłkowa, kaszel z odksztuszaniem różowej piany, nawracające zap. płuc, kołatania, chrypka, gniecenie w prawym podżebrzu, kłapiący I ton serca, trzask otwarcia zastawki, sinica obwodowa, sinoczerwone policzki, tętnienie w dołku podsercowym, przesuniecie uderzenia w lewo i w dół

• Tętno w niedomykalności aortalnej - Corrigana, wysokie i chybkie

• Szmer Austina-Flinta - względne zwężenie zastawki mitralnej (MS) w niedomykalności z. aortalnej (AR)

• Szmer Grahama-Steela - niedomykalność zastawki płucnej, względna niedomykalność płucnej w stenozie mitralnej (MS), izolowany ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), zespół eseinmengera

• Szmer crescendo-decrescendo - stenoza aortalna, niedomykalność mitralna

• Turkot rozkurczowy - stenoza mitralna (MS), duża niedomykalność mitralna (IM), zwężenie lewego ujścia żylnego

• Wzmocnienie przedskurczowe - stenoza mitralna

• Zwężenie lewego ujścia żylnego, co nie wystąpi - bradykardia

• Gradient ciśnień przepływu w stenozie aortalnej 36mm Hg / 16max, co robimy - Echo obciążeniowe (z dobutaminą)

• Niedomykalność mitralna, leczenie - nitraty, ACEI, ARB, karwedilol, implantacja sztucznej zastawki, przeszczep serca, paliatywne częściowe zespolenie płatków zastawki brzeg do brzegu

• Facet po wszczepieniu zastawki dwupłatkowej, teraz miał zawał, jakie leczenie zaraz po szpitalu - acenokumarol pod kontrolą INR, ASA plus klopidogrel

• Stenoza mitralna - częściej u kobiet, może być AF, może być zakrzep w nogach, może być po gorączce reumatycznej

• W stenozie aortalnej może wystąpić - ból dławicowy

• W niedomykalności aortalnej nie mamy - niewydolności prawokomorowej

• Zjawisko Gallavardina - w stenozie aortalnej, promieniowanie szmeru zastawki do okolicy koniuszka serca

• Tętno Quinckiego - widoczne na płytkach paznokci, niedomykalność aortalna

• Przed walwuloplastyką balonową zastawki mitralnej - wykonujemy TEE (echo przezprzełykowe), czy nie ma skrzeplin

• Przeciwwskazanie do walwuloplastyki - krytyczne zwężenie tętnic wieńcowych wymagające otwartej operacji

• Najczęstsze zwężenie zastawki aortalnej - zastawkowe

Wrodzone wady serca u dorosłych

• Co NIE POWODUJE przecieku prawo-lewo - zwiększenie przepływu przez krążenie płucne

• Przeciek prawo-lewo - ubytek przegrody międzykomorowej,

• Przeciek lewo-prawy - ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, przetrwały przewód tętniczy, zespół Eisenmengera (PVD, naczyniowa choroba płuc - wtórna do przecieku)

• Najczęstsza wśród dorosłych wrodzona wada serca - ASD (ubytek przegrody międzyprzedsionkowej)

• Najczęstsza postać stenozy aortalnej wrodzona - zastawka dwupłatkowa

• Przeciek prawo-lewy - pacjentlat 80, miał przez to udar 50 lat wcześniej, może być problem z lotem samolotem

• Anomalia Ebsteina - zastawka trójdzielna, wada wrodzona, płatek do komory wpada

• Szmer maszynowy - przetrwały przewód tętniczy, okienko aortalno-płucne

• Sztywne rozdwojenie II tonu - ASD

• Koarktacja aorty - zwężenie aorty na wysokości cieśni (poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej naprzeciwko przyczepu więzadła tętniczego); nadciśnienie tętnicze w aorcie przed zwężeniem (wyższe ciśnienie na kończynach górnych niż dolnych), osłabione tetno na udowych lub jego brak, rzadko chromanie przestankowe (dobre krążenie oboczne!), szmer przepływu przez zwężoną aortę w okolicy międzyłopatkowej po stronie lewej, szmery wtórne do wady zastawki aortalnej

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

• Kiedy profilaktyka - przebyte IZW, sztuczna zastawka serca, wada sinicza

• Objawy IZW - szmery z uszkodzonych zastawek, objawy niewydolności serca, obrzęk płuc, objawy zatorowe w płucach i na obwodzie, wybroczyny w skórze i pod płytką paznokciową, guzki Moslera (bolesne, czerwone na rękach i stopach), plamki Rotha (wybroczyny w siatkówce z bladym środkiem), objaw Janewaya (niebolesne plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach), hepatosplenomegalia w długotrwającym IZW, objawy zapalenia płuc

• Kryteria Duke'a w IZW - potwierdzone IZW - 2 duże lub 1 duże+3 małe lub 5 małych (przypuszczenie IZW gdy 1 duże+1małe lub 3 małe)

- histopatologiczne (stwierdzenie bakterii w posiewach lub w badaniach histopato wegetacji, zatorów)

- kliniczne duże - dodatni wynik posiewów krwi 2< próbek w odstępie 12h; dodatni posiew Coxiella burnetii, dowody echokardio wegetacji na wsierdziu, zastawkach, ropień, nowopowstała niedomykalność zastawek;

- kliniczne małe: predyspozycje do IZW, narkotyki i.v., gorączka >38oC, zjawiska naczyniowe (zatory tętnic, septyczna ZP, grzybicze tętniaki, krwotoki wewnątrzczaszkowe i dospojówkowe, zmiany Janewaya), zjawiska immunologiczne (zap. kłębuszków nerkowych, wezły Moslera, plamki Rotha, czynnik reumatoidalny), zjawiska mikrobiologiczne (dodatni posiew z krwi, który nie spełnia kryteriów podstawowych lub serologiczne dowody aktywnego zakażenia)

• Ocena IZW u ludzi ze sztuczną zastawką - TEE lepsze (echokardiografia przezprzełykowa)

• Typowy objaw IZW oprócz stanu podgorączkowego - szmer nad sercem

• Operka w trybie natychmiastowym w IZW - obrzek płuc, wstrząs kardiogenny spowodowany dużą niedomykalnością, dużym utrudnieniem przepływu przez zastawkę mitralną lub aortalną lub wytworzenie połączeń między jamami serca lub z jamą osierdzia

• Operka pilna w IZW - ostra niedomykalność zastawki aortalnej, mitralnej lub dysfunkcja protezy; zakażenie mimo 7-10dni celowanej antybiotykoterapii, zajęcie struktur okołozastawkowych, powiększanie się wegetacji, zapalenie tk. łacznej, ropień, tętniak rzekomy, przetoki, pęknięcie płatków zastawki, zaburzenia przewodzenia, zapalenie mięśnia sercowego, zakażenia grzybami, Brucela, Coxiella (słabo reaguje na leczenie zachowawcze) lub Staphylococcus lugdunensis (szybko niszczy struktury serca), nawracająca zatorowość, wegetacje >10mm + NS, ropnie, nieskuteczne leczenie

• Najczęstsze pozasercowe powikłanie IZW - zakrzepica tt. mózgowych

• Posiewy w IZW - 5% jest ujemne!

• Zastawka mitralna czym zakażana najczęściej - Streptococcus viridans

• Zastawka sztuczna, czym najczęściej - S. epidermidis zwł. metycylinooporny, S. ureus, po > 1 roku jak na naturalnej zastawce

• Zastawka naturalna, czym najczęściej - paciorkowce (choć w Szczekliku gronkowce, paciorkowce były do niedawna )

Gorączka reumatyczna

• Kiedy początek gorączki reumatycznej - ok. 3tyg od zapalenia gardła lub migdałków (czasem bezobjawowego lub skąpoobjawowego)

• Zapobieganie - penicylina

Zapalenie mięśnia sercowego

• Objawy podostrego lub przewlekłego zapalenia mięśnia sercowego - postępująca niewydolność serca jak w kardiomiopatii rozstrzeniowej (tj. zastoinowa niewydolność serca o różnym stopniu nasilenia), jest nie do odróżnienia od kardiomiopatii rozstrzeniowej

• Ostre, infekcyjne zap. mięśnia sercowego może przebiegać pod maską OZW z dodatnim wynikiem troponin i ujemną koronarografią (parwowirus B19)

• Objawy - gorączka, bóle stawowe, duszność itd.

Kardiomiopatie

• Jaki lek odstawiamy w przewlekłej niewydolności serca z kardiomiopatią rozstrzeniową - blokery kanału wapniowego

• Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM) + IIIst. NYHA, leczenie - ICA (inhibitory konwertazy angiotensyny: enalapryl, kaptopryl, lizynopryl, ramipryl, trandopryl), ARB (blokery receptora angiotensynowego, sartany: walsartan, losartan, kandesartan), beta blokery (bisoprolol, karwedilol, metoprolol, nebiwolol), diuretyki pętlowe i oszczędzające potas

• Podstawa leczenia w prewencji wtórnej SCD (nagłego zgonu sercowego) z DCM + IIIst NYHA - implantacja ICD?

• Podział kardiomiopatii - rozstrzeniowi, przerostowa, restrykcyjna, arytmogenna, kardiomiopatia prawokomorowa

• Czego nie podajemy w kardiomiopatii przerostowej - azotanów

• Kardiomiopatia rozstrzeniowa - nie powoduje dysfunkcji rozkurczowej, powiększenie LK + dysfunkcja skurczowa, blok lewej odnogi pęczka Hisa w EKG, hipokinezja lewej komory

• Amyloidoza pierwotna serca, czego nie zastosuję - glikozydów naparstnicy

• Kardiomiopatia przerostowa - mutacja beta-miozyny, łańcuch ciężki

Zapalenie osierdzia

• Leczenie nieswoiste zap. osierdzia - ibuprofen, kolchicyna, GKS, perikardiocenteza

• Ostre zap. osierdzia - uogólnione, poziome uniesienie ST i obniżenie PQ (odróżnia od zawału!); nie wykształcają się Q ani nie zanikają R;

• Przyczyny ostrego zap. osierdzia - niedoczynność tarczycy, gruźlica, sarkoidoza, mocznica, układowe choroby tk. łącznej

• Zespół Dresslera - zapalenie osierdzia po tygodniu-kilku mcach od zawału; zwykle ściany przedniej; jeśli zawał był powikłany niewydolnością krążenia; proces autoimmuno uszkadzający blaszkę trzewną osierdzia

Tamponada serca

• Objawy - hipotonia, poszerzenie żył szyjnych, tachykardia, powiększenie sylwetki serca, ściszone tony serca

Niewydolność serca

• Co nie wywoła ascites/wodobrzusza - niewydolność lewokomorowa

• Co nie jest wskazaniem do CRT (Terapii Resynchronizującej serca - wszczepienie elektrod synchronizujących pracę obu komór serca w przypadku bloku lewej odnogi pęczka Hisa) - LVEF < 40%

• Jakie leku nie stosujemy w NS - bumetanid

• Klasyfikacja Killipa-Kimballa dla oceny NS w świeżym zawale: Ist - nie ma NS i zastoju w płucach; IIst - NS, zastój w płucach poniżej dolnych kątów łopatek lub III ston serca; IIIst - pełny obrzęk płuc; IVst. - wstrząs kardiogenny z hipotonią i hipoperfuzją obwodową

• Skala NYHA - Ist: bez ograniczeń aktywności; IIst: niewielkie ograniczenie aktywności, duszność i kołatania serca po większym wysiłku po większym wysiłku ; IIIst: dolegliwości po niewielkim wysiłku np. wejście na 1 piętro, umycie się, przejscie 50m ; IVst: dolegliwości przy najmniejszym wysiłku i w spoczynku

• Gdzie zastosuję leki moczopędne - niewydolność serca i nerek

• Przeciwwskazania do brokerów Ca - ciężka niewydolność serca oprócz amlodypiny, zaburzenia rytmu serca (oprócz werapamilu i diltiazemu

• Pacjentka z ostrą niewydolnością serca w domu lub na SOR, podasz - tlen

• Przeciwwskazania do beta-blokerów - astma, niewydolność oddechowa, niewyrównana niewydolność serca, blok AV II i IIIo, hipotensja

• Najlepsze z leków na NS - ACEI, potem beta-blokery

• Klasyfikacja wg Forrestera - pacjent mokry gdy PCWP>18mmHg, zimny gdy perfuzja <2,3l/min

• Wskazanie do IABP (kontrapulsacji wewnątrzaortalnej) - hemodynamiczne powikłanie świeżego zawału

• Prawidłowa objętość wyrzutowa u zdrowego człowieka - ok. 80ml/komorę/cykl; objętość zalegająca ok. 50ml/komorę/koniec skurczu

• Obrzęk płuc, jakie badania pozwolą wykryć przyczynę - EKG, echokardiografia serca

• P/wskazania do Ca-blokerów - niewydolnośc serca prócz amlodypiny, bradykardia, bloki AV

• W NS przeciwwskazana - metformina!

• Objawy niewydolności, frakcja wyrzutowa 50% - niewydolność rozkurczowa

Nadciśnienie tętnicze

• Nadciśnienie złośliwe - rozkurczowe <120! + uszkodzenie naczyń siatkówki, ostra niewydolność nerek, serca, upośledzenie krążenia mózgowego. In. przełom nadciśnieniowy!

• Leczenie nadciśnienia złośliwego - nitroprusydek sodu, nikardypina, fenoldopam, nitrogliceryna, analaprylat, hydralazyna, labetalol, esmolol DOŻYLNIE w pompie, unikać zbyt gwałtownego zmniejszania ciśnienia. Jeśli dodatkowo Ostra niewydolność nerek plus obrzęk płuc i oporność na leczenie - hemodializa lub hemofiltracja

• Stopnie nadciśnienia tętniczego - 1st: 140-159/90-99; 2st: 160-179/100-109; 3st: >180/>90 (bierzemy pod uwagę wyższą wartość!)

• Powikłania nadciśnienia tętniczego - przerost lewej komory aż do niewydolności lewokomorowej, białkomocz aż do niewydolności nerek, retinopatia nadciśnieniowa

• Facet z nadciśnieniem i astmą musi przez 2 tyg brać steryd, co zalecisz - metyloprednizolon doustnie

• Powikłania ACEI - kaszel+hipotonia ortostatyczna, kaszel+obrzęk naczynioruchowy

• Nadciśnienie nerkowopochodne, diagnostyka - angio-CT, angiografia tętnic nerkowych

• Nadciśnienie wtórne, czym NIE spowodowane - zatorowość płucna, cukrzyca typu 1 (a tak to każda inna choroba tak, leki i toksyny też xD)

• Istotne zwężenie tętnicy nerkowej - >60%

• Czego nie podamy ciężarnej z nadciśnieniem - sartany, ACEI, cyprofloksacyny, klonidyny

• ACEI przeciwwskazane - zwężenie obu tętnic nerkowych, obrzęk anioneurotyczny, uczulenie, ciężka hiperkaliemia, ciąża, schyłkowa niewydolnośc nerek, zwężenie aorty

• Angiotensyna - aktywuje układ współczulny i bierze udział w wydzielaniu endoteliny i wazopresyny

• Choroby monogenowe wywołujące nadciśnienie - hiperaldosteronizm podatny na gks, zespół Liddle'a, zespół Gordona

• Niedozwolone połączenia w nadciśnieniu - ARB i IKA

• Jaki lek nie jest w głównych grupach leków przeciwnadciśnieniowych - doksazosyna

• Nadciśnienie nerkopochodne, złoty standard diagnostyczny - dotętnicza angiografia subtrakcyjna

Nadciśnienie płucne

• Jakie wartości - średnio > 25 mm Hg w t. płucnej mierzone na leżąco

• Prawidłowe ciśnienie w kapilarach płucnych 8-12mm Hg

• Obrzęk płuc, rozpoznanie - badanie przedmiotowe i podmiotowe

Tętniaki serca, aorty, naczyń

• Tętniak aorty łatwiej pęka jeśli: ma >50-60mm, przyrasta o >5mm/6mcy, w nadciśnieniu, we wrodzonych chorobach tkanki łącznej (z. Marfana, Ehlersa-Danlosa), w POChP

• Tętniak rzekomy lewej komory - tworzy z komorą twór w kształcie klepsydry (z przewęzeniem na wrota tętniaka), łaczy nasierdzie z wsierdziem (miokardium zniszczone pozawałowo/z innej przyczyny) i przez to połączenie przepływa krew, może być powikłaniem pozawałowym

• Tętniak aorty, najczęstsza przyczyna - miażdżycowe zwyrodnienie ściany, potem urazy

• EF+33% + balonowate poszerzenie części okołokoniuszkowej lewej komory - zespół Takatsubo

• Klasyfikacja De Bakeya tętników rozwarstwiających aorty - typ I (cała aorta piersiowa), II (część wstępująca aorty), III (część zstępująca aorty)

• Podział Stanford tętniaków rozwarstwiających aorty - typ A (wrota w aorcie wstępującej) i typ B (wrota w aorcie zstępującej)

Rozwarstwienie aorty

• Tętniak rozzwarstwiający aorty + uniesienie ST w EKG - rozwarstwienie t. wieńcowej i współistniejący zawał mięśnia sercowego

• Kiedy w tętniaku rozwarstwiającym wzrastają troponiny - gdy rozwarstwienie obejmie tętnice wieńcowe (równoczesny zawał)

• Objawy rozwarstwienia aorty - dysfagia, duszność, kaszel, chrypka, zespół Hornera

• Jakie rozwarstwienie najczęściej - typ A, obejmujący aortę wstępującą

• Najlepsze badanie - angio-MR

Choroba Takayasu

• Różnicowanie choroby Takayasu - olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń, miażdżyca łuku aorty, zespół górnego otworu klatki piersiowej, zmiany anatomiczne w zakresie górnej części klatki piersiowej, dysplazja włóknisto-mięśniowa tętnic, choroba Behceta

Inne zapalenia naczyń

• Zespół Churga-Straussa - astma oskrzelowa, eozynofilia >10% krwi obwodowej, zapalenie zatok przynosowych, eozynofilowe nacieki okołonaczyniowe + ogniska martwicy, zwiewne nacieki w RTG, neuropatia

Niedokrwienie kończyn dolnych

• Wskaźnik kostka-ramię prawidłowy - 0,9-1,15 (ABI). Niższe wartości - zwężenia; wyższe - nieprawidłowa sztywność naczyń

Udar mózgu

• Do oceny ryzyka zatorów mózgowych - klasyfikacja CHADS (nasilenie niewydolności serca, nadciśnienie, wiek, cukrzyca, przebyty udar niedokrwienny mózgu lub TIA

• Do obniżenia ciśnienia w udarze mózgu - labetalol, urapidyl

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

• Kobitka 37lat, gorączka 38st, duszność, palaczka, doustne anty, noga ocieplona, obwód powiększony o 3cm - zakrzepowe zapalenie żył

• Zatorowość płucna, diagnostyka - oceń ryzyko ZP w skali Wellsa, jeśli ryzyko małe i pośrednie - D-dimery, jeśli dodatnie Dd - angio-TK, przezprzełykowe echokardio, USG żył kończyn dolnych, scyntygrafia perfuzyjna płuc; jeśli ryzyko duże - od razu badania obrazowe; kobita w ciąży - nie Dd, tylko USG kończyn dolnych, jeśli ono ujemne - D-dimery. Jeśli podwyższone sporo - angio-TK i scyntygrafia perfuzyjna

• Leczenie fibrynolityczne w ZP - gdy objawy niewydolności serca

• Skala Wellsa prawdopodobieństwa klinicznego ZP - czynniki predysponujące (przebyta ZŻG lub ZP albo niedawna operka czy unieruchomienie - 1,5pkt; nowotwór złośliwy - 1pkt), objawy (krwioplucie 1pkt, tachykardia >100/min 1pkt, objawy ZŻG 3pkt), inne rozpoznania mniej prawdopodobne - 3pkt [mało prawdopodobne <4pkt]

• Zmodyfikowana skala genewska prawdopodobieństwa klinicznego ZP - czynniki predysponujące (wiek >65lat 1pkt, przebyte ZŻG lub ZP 3pkt, operka lub złamanie w ostatnim miesiącu 2pkt, nowotwór złośliwy 2pkt), objawy (ból kończyny dolnej - 3pkt, krwioplucie 2pkt, tachykardia >95/min 5pkt, >75/min 3pkt, obrzęk i ból przy ucisku żył kończyny 4pkt) [duże prawdopodobieństwo >11pkt, małe <3]

• Zatorowość płucna - angioCT wystarczy do zdiagnozowania!

• Zatorowość płucna, co z BNP i NT-pro - zwiększa się

• Pacjent z powiększonym prawym przedsionkiem i komorą, przeniesiony z ortopedii - zatorowość płucna

• Masywna zatorowość płucna, obecnie ZP wysokiego ryzyka - spadek RR skurczowego <90 lub obniżenie o >40 przez minimum 15min

• Zatorowość submasywna płuc - niewydolność prawokomorowa bez spadku ciśnienia

• Objawy w echokardio sugerujące zatorowość płucną - objaw McConella (hipokinezja podstawy+hiperkineza koniuszka PK), TVPG<60mm Hg, poszerzenie PK, poszerzene PP, skrzepy w tętnicy płucnej

• Potwierdzenie zatorowości płucnej - w wysokim ryzyku zatorowości od razu TK, chyba że kiepski stan chorego to USG trzyłóżkowo

• Objawy zakrzepicy żył głębokich - obrzęk podudzia lub całej kończyny (>2cm w porównaniu z nogą zdrową), tkliwość/bolesność uciskowa, objaw Homansa (ból łydki po biernym zgięciu grzbietowym stopy), ocieplenie kończyny, poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się po uniesieniu kończyny,stan podgorączkowy

• Zakrzepica żył głębokich - heparyna drobnocząsteczkowa

• Kobita w ciąży, ŻChZZ - leczymy heparyną drobnocząsteczkową (bo nie przechodzi przez łożysku), leczenie fibrynolityczne nie jest bezwzględnie przeciwskazane

Leczenie przeciwkrzepliwe

• Jakie przeciwkrzepliwe w OZW/migotaniu przedsionków - fondaparynuks, enoksaparyna, nadroparyna, doustne antykoagulanty, ASA

• Jaki lek nie działa na układ osoczowy - ASA (działa na układ płytkowy)

• Lecznienie przeciwkrzepliwe w nowotworze trzustki - 3-6ms drobnocząsteczkowa heparyna, potem acenokumarol aż do wyleczenia

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa w AF - VKA, dabigatran rywaroksaban

• Różnice między acenokumarolem a warfaryną - czas osiągnięcia max stężenia we krwi (2-3h vs 1,5h) i okres półtrwania (8-10h vs 36-42h). Warfaryna daje bardziej stabilny INR, rzadziej daje reakcje alergiczne, zapotrzebowanie dobowe na nia jest większe

Choroby układu oddechowego

Niewydolność oddechowa

• Bodypletyzmografia, dyfuzja dwutlenku węgla - odma, rozedma, POChP - wszędzie spada!

• Hiperkapnia, czemu powstaje - hipowentylacja pęcherzyków (zwiększenie oporu dróg oddechowych, zmniejszenie podatności płuc, zmniejszenie podatności klatki piersiowej, konieczność zwiększenia wentylacji minutowej, zmniejszenie aktywności ośrodka oddechowego, upośledzenie przewodnictwa nerwowego i nerwowo-mięśniowego, osłabienie mięśni oddechowych

• Hiperkapnia, następstwa - kwasica oddechowa, ból głowy i zaburzenia świadomości, hipoksemiczny napęd oddechowy (zbyt intensywna tlenoterapia zmniejsza aktywność ośrodka oddechowego!)

• Podział niewydolności oddechowej ze względu na zaburzenia gazometrii (wg Campbella)- hipoksemiczna (typ I, częściowa) PaO2 <60mm Hg i PaCo2 <45mm Hg; hipoksemiczno-hiperkapniczna (typ II, całkowita) PaO2<60mm Hg i PaCo2>45mm Hg

• Podział niewydolności oddechowej z uwagi na przebieg - ostra i przewlekła

• Klasyfikacja ostrej niewydolności oddechowej wg Wooda - typ I - hipoksemiczny, typ II - wentylacyjna, typ III - okołooperacyjna, typ IV - hipoperfuzyjna

• Pacjent pO2=50 i pCO2=49 - przewlekła niewydolność oddechowa

• Przyczyny duszności - nadmierna wentylacja, zmęczenie mięśni oddechowych

• Przewlekły kaszel - wydzielina na tylniej ścianie gardła, astma, POChP, przeziębienie, przewlekłe zap. oskrzeli

Nieżyt nosa i zatok

• Okresowy nieżyt nosa - < 4 dni w tyg i poniżej 4 miesięcy

Choroby krtani

• Krztusiec, I rzut antybiotyków - makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna, erytromycyna), kontrimoksazol

Ostre zapalenie oskrzeli

• Szmer oskrzelowy niezmieniony w - zapaleniu oskrzeli (są dodatkowe świsty i furczenia! Zmieniony w jamie gruźliczej, zapaleniu płuc, raku płuca!)

• Najbardziej charakterystyczny objaw ostrego zap. oskrzeli - kaszel; często nie daje objawów osłuchowych w klatce piersiowej!

• Objawy ostrego zap. oskrzeli - objawy infekcji ogólne, katar, ból gardła, kaszel (na początku suchy, potem produktywny -> flegma najpierw biała, potem żółto-zielona), czasem krwioplucie, pieczenie i ból w klatce piersiowej przy kasłaniu, czasem duszność, charczenie przy wdychaniu i wydychaniu powietrza; nigdy nie przechodzi w przewlekłe!

POChP

• Kiedy LABA w POChP - od II stopnia

• Co sprzyja POChP - palenie tytoniu, narażenie na szkodliwe pyły i gazy, <1% - niedobór anfa1-antytrypsyny

• Kiedy i jak stosujemy GKSy wziewnie w POChP - razem z beta-mimetykami i w zapobieganiu zaostrzeń, przy FEV1<50%

• Spirometrycznie kategorie obturacji w POChP wg GOLD (po podaniu leku rozkurczającego oskrzela np. 400µg salbutamolu): Ist - FEV1 >80% (łagodna), IIst - 80%>FEV1>50% (umiarkowana), IIIst - 50%>FEV1>30% (ciężka), inst. - FEV1<30% (bardzo ciężka)

• Sterydy w POChP - podaje się z LABA, od III stopnia

• Kiedy w spirometrii rozpoznajemy POChP - gdy FEV1/FVC <70%; <5 centyla

• Przyczyny zaostrzeń w POChP - palenie tytoniu, infekcje bakteryjne i wirusowe, zatorowość płucna, beta-blokery

• Koleś z POChP i nadciśnieniem tętniczym, od 2 tyg kaszel, przyczyna - zaostrzenie POChP, zakażenie wirusowe, ACEI, choroba refleksowa

• Diagnostyka w spirometrii - prawidłowe FEV1 nie wyklucza rozpoznania!

• Co zahamuje postęp choroby - rzucenie palenia

• LABA i ipratropium, który stopień POChP - II

• POChP, różnicowanie - astma, niewydolność serca, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica, rak płuca, zarostowe zapalenie oskrzelików

• RTG, cechy rozedmy - zwiększa się przejrzystość płuc i obniża/spłaszcza przepona, poziome ustawienie żeber

• POChP - po 40r.ż. u 10% osób

Astma

• Triada aspirynowa - polipy, astma i nadwrażliwość na aspirynę

• Co można w astmie aspirynowej - celekoksyb, paracetamol, salicylamid

• Doraźnie w napadzie astmy - fenoterol, salbutamol, formoterol, ipratropium, terbutalina

• Dodatnia próba rozkurczowa - poprawa FEV1 i/albo FVC o 12% i 200ml wartości należnej

• Kobieta 27 lat leczona Berotecem (fenoterol) ma napady duszności 2-3x tydzień oraz duszność w nocy i po wysiłku fizycznym, co jej zaproponujesz - GKS wziewny

• Astma w ciąży - leczenie zależy od stopnia kontrolowanych objawów

• Nadreaktywność oskrzeli - w astmie w okresach zaostrzeń ale też w innych chorobach

• Co powoduje zaostrzenie astmy - hiperwentylacja, konserwanty w pokarmie, stres, wysiłek

• Cyklezonid - może spowodować paradoksalny skurcz oskrzeli, powoduje grzybicę jamy ustnej

• Różnicowanie astmy i wirusowego zapalenia oskrzeli - obecnośc astmy u rodziców, AZS u pacjenta, uczulenie na co najmniej 1 alergen u pacjenta, eozynofilia 4%

• GKS lepsze od przeciwhistaminowych lub leukotrienowych w astmie

• Nadwrażliwośc na NLPZ - głównie ludzie z astmą

• Astmy nie różnicujemy z - zespołem Heerfordta

• Beta-2-mimety, powikłania - drżenie, hipokaliemia

Rozstrzenie oskrzeli

• Objaw sygnetu - w RTG, objaw rozstrzeni oskrzeli, oskrzele wyraźniejsze niż równoległa tętnica

Zapalenie płuc

• Obrazy RTG w zapaleniu płuc - Klebsiella (zmiany typowo w płatach górnych zwł. prawego płuca, cechy rozpadu, możliwe ropnie), Mycoplazma (naciek całego płata + powiększone węzły chłonne wnęk), S. ureus (zmiany wieloogniskowe z tendencją do rozpadu i ropni, czasem odma opłucnowa), S. pneumonia (lity naciek segmentu lub płata)

• Pozaszpitalne zapalenie płuc, objawy - gorączka, dreszcze, poty, ból opłucnowy, kaszel + ropna plwocina, duszność

• Pozaszpitalne zap. płuc, rozpoznanie - objawy podmiotowe, tachypnoe, stłumienie opuku, rzężenia drobnobańkowe, wzmożenie drżenia głosowego (RTG, pulsoksymetria, CRP i prokalcytonina - w szpitalu)

• Pozaszpitalne zap. płuc, leczenie empiryczne - amoksycylina I rzut, makrolit II rzut; jeśli ciężkie - amoksycylina + klawulanian lub makrolid lub penicylina benzylowa, cefalosporyna, można fluorochinolon

• Ocena ciężkości pozaszpitalnego zap. płuc i wyboru miejsca leczenia - skala CURB-65: C (zaburzenia świadomości), U (mocznik > 7mmol/l, BUN >19), R (tachypnoe >30/min), B (ciśnienie krwi < 90/60) i wiek powyżej 65lat; 0-1 - leczenie ambulatoryjne, 2 - zalecany szpital, 3-5 - konieczna hospitalizacja i ew. OIOM

• Jednoczesne zap. płuc i ostra niewydolność nerek jakie antybiotyki preferujemy - takie, które nie są nefrotoksyczne (aminoglikozydy, gentamycyna, polimyksyna - WON!). Makrolidy dobre.

• Jaki główny objaw w ZP - duszność

• Pozaszpitalne zap. płuc, diagnostyka - na podstawie objawów, RTG i badanie plwociny w wybranych przypadkach

• Niedodma, objawy - zniesione drżenie piersiowe, przesunięcie śródpiersia w stronę niedodmy, zniesienie szmeru oskrzelowego i pęcherzykowego, przemieszczone uderzenie koniuszkowe w stronę niedodmy, ograniczona ruchomość oddechowa klaty po stronie niedodmy

• Płatowe zapalenie płuc - stłumiony opuk, nad chorym płatem szmer oskrzelowy, wzmożenie drżenia głosowego, trzeszczenia

• Ciężkie zapalenie płuc + niewydolność nerek - dawki antybiotyków dostosowane do GFR

Choroby śródmiąższowe płuc

• Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc, co najczęściej powoduje - idiopatyczne! Podejrzewana etiologia autoimmunologiczna. Najczęściej zapalenie skórno-mięśniowe; leczymy cyklofosfamidem

• Sarkoidoza, fałsz - że zachorowanie w podeszłym wieku polepsza rokowanie

• Kryteria idiopatycznego włóknienia płuc - nieprawda że >70r.ż.

• Sarkoidoza - trzeba biopsję podczas bronchoskopii

Gruźlica i mykobakteriozy

• Odczyn tuberkulinowy z HIV - >5mm świadczy o gruźlicy

• Jakie prątki wywołują gruźlicę u człowieka: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti

• Jedyne wskazanie do GKS w gruźlicy - niewydolność nadnerczy

• Gruźlica włóknisto-jamista - gdy gruźlica późno wykryta lub źle leczona. Chory obficie prątkuje, często prątki lekooporne. W jamach rozwijają się zakażenia bakteryjne i grzybicze

Nowotwory płuc

• Najlepsza metoda diagnostyki obrazowej raka płuca - CT z kontrastem lub angio-TK

• Leczenie z wyboru raka niedrobnokomórkowego I i II ST - resekcja chirurgiczna

• Rak wnęki płuca - może wywoływać nawrotowe zap. płuc przez upośledzenie drenażu oskrzeli, na RTG daje okrągły cień we wnęce płuca, może uciskać na oskrzela i wywoływać duszność, może wywołać gromadzenie płynu w jamie opłucnowej [NIE wywołuje napadowej duszności w nocy]

• Krwioplucie, najczęściej - rak płuca i rozstrzeń oskrzeli

• Guz Pancoasta - zwykle rak niedrobnokomórkowy (płaskonabłonkowy), okolica szczytu płuca, często ból barku przez naciekanie splotu ramiennego oraz zespół Hornera przez naciek zwojów współczulnych, MRI jest niezłym badaniem(także gdy guz w sąsiedztwie kręgosłupa i naciek splotu barkowego), ale RTG i TK też daje radę

• Rak drobnokomórkowy - powiększenie węzłów wnękowych i śródpiersiowych, w przywnękowych częściach płuc, krwiopochodne przerzuty do wątroby, kości, szpiku, OUN, skóry, tkanek miękkich, często zespoły paranowotworowe

• Zespoły paraneoplastyczne w raku płuca - SIADH i zespół Cushinga

• Najczestsze rozpoznanie histopato - rak płaskonabłonkowy

Płyn w jamie opłucnej

• Kryteria Lighta - odróżnianie płynu wysiękowego od przesiękowego. Wysięk jeśli:

- stosunek białka w płynie opłucn/białka w surowicy >0,5

- stosunek aktywności LDH w płynie opłucn/LDH w surowicy >0,6

- aktywność LDH w opłucnej >2/3 górnej granicy normy dla aktywności w surowicy

• Najczęstsza przyczyna płynu w jakie opłucnej - niewydolność serca (40%)

• Wskazania do drenażu płynu w opłucnej - płyn mętny/ropny, pH<7,2, obecność drobnoustrojów w nieropnym płynie opłucnowym stwierdzonym w preparacie lub posiewie, płyn otorbiony

• W jakiej projekcji wykryjemy płyn najwcześniej - na tym boku, gdzie podejrzewamy płyn, leżaca (wtedy najlepiej widać płyn w RTG)

• Powikłania nakłucia jamy opłucnej - ból, odma opłucnowa i/lub podskórna, uszkodzenie płuca, krwawienie do opłucnej, odruch wazowagalny, reakcje po lekach znieczulających, obrzęk płuca po usunięciu >1,5l płynu, krwiak opłucnej, ropniak opłucnej, rozsiew komórek nowotworowych w kanale wkłucia, uszkodzenie nerwów międzyżebrowych

Odma opłucnowa, śródpiersiowa, podskórna

• Pacjent ma odgłos opukowy bębenkowy nad polami płucnymi - odma, trzeba RTG klaty

• Objawy odmy - ściszenie szmeru pęcherzykowego, odgłos opukowy bębenkowy, ból przy oddychaniu

• Pierwotna odma opłucnowa, przyczyny -nikotynizm

• Zwiększone ryzyko odmy/odmy samoistnej - rozedma, mukowiscydoza, nowotwory

Badania ukł oddechowego

• Co nie jest bezwzględnym p/wsk do spirometrii - ciężka POChP

• Objaw motyla lub nietoperza w RTG - obrzęk pęcherzykowy płuc (w ostrej niewydolności lewej komory, płucu wstrząsowym)

• Przeciwwskazania do bronchoskopii - cięzka niewydolność oddechowa (PaO2 <50mm Hg, nie dotyczy bronchoskopii terapeutycznej), IV klasa NYHA, zawał serca w ciągu ostatnich 2 tygodni, niestabilna dławica, ciężkie, komorowe zaburzenia rytmu, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego (broncho. sztywna), gorączka i stan podgorączkowy, nawracające obturacje oskrzeli

• TLC - składowe: VC+RV; IC+ERV+RV; IC+FRC

• DLCO lub TLCO - badanie zdolności dyfuzji gazów w płucach, pomiar dyfuzji i perfuzji (objętość płuc + dyfuzja włośniczkowa)

• Przeciwwskazania do spirometrii - niedawne krwawienie, nadciśnienie w czaszce, odma opłucnowa, tętniak >6cm tt. mózgowych, odwarstwienie siatkówki <2mce, masywne krwioplucie, świeży zawał, świeży udar, stan po operce OUN do 6tyg, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

Choroby przewodu pokarmowego

Zaburzenia motoryki przełyku

• Odynofagia może być związana z - bólem polekowym, refluksowym zapaleniu przełyku, wirusowym zapaleniu przełyku

Choroba refluksowa

• Nieprawda, że inhibitory H2 wystarczają, by ustąpiły objawy; IPP w standardowych dawkach

• Przełyk Baretta - rozpoznanie wyłącznie endoskopowe!

• Przyczyny - wady wrodzone przełyku, wzrost ciśnienia w jamie brzusznej

• Po posiłkach i po teofilinie nasilenie dolegliwości

• U 50% chorych nie ma zmian w endoskopii!

• Klasyfikacja Los Angeles refleksowego zapalenia przełyku - A (>1 ubytek śluzówki i dł. nieprzekraczającej 5mm), B (>1 ubytek śluzówki i dł. przekraczającej 5mm, nie łaczy ze sobą fałdów przełykowych sąsiadujących), C (>1 ubytek śluzówki zajmujący całą odległość miedzy fałdami, ale mniej niż 75% obwodu przełyku), D (ubytek błony śluzowej ponad 75% obwodu)

• Objawy refleksu - zgaga, chrypka, suchy kaszel lub świszczący oddech, ból w klatce piersiowej (zamostkowy)

Uchyłki przełyku

• W których miejscach przełyku - gardłowo-przełykowy (Zenkera) w rejonie górnego zwieracza wskutek zaburzenia czynności mięśnia pierścienno-gardłowego; środkowej części przełyku wskutek równoległych skurczów mięśni okrężnych - wzrost ciśnienia wypycha błonę śluzową przez warstwę mięśniową; dolnej części (uchyłki nadprzeponowe) związane z zaburzeniami motoryki np. achalazji czy rozlanego skurczu przełyku

Rak przełyku

• Czynniki ryzyka raka płaskonabłonkowego przełyku- palenie papierosów, alkohol, gorące napoje, niski status społeczny, inny nowotwór tytoniozależny w wywiadzie, blizny pooparzeniowe, napromieniowanie klatki piersiowej, toksyny z pożywienia

• Czynniki ryzyka gruczolakoraka przełyku - otyłość, przełyk Baretta (refluks żołądkowo-przełykowy)

Zapalenie żołądka

• Najczęstsze przyczyny krwawienia z GOPP - gastropatia krwotoczna i wrzody żołądka i dwunastnicy

• Helicobacter pylori, jakie zapalenie żołądka - MALT strefy brzeżnej, przewlekłe zapalenie przedodźwiernikowe

• Ureaza - potrzebna H.pylori by przeżyć w kwaśnym środowisku

• Kontrola po eradykacji H. pylori - test oddechowy 6tyg po zakończeniu leczenia (badania serologiczne be, bo dośc długo przeciwciała)

• Co wywołuje H. pylori - niedokrwistość z niedoboru Fe, pierwotną małopłytkowość immunologiczną, chłoniak MALT, rak żołądka, zespół rozrostu bakteryjnego, pierwotna małopłytkowość immunologiczna

• Wskazania do leczenia H.pylori - choroba wrzodowa i jej powikłania, chłoniak żoładka typu MALT, zanikowe zap. żołądka, stan po resekcji z powodu raka, krewni I stopnia z rakiem żołądka, dyspepsja, długotrwałe leczenie IPP, planowane dłuższe leczenie NLPZ, niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru Fe, samoistna plamica małopłytkowa, niedobór wit. B12, życzenie pacjenta

Choroba wrzodowa

• Leczenie Helicobacter pylori - IPP, amoksycylina i klarytromycyna lub metronidazol

• Helicobacter pylori - 92% wrzodów dwunastnicy i 70% żoładka

• Skład i ilość śluzu żołądkowego - 95% wody i 5% glikoprotein mucynowych (treonina + seryna w łańcuchu), 0,2-0,6 mm

Zespół Zollingera-Ellisona

Rak żołądka i chłoniaki żołądka

• Wczesny rak inwazyjny żołądka - nacieka śluzówkę i błonę podśluzową, nie nacieka mięśniówki

Celiakia

• Z którego miejsca wycinek - dwunastnica część zstępująca

Zespół jelita drażliwego

• Biegunka czynnościowa - stolce oddawane tylko w okresie czuwania zwykle rano po obudzeniu, dobry stan, niestrawione resztki pokarmowe plus śluz, cuchnące

• Zaparcia spastyczne - 2stolce/tydzień, ciężkie 2/miesiąc, atoniczne - zmniejszenie ilości skurczów o wysokiej amplitudzie

Uchyłki jelita grubego

• Zapalenie uchyłków - perforacja jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, w morfo leukocytoza, antybiotyki szerokowidmowe; badania obrazowe przeciwwskazane w ostrym zapaleniu uchyłków! Kolonka ok. 2-3tyg po stanie ostrym

Nieswoiste choroby zapalne jelit

• Cechy choroby Leśniowskiego-Crohna - rzadkie krwawienia, silne i częste bóle brzucha, czasem czuć w brzuchu guz, dość często przetoki, w 50% zajęcie odbytnicy, ale w 50-80% zmiany okołoodbytowe, rzadkie polipy zapalne, rzadkie megacolon toxicum i wolna perforacja, częste zwężenie jelita, mogą być obecne pciała ASCA, palenie może zwiększać nawroty; nie ma zmian ciągłych

• Cechy Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego - bardzo częste krwawienia, niezbyt nasilone bóle brzucha, nie stwierdza się guzów w badaniu palpacyjnym, b. rzadko przetoki, w 95% zajęcie odbytnicy, ale rzadko zmiany okołoodbytowe. Częściej niż w ChLC polipy zapalne, megacolon toxicum, wolna perforacja; rzadziej niż w ChLC zwężenie jelita; mogą być obecne pANCA

• Wrzodziejące zapalenie j. grubego a rak jelita - wieloletni przebieg zwiększa ryzyko!

• WZJG - nie oznaczamy EMA (przeciwciała Endomysialne)

• WZJG, do czego jest podobne - niedokrwienne zapalenie jelita grubego

• ChLC, gdzie zmiany - końcowy odcinek jelita cienkiego (40-50%), jelito cienkie+grube (30-40%), tylko grube (20%), zmiany okołoodbytnicze (przetoki, ropnie, szczeliny - 50%)

• Mikroskopowe zapalenie jelit - nieprawda że w diecie bezglutenowej! Brak zmian makroskopowych i radiologicznych! Typy: zapalenie kolagenowe i limfocytowe

Polipy jelita grubego

• Polipy jelita niezłośliwiejące - Peutz-Jeghersa, zapalne, młodzieńcze, hiperplastyczne

• Rak wycięty w polipie, co dalej - kontrola kolonką za 3mce, potem co roku; polip gruczolakowaty

Rak jelita grubego

• Rak inwazyjny jelita grubego - dysplazja dużego stopnia, nacieka mięśniówkę i surowicówkę

• Zespół Lyncha - dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością, typ I - tylko jelito grube, typ II - dodatkowo nowotwory trzonu macicy, jajnika, żołądka, skóry, nerek

Infekcje i parazytozy przewodu pokarmowego

• Rzekomobłoniaste zapalenie jelit, co predysponuje - aktualna lub przebyta max 2mce temu antybiotykoterapia (zwł. klindamycyna, cefalosporyny, penicyliny szerokiego zakresu działania, fluorochinolony), hospitalizacja zwł. >4tyg lub ośrodek opieki długoterminowej, wiek >65lat, liczne poważne choroby współistniejące, stosowanie IPP

• Giardioza - rezerwuarem są człowiek i zwierzęta, bytuje w jelicie cienkim, zakażenie drogą feralno-oralną

Ostry brzuch

• Nakłucie diagnostyczne otrzewnej, przeciwwskazania bezwzględne - brak współpracy z pacjentem, skaza krwotoczna i DIC niemożliwy do opanowania przez podanie FFP i wit. K, ostry stan wymagający operacji

• Skala Forresta - klasyfikacja krwawień z g.o.p.p., cele porównawcze i do leczenia endoskopowego; Ia - krwawienie aktywne (tryskanie), Ib - sączenie krwią, IIa - widoczne naczynie niekrwawiące, IIb - w dnie niszy wrzodowej skrzep niedający się usunąć, IIc - w nie niszy wrzodowej hematyna; IIIa brak cech przebytego ani czynnego krwawienia, widac potencjalną chorobę, IIIb - brak zmian

Choroby trzustki

Ostre zapalenie trzustki

• Ilość soku trzustkowego dobowa - 1,0-4,0 l izoosmotycznego soku dziennie (pH 8,0-8,5)

• Diagnostyka OZT - TK z kontrastem

• Zbiorniki płynowe w OZT - u 40% występują w ciągu 24-48h; w obrazie USG brak wyraźnej ściany zbiornika, u 50% pacjentów zanikają po 4 tyg.

• Kryteria Ransona - skala do rozpoznawania ciężkiej postaci OZT, dwukrotna ocena w szpitalu - przy przyjęciu i po 48h. W momencie przyjęcia ocena - wiek, liczba leukocytów, glukoza, LDH, AspAT. Po 48h - hematokryt, mocznik, wapń, pO2, niedobór zasad, sekwestracja płynów. Jeśli 0-2 kryteria spełnione, śmiertelność 2%, jeśli 7-8 - 100%

Przewlekłe zapalenie trzustki

• Powikłania PZT - torbiele rzekome trzustki (NIE ostry zbiornik płynowy), zwężenie lub niedrożność przewodu żółciowego wspólnego, zwężenie dwunastnicy, wodobrzusze trzustkowe (po wylaniu się torbieli rzekomej/zawartości przewodu trzustkowego do otrzewnej - chartka. duża akt. amylazy w płynie), zakrzepica żyły śledzionowej, tętniaki rzekome naczyń w pobliżu trzustki, rak trzustki

• Badania czynności zewnątrzwydalniczej części trzustki - NBT-PABA, test sekretynowo-cholecystokininowy (najczulszy!), stężenie elastazy w kale. [chromogranina w kale - wewnątrzwydzielnicza!]

• Pacjent z bólem brzucha, żółtaczką, cukrzycą, biegunkami, wyniszczony, co podejrzewamy - przewlekłe zapalenie trzustki

• Test sekretynowo-pankreatyzynimowy - test bezpośredni trzustki!

• Wskazania do operki w PZT - ból, niektóre powikłania (w bólu - blokada splotu trzewnego lub obustronne przecięcie współczulnych nerwów trzewnych w czasie torakoskopii), nowotwór

• Jaki enzym w leczeniu - lipaza

Torbiele trzustki

• Co nie jest hiperechogeniczne w USG - torbiel, ropień, krwiak

Rak trzustki

• Wodobrzusze + albuminy Oki - rak trzustki, zapalenie trzustki, jakaśtam gruźlica

• Objawy w raku trzustki - ból, spadek masy ciała, żółtaczka, cukrzyca lub IGT, OZT, osłabienie, zakrzepica żylna, zespół rousseau

• Czynniki predysponujące - palenie tytoniu, przewlekłe zapalenie trzustki (zwł. dziedziczne), BRCA2, FAMMM, zespół Peutza-Jeghersa (największe ryzyko!), HNPCC, FAP, otyłość, cukrzyca (NIE alkohol - nie udowodniono związku!)

Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych

Dysfunkcja zwieracza Oddiego

• Typy - żółciowy i trzustkowy; komponenta żółciowa i trzustkowa dysfunkcji

• Diagnostyka - manometria, MRCP, endoskopia, EUS

• Leczenie - w żółciowym I - sfinkterotomia endoskopowa; w żółciowym II - sfinkterotomia, wszczepienie stentu, ostrzyknięcie Botorem, III - farmakologia (nitrogliceryna, nifedypina, trimebutyna); w trzustkowym - sfinkterotomia + stent

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i/lub dróg żółciowych

• Objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego - kolka żółciowa (ból w prawym podżebrzu, nasilający się przy ruchach ciałem), gorączka, dreszcze, objawy otrzewnowa, tkliwość prawego podżebrza, tachykardia i tachypnoe;

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

• Leczenie PSC - kwas ursodeoksycholowy (UDCA), czasem z metronidazolem, GKS, cholestyramina, endoskopia - poszerzenie balonikiem; wycięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, przeszczep wątroby

• Colitis ulcerosa + podwyższone ALP

Choroby wątroby

Przewlekłe WZW

• Pacjent HBsAg (-), anty-HBc IgM (-), anty-HBc IgG (+), anty HBs (+) - przebyte WZW typu B

Pierwotna marskość żółciowa

• Jakie przeciwciała w pierwotnej marskości żółciowej - AMA, można też ANA i SMA

• Ilość żółci na dobę - 250-1100ml żółci na dobę wytwarzanej przez hepatocyty i zagęszczanej potem w woreczku żółciowym

Choroba Wilsona

• U ilu pacjentów w ch. Wilsona objawy neurologiczne - 35% chorych

• Postacie neurologiczna, psychiczna, wątrobowa; zmniejszenie stężenia miedzi proporcjonalnie do zawartości ceruloplazminy, defekt białka transportującego miedź w hepatocytach

Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH, inne definicje: niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby - NAFLD, niealkoholowe stłuszczenie wątroby - NAFL)

• Czym może być spowodowane niealkoholowe stłuszczenie wątroby - zespół metaboliczny, cukrzyca typu 2, dyslipidemia, PCO, niedoczynność tarczycy i przysadki, wrodzone zaburzenia metabolizmu

Marskość wątroby

• Skutki nadciśnienia wrotnego - żylaki w obrębie przełyku, odbytu, naczyń brzucha; powiększenie wątroby i śledziony, wodobrzusze, gastropatia wrotna

• Może być bezobjawowa; Jako wynik zespołu Budda-Chariego

• Skala Childa-Turcotte'a-Pugha (in. Childa-Pugha) - do ustalenia śmiertelności okołooperacyjnej, rokowania w schorzeniach prowadzących do niewydolności wątroby (gł. marskość) oraz konieczności przeszczepienia wątroby. Parametry - poziom albumin, bilirubiny, INR lub PT, obecność encefalopatii i wodobrzusza. 3 punkty na każdy parametr (bilirubina <2mg/dl - 1pk, 2-3 - 2pkt, >3 - 3pkt; albumina >3,5g/dl - 1pkt, 2,8-3,5 - 2pkt, <2,8 - 3pkt; PT/INR 1-4/<1,7 - 1pkt, 5-10/1,71-2,2 - 2pkt, >10/>2,20; wodobrzusze brak, umiarkowane, napięte; encefalopatia - nie ma, stopień 1-2, stopień 3-4)

• Leczenie żylaków w marskości wątroby - zachowawcze z beta-blokerami nieselektywnymi, długodziałającymi nitratami, operka - sklerotyzacja, zaciski, tamponada zgłębnikiem Sengstakena-Blakemoore'a lub zgłębnikiem Clintona, oktreotyd (wywołuje skurcz tętnic trzewnych)

Ostra niewydolność wątroby

• Objawy ostrej niewydolności wątroby - encefalopatia, żółtaczka, objawy skazy krwotocznej, napady padaczkowe

• Najczęstsze powikłania ostrej niewydolności wątroby - obrzęk mózgu, krwawienie z przewodu pokarmowego, DIC

• Pierwszy wskaźnik mówiący o zaburzeniach funkcji wątroby - czas protrombinowy (PT)

• Żółtaczka wyraźna od 2,5mg/dl

• Co powoduje wzrost >15x Alt - OZW, uszkodzenie przez leki i toksyny, ostre niedokrwienie wątroby, autoimmuno uszk. wątroby, choroba Wilsona, ostry zespół Budda-Chiarego, zamknięcie tętnicy wątrobowej

Choroby endokrynologiczne

Moczówka

• Nie wystąpi moczówka - hipokalcemia

Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH)

• W jakich chorobach - guzy i gruźlica; in. zespół Schwarza-Barttera; w innych chorobach - POChP, ostrym zap, oskrzeli, astmie, zap płuc, mukowiscydozie, rozedmie, aspergilozie, włóknieniu płuc, odmie opłucnowej

• Jakie zaburzenie - hiponatremia izotonicznie

Niedoczynność przysadki

• Powiększenie siodła tureckiego, najczęstsza przyczyna u dorosłych - zespół pustego siodła

• Brak GH u dorosłych - spadek masy ciała, spadek gęstości kości, wzrost tk. tłuszczowej, hipoglikemia, hiperlipidemia

Guzy przysadki

• Hiperprolaktynemię może powodować guz z komórek: laktotropowych, oraz każdy guz uciskający szypułe przysadki (kom. somatotropowe, tyreotropowe, kortykotropowe)

• Hiperprolaktynemia, jakie choroby - prolactinoma, guzy przysadki hormonalnie nieczynne, ciąża, guzy, choroby naciekowo-zapalne, urazy podwzgórza lub szypuły przysadki, , niedoczynność tarczycy, czynnościowo, niewydolność wątroby lub nerek, leki: neuroleptyki (promazyna, sulpiryd, haloperidol), antydepresanty (imipramina, amitryptylina), metoklopramid, werapamil, spironolakton, metyldopa, cymetydyna, ranitydyna, estrogeny, opioidy

• Mikrogruczolak, wielkość <1cm

• Objawy guza tyreotropinoma - wzrost TSH i PRL

• Dlaczego hiperprolaktynemia w niedoczynności tarczycy - wzrost TSH, który pobudza też laktotropy

• Co nie wzmaga wydzielania prolaktyny - glukoza, ranitydyna p.o.

• Akromegalia - analogi somatostatyna w leczeniu, stosowane przed zabiegiem neurochirurgicznym poprawiają rokowanie po zabiegu

• Gruczolak przysadki wydzielający ACTH to - najczessza przyczyna hiperkortyzolemii u dorosłych; choroba Cushinga

• Test na wykrycie akromegalii - brak hamowania wydzielania GH w 2h po podaniu doustnym 75g glukozy

• Ginekomastia - objaw guza PRL, hipogonadyzmu u starszych mężczyzn, w otyłości

• Gruczolaki przysadki - 10% guzów w czaszce, wskazanie do leczenia chirurgicznego, mogą uciskać na skrzyżowanie nerwów wzrokowych

• Co nie powoduje wzrostu PRL - glukoza

Niedoczynność tarczycy

• Jak leczymy niedoczynność tarczycy - hormon tarczycy na 30min przed śniadaniem, stopniowo zwiększam dawki co 2-4tyg od 25µg/dobę do optimum 100-150µg/dobę

• Jakie badania gdy podejrzewamy niedoczynność tarczycy - TSH, fT3, fT4, przeciwciała anty-TPO, wysoki LDL i TG

• Pierwotna niedoczynność tarczycy - wzrost TSH, fT3, fT4 spadek, wzrost antyTPO

• Jakie pciała gdy podejrzewamy autoimmuno - anty-TPO i mikrosomalne

• Objawy - bradykardia, obrzęki (podskórne twarzy)

• Czego nie wydziela tarczyca - tyreoliberyny

Nadczynność tarczycy

• Najczęstsze powikłanie tyreostatyków - agranulocytoza (inne - ból głowy, niedokrwistość plastyczna, zapalenie wątroby, NIE hipotonia)

• Powikłania tyroidektomii - krwawienie, infekcje, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego (chrypka lub porazenie krtani z koniecznością tracheotomii), niedoczynność przytarczyc

• Kiedy rozwinie się nadczynnośc tarczycy - guzek autonomiczny, zatrucie L-tyroksyną, przeciwciała pobudzające receptor dla TSH

• Leczenie przełomu tarczycowego - beta-blokery, nawadnianie NaCl 0,9%, tyreostatyki, hydrokortyzon, sedacja/przeciwdrgawkowe, tlen, hipotermia, profilaktyka przeciwzakrzepowa, plazmafereza, hemodializa, bifosfoniany

• Nadczynność tarczycy w ciąży, dawka jodu - 250 mikrogram

• Objawy nadczynności tarczycy - nadwrażliwość psychiczna, pobudzenie psychoruchowe, rzadko objawy psychotyczne, ciepła, mokra skóra, osłabienie i męczliwość, kołatanie serca, czasem objawy niewydolności seeca, suszność, biegunka, upośledzenie wchłaniania tłuszczu, zwiększone łaknienie, utrata masy ciała, łagodny wielomocz, zmniejszone libido, zaburzenia miesięczne u kobiet, zaburzenia erekcji

• Wole jodochwytne - rak pęcherzykowy tarczycy, brodawkowaty, wole guzkowe nadczynne, choroba Gravesa-basedowa

• Badania w nadczynności tarczycy - TSH, fT4, fT3, nieprawidłowa odpowiedź na TRH, mikrocytoza, czaem niedokrwistość normocytowa, zmniejszenie liczby neutrofilów, więcej limfocytów, monocytów, eozynofilów, zmniejszenie LDL i TG, zwiększenie HDL i wolnych kwasów tłuszczowych, zwiększenie Ca zjonizowanego i całkowitego; częstoskurcz zatokowy, migotanie przedsionków,

• Jaki lek wywołuje - amiodaron

• Objaw Stelwaga - rzadkie mruganie, w nadczynności tarczycy

Zapalenia tarczycy

• Choroba Hashimoto - najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy w Polsce (przeciwciała anty-TPO)

Wole guzkowe nietoksyczne

• Wskazania do scyntygrafii - wole guzkowe, zamostkowe, kontrola po operce, podejrzenie ektopii tarczycy, wole odrostowe, wznowa lub przerzuty raka tarczycy, podejrzenie guzka gorącego

• BAC w chorobach tarczycy - podstawowe badanie w wolu wieloguzkowym

• Najczęstsza choroba tarczycy w Polsce!

• Biopsja tarczycy - guzek pojedynczy, wole wieloguzkowe, bolesność palpacyjna, podwyższona spoistość

Rak tarczycy

• Oznaczenia tyreoglobuliny - w zróżnicowanym raku do obserwacji wznowy po operacji radykalnej (marker progresji)

• Mikrorak tarczycy - brodawkowaty, <1cm

• Rak rdzeniasty - złośliwy, z komórek C, wytwarza kalcytoninę

Niedoczynność przytarczyc

• W Polsce co najczęściej powoduje - pooperacyjna niedoczynność po usunięciu tarczycy

Nadczynność przytarczyc

• Wtórną nadczynność przytarczyc może spowodować: przewlekła niewydolność nerek, zwł. GFR < 60, stany chorobowe z przewlekłą hipokalcemią (niedobór wit. D, nadmierne odkładanie wapnia w kościach lub tk. miękkich, hiperfosfatemia, nadmierna utrata wapnia z moczem), rzekoma wtórna niedoczynność przytarczyc, mocznica, hemodializy i dializy otrzewnowe

• Jakie objawy w nadczynności przytarczyc - zaburzenia koncentracji, orientacji, senność, ból głowy, osłabienie mięśni, nudności, wymioty, zaparcia, choroba wrzodowa, niewydolnośc nerek ostra lub przewlekła, kamica nerkowa, arytmie, zwapnienia, osteopenia, osteoporoza, odniskowe odwapnienie kości czaszki, podokostnowa resorpcja kostna, hipofosfatemia, hipomagnezemia, dna, dna rzekoma, anemia

• Pierwotna nadczynność przytarczyc - wzrost Ca i wydalania Ca i fosforu, spadek fosforu, wzrost PTH

• Parametry wtórnej nadczynności przytarczyc w osoczu - PTH wysokie, Ca niskie lub w dolnej granicy normy, fosfor wysoki, niska wit. D (w trzeciorzędowej - hiperkalcemia w wyniku autonomizacji wydzielania PTH + PTH >10x górna granica normy)

• Parametry pierwotnej nadczynności przytarczyc w osoczu - PTH wysokie, Ca wysokie, fosfor niski, fosfataza zasadowa podwyższona

Niedoczynność kory nadnerczy

• Najczęstsza przyczyna ch. Addisona - autoimmunizacja

• Leczenie - od razu hydrokortyzon!

• Wtórna niewydolność nadnerczy (niedobór ACTH) - przebarwienia skóry, ból brzucha może być objawem przełomu

Nadczynność kory nadnerczy (zespół Cushinga)

• Najbardziej charakterystyczny objaw z. Cuschinga - otyłość, najczęściej - nadciśnienie

• Co jest powikłaniem Cushinga z zaburzeń elektrolitowych - hipokaliemia z hiperkaliurią i hipokalcemia z hiperkalcurią, hipofosfatemia z hiperfosfaturią

• Hiperkortyzolizm, jakie choroby - zespół Cushinga (najczęstsza przyczyna hiperkortyzolemii endogennej!), choroba Cushinga, polekowy

• Diagnostyka hiperkortyzolemii - test hamowania z dexamotazonem

Zaburzenia wydzielania rdzenia nadnerczy (zespół Conna)

• jakie zaburzenia elektrolitowe najbardziej charakterystyczne - hipokaliemia

• Aldosteron, jak działa - zatrzymuje sód w nerkach, nasila działanie angiotensyny II, upośledza czynność śródbłonka naczyniowego i zmniejsza podatność naczyń

Guz chromochłonny

• Diagnostyka - metoksykatecholaminy w moczu

Nowotwory neuroendokrynne

• GIST - z komórek Cajala, leczymy operacyjnie - miejscowe wycięcie, ogólnie można spróbować imatynib

Zespoły wielogruczołowe

• MEN 1, składowe - hiperplazja/drobne gruczolaki przytarczyc (nadczynność) + nowotwory neuroendokrynne trzustki, p. pokarmowego i oskrzeli (gastinoma, insuloma, rzadziej glukagonoma, vipoma) + guzy przysadki (zwykle prolactinoma) + guzy nadnerczy (zwykle nieczynne hormonalnie)

• MEN 2, składowe - rak rdzeniasty tarczycy (przy każdym przypadku wykrycia obowiązuje badanie mutacji MEN2!!!), guz chromochłonny, nadczynność przytarczyc, nerwiaki błon śluzowych, wady wrodzone

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej

Cukrzyca

• Czynniki ryzyka cukrzycy ciężarnych - wielorództwo, ciąża po 35r.ż., urodzenie dziecka >4kg, z wadą, zgon wewnątrzmaciczny, nadciśnienie tętnicze, BMI >27 przed ciążą, wywiad rodzinny DM2, uprzednio cukrzyca ciążowa (u 30% kobiet powtarza się!)

• ciężarna w 28hbd, po 75g glukozy wynik 159 - cukrzyca ciężarnych

• Mechanizm działania pochodnych sulfynylomocznika - pobudzenie wydzielania insuliny z wysepek, nasilenie transportu węglowodanów do tk. tłuszczowej i mięśni, nasilenie synt. glikogenu w wątrobie i mięśniach, hamowanie glukoneogenezy i oksydacji kw. tłuszczowych, nasilenie syntezy i wydzielania aktywacji plazminogenu w kom. śródbłonka

• Działanie analogów szybko działających - Apidra 5-15min/1-2h/3-4h; Humalog 15min/40min-1h/5h; NovoRapid 10-20min/1-3h/3-5h

• Nietolerancja glukozy, jakie choroby - przewlekłe zapalenie trzustki, akromegalia, marskość wątroby, zespół Cushinga, guz chromochłonny, po GKS, hemochromatoza

• Oszacowanie stężenia endogennej insuliny w cukrzycy leczonej insuliną - peptyd C

• Pacjent z cukrzycą i OZW - u wszystkich z OZW oznaczenie glikemii; u cukrzyków zaprzestać doustnych cukrzycowych i rozpocząć insulinę i.v. jeśli glikemia >140mg/dl (>7,8mmol/l); jeśli wcześniej nie było rozpoznanej cukrzycy, to insulina i.v. jeśli glikemia >10mmol/l (>180mg/dl)

• Wpływ insuliny na poziomie komórkowym - ↑wychwyt glukozy i aminokwasów, transport jonów, syntezy glikogenu, DNA, syntezy białka, kwasów tłuszczowych; ↓lipoliza, glukoneogeneza, apoptoza

• Cukrzyca NIE powoduje - bradykardii spoczynkowej (bradykardia nie wchodzi w skład neuropatii autonomicznej)

• Insulina, jaką drogą nie można podawać - doustną

• Leki zmniejszające wchłanianie glukozy w jelicie - akarboza, metformina

• Poniżej jakich wartości HbA1c należy dążyć - < 7,0

• U cukrzyka z niewydolnością serca dążymy do BMI <30, HbA1c <6,5 i coś jeszcze, wszystko Oki

• Podnoszą poziom glukozy - kortyzol, adrenalina, hormon wzrostu, hormony tarczycy, glukagonu

• Kryteria wyrównanej cukrzycy typu I i wczesnej II: glikemia na czczo 70-110, po posiłku <140; HbA1c<6,5%

• Norma glikemii na czczo - 70-99 mg/dl

• Rozpoznanie cukrzycy - 2x na czczo >126mg/dl

• Lantus - glargina, długodziałająca bezszczytowa, 24h

• Ciśnienie docelowe w cukrzycy - 130/80 w świeżo rozpoznanym HA i nefropatii cukrzycowej

• Które leki cukrzycowe zwiększają masę ciała - pochodne sulfynylomocznika, rozyglitazony

• Krótkotrwała insulinoterapia w DM2 - ciąża, zawał, udar, toksemia hiperglikemiczna

• Najlepsza insulinoterka dla osoby aktywnej - insulinoterka intensywna czynnościowa

• Działania niepożądane po pochodnych sulfonylomocznika - hipoglikemia i wzrost masy ciała

• Cukrzyca o znanej etiologii - defekty genetyczne funkcji komórek beta i działania insuliny, schorzenia wewnątrzwydzielniczej części trzustki, endokrynopatie, leki i substancje chemiczne, zakażenia

• Nieznana etiologia cukrzycy - DM1, DM2, DM ciężarnych

• Pochodne sulfonylomocznika 1 generacji: tolbutamid, chlorpropamid, tolazamid, glipolamid; 2 generacja - glibenklamid, glipizyd, gliklazyd, glimepiryd

• Metforminka - spada HbA1c i masa ciała Stąd stosowana w zespole metabolicznym, PCOS, DM typu 2

• Leki inkretynowe - cukrzyca typu 2, zastrzyki podskórne, razem z metforminą/sulfonylomocznikiem; eksenatyd, liraglutyd; zwiększają wydzielanie insuliny przez trzustkę, hamują opróżnianie żoładka, dają uczucie sytości, hamują apetyt działając na OUN. Zmniejszają stężenie glukozy we krwi i masę ciała; objawy uboczne - nudności, brak apetytu, czasem wymioty

• Badania na insulinowrażliwość tkanek - dożylne podanie glukozy albo insuliny, test HOMA, klamra metaboliczna

• Spadek insulinooporności tkanek - metformina i glitazony

• W DM2 super długodziałająca insulina 1xdziennie plus lek doustny

• Facet leczony glimepirydem w najwyższej dawce, dupa i tak - dodać metforminkę

• Różnicowanie DM1 z innymi typami - przeciwciała przeciwwyspowe i przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD)

• Badanko na cukrzycę ciężarnych - OGTT

• Pacjent lat 40, chudy, z cukrzycą, nefropatia cukrzycowa, jaka dializa najlepsza - otrzewnowa

• Jaka tkanka nie jest insulinowrażliwa - nerwowa

• DM1 - predyspozycje genetyczne + czynniki środowiskowe (fałsz, że choroba genetyczna! Postacie genetyczne cukrzycy nie są cukrzycą typu 1, należą do tzw. cukrzycy o znanej etiologii)

• Metforminka, skutki uboczne - nudności, biegunka, ból brzucha, zmniejszenie wchłaniania wit. B12, metaliczny posmak, kwasica mleczanowa, reakcje skórne

• Metforminka, zasada działania - nasila beztlenową przemianę glukozy, hamuje glukoneogenezę w wątrobie, zwiększa insulinowrażliwość, poprawa profilu lipidowego (obniża LDL i TG), działa antyagregacyjnie i przeciwnowotworowo (!)

• OGTT, nieprawidłowa tolerancja glukozy - 140-199

• LADA (cukrzyca autoimmunologiczna o późnym początku), kto choruje - po 40tce, chory bez cukrzycy w rodzinie, nadwagi, nadciśnienia, choroby autoimmunologiczne w rodzinie

• Leczenie I rzutu w cukrzycy DM2 - zmiana stylu życia + metformina

• Przeciwciała w DM1 - GAD, ICA, IAA

• SGLT1, jak działa - glikozuria (wydalenie nadmiaru glukozy z moczem)

Ostre powikłania cukrzycy

• Leczenie śpiączki ketonowej - insulina i.v. i płynoterapia; W pierwszej kolejności NAWADNIAMY!

• Kwasica ketonowa - glikemia wysoka, pH obniżone, BE (nadmiar zasad) obniżony, obniżone wodorowęglany

• Leczenie kwasicy ketonowej - NaCl, K, insulina i.v., wodorowęglan sodu tylko w ciężkiej kwasicy <6,9

• Kwasica ketonowa, czym wywołana - odstawienie insuliny, udar, zawał, zakażenie, OZT, alkohol

• Napad hipoglikemii - p.o. glukoza, nieprzytomny glukoza 20% i.v

• Nieketonowa hipermolarna hiperglikemia - Osm osocza>320, hipernatremia, zasadowica, hiperglikemia

• Objawy kwasicy ketonowej - poliuria, senność

• Kwasica mleczanowa, objawy - osłabienie, nudności, wymioty, ból brzucha, oddech kwasicy, zamroczenie z majaczeniem, śpiączka, mierne odwodnienie, skąpomocz, hipotermia, hipotensja, wstrząs; w wywiadzie spożycie alkoholu lub leczenie metforminą bez zachowania przeciwwskazań

• Śpiączka ketonowa (in. ciężka kwasica ketonowa), kryteria - glikemia >400, pH krwi <7,0, wodorowęglany w surowicy <10, ciała ketonowe w moczu, luka anionowa >12, hiperkaliemia

Przewlekłe powikłania cukrzycy

• Neurouszkodzeniem autonomicznym NIE JEST - neuropatia nerwu okoruchowego [JEST hipotonia ortostatyczna, impotencja, autonomiczne zaburzenia ukrwienia]

• Fotokoagulacja siatkówki w retinopatii cukrzycowej - w makulopatii, zaawansowanych postaciach retinopatii nieproliferacyjnej i początkach proliferacyjnej [w zaawansowanej proliferacyjnej z wylewami do szklistki i rozrostem tk. łącznej - witrektomia]

• Profilaktyka nefropatii w cukrzycy -stosowanie leków nefroprotekcyjnych, dobra kontrola glikemii, statyny, ograniczenie białka, unikanie nefrotoksyn, niepalenie, normalizacja masy ciała

• Nefropatia cukrzycowa, objawy początkowe - objawy choroby podstawowej; potem nadciśnienie, białkomocz, spadek GFR, obrzęki, zaburzenia lipidowe

• Dializy u cukrzyka od GFR <20

• Stopa cukrzycowa neuropatyczna - zaburzenia czucia, ciepła, owrzodzenia na pięcie

• Mikroangiopatie rzadkie w momencie wykrycia świeżej cukrzycy, makroangiopatie częstsze w cukrzycy typu 2

• Mikroalbuminuria w cukrzycy - stała (2 na 3 badania w ciągu 6 mcy)

• Retinopatia cukrzycowa - w pierwszym etapie mikrotętniaki, prawidłowa glikemia pozwala ją zahamować

• Cukrzyca + schyłkowa niewydolnośc nerek, leczenie - przeszczep nerki

Zespół metaboliczny

• Jaki obwód pasa - >80cm Kobieta, >94cm Mężczyzna

• Co nie wchodzi w skład zespołu - wysoki LDL

• Kryteria zespołu metabolicznego - obwód pasa, TG, zmniejszony HDL, podwyższone RR, zwiększone stęż. glukozy we krwi

Choroby nerek i dróg moczowych

Ostre uszkodzenie nerek

• Wapń w zespole nerczycowym - hipokalcemia

• Zespół nerczycowy nie występuje przy - ostrym zapaleniu nerek

• Zaburzenie proteinogramu w zespole nerczycowym - hipoalbuminemia, wzrost alfa2-globulin i beta2-mikroglobuliny

• Biopsja w ostrym uszkodzeniu nerek (ONN) - gdy dializoterka przedłuża się ponad 4-6tyg

• Pacjent ze skąpomoczem i potasem 7,2, co podasz - glukonian wapnia

• Co pierwsze się zmienia w ostrej niewydolności nerek - wzrasta kreatynina

• Oliguria - <400-500ml/dobę

• Jakie wałeczki w poważnym uszkodzeniu nerek -woskowe

• Różnicowanie ostrej przednerkowej z nerkową - iloraz stężenia mocznik/kreatynina; dzielimy na przednerkową, zanerkową i nerkową

• W różnicowaniu ONN i PNN NIE WYKORZYSTUJEMY - ilości wydalanego moczu

Przewlekła choroba nerek

• Izolowany białkomocz >1g/dobę, jaka choroba - kłębuszkowe zapalenie nerek

• Kreatynina zależy od - podeszłego wieku, gwałtownego chudnięcia, trimetoprimu

• Zmiany w morfo w przewlekłej niewydolności nerek - leukopenia (u dializowanych) , limfopenia (bez dializ)

• Wskazania do biopsji nerki - przewlekająca się ONN, izolowany białkomocz bez jasnej przyczyny, zespół nerczycowy niereagujący na immunosupresję o nieznanej etiologii, krwiomocz stały lub okresowy do dalszej diagnostyki, podejrzenie nefropatii na tle choroby układowej, upośledzenie czynności przeszczepu nerki

• Jałowa leukocyturia - gruźlica, polekowa

• Małe nerki w PNN - skrobiawica

• Mocz w PChN - zmniejszona gęstość

• Mocznik jest gorszym parametrem czynności nerek ponieważ - rośnie w hiperkatabolizmie, spada w marskości wątroby, rośnie po podaniu GKS i tetracyklin

• Na przesącz kłębuszkowy wpływają - NLPZ, ACEI, ARB, niektóre antybiotyki

• Schyłkowa niewydolność nerek u starszego pacjenta z cukrzycą - przeszczep nerki

• PChN może doprowadzić do - jawnej cukrzycy/ cukrzycy insulinozależnej (upośledzona tolerancja glukozy, rośnie insulinooporność i zwiększa się glukoneogeneza)

• Profilaktyka PNN - badanie ogólne moczu

• Nadciśnienie w niewydolności nerek, leki - ACE i ARB -> diuretyki tiazydowe gdy GFR>30, diuretyki pętlowe gdy GFR<30

• Fazy przewlekłej choroby nerek - I (GFR >90), II (GFR 60-89), III (GFR 30-59), IV (GFR 15-29), V (GFR >15 lub dializy; schyłkowa przewlekła niewydolność nerek)

• Wskazania do dializ w PNN - kliniczne: mocznicowe zap. osierdzia, mocznicowa skaza krwotoczna, przewodnienie oporne na leczenie, faza złośliwa HA, postępująca encefalopatia lub neuropatia mocznicowa, przewlekłe nudności i wymioty; biochemiczne: kreatynina >10mg/dl, mocznik >200mg/dl

• Przeciwwskazania do biopsji nerek - brak drugiej nerki, ciężkie NT, wielotorbielowatość nerek, zmiany ropne nerek i ich sąsiedztwa, wodonercze, roponercze, nowotwory nerek, malformacje tętnicze nerek, znaczna niedokrwistość, skaza krwotoczna

• Test paskowy na białkomocz - nie wykrywa białka Bence-Jonesa ani mukoprotein, mogą być przekłamania przez substancje antyseptyczne, jest zależny od gęstości moczu

• Liczenie GFR:

CCr (ml/min)= (140-wiek)xm.c dzielone przez (72xstęż kreatyniny w surowicy md/dl) i wynik przemnożyć przez W jeśli kobieta (0,85)

• Powiększone nerki - IV i V stadium niewydolności nerek

• Nefropatia poanalgetyczna - HA, małe nerki, nowotwory układu moczowego, po nadużywaniu przez >3lata NLPZ

• PNS - w schyłkowej niewydolności nerek zmniejszamy lub odstawiamy beta-blokery

• Transfuzja w PNN - w zagrożeniu życia!

• Diagnostyka - białkomocz + GFR!

Choroby kłębuszków nerkowych

• gdzie nie występuje zapalenie nerek - w gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniu nerek (in. RPGN lub GPKZN) in. rozplemowi zewnątrzwłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek

• Co nie należy do aparatu kłębuszkowego/filtracyjnego - mezangium

• Gdzie wystapi gwałtownie postępujące kłębuszkowe zap. nerek (RPGN) :

- choroby infekcyjne: IZW, sepsa z jamy brzusznej, WZW B i C, mikoplazmoza, histoplazmoza, HIV, kiła, trąd,

- choroby układowe : zespół/choroba Goodpasture'a, SLE, plamica Henocha-Schonleina, krioglobulinemia, choroba Behceta, nowotwory płuc i jelita, mikroskopowe zap naczyń, ziarniniak Wegnera, zespół Charga-Straussa

- polekowo: propylotiouracyl, tiamazol, allopurynol, minocyklina, penicylamina, hydralazyna

• Zespół nerczycowy, składowe - utrata białka >3,5g/1,73m2/dobę + hipoalbuminemia + hiperlipidemia, lipiduria + obrzęki

• Glomerulopatie wtórne - poinfekcyjne kłębuszkowe zap. nerek, gwałtownie postępujące KZN, błoniastorozplemowe KZN, ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, błoniaste kłębuszkowe KZN, skrobiawica nerek, choroba złogów immunoglobulin monoklonalnych

• Glomerulopatie pierwotne - nefropatia IgA + j.w. też ;-)

• Co nie jest charakterystyczne dla popaciorkowcowego zapalenia kłębuszków - białkomocz nerczycowy (Typowe SĄ popłuczyny mięśniowe, przejściowe nadciśnienie i obrzeki wokół oczu)

• Ostre popaciorkowcowe KZN - zespół nefrytyczny (a nie nefrotyczny in, nerczycowy)

• Aktywny osad moczu (erytrocyty wyługowane i dysmorficzne, wałeczki erytrocytarne i ziarniste), powstaje w 0 błoniasto-rozplemowym KZN (MPGN), poinfekcyjnym rozplemowym śródłośniczkowym KZN (tzw. ostre kłębuszkowe zap. nerek), gwałtowne postępujące KZN

• Zespół nefrytyczny (nadciśnienie tętnicze, oliguria, obrzęki, białkomocz <3,5g/dobę, aktywny osad moczu), w jakich chorobach - nefropatia Iga, przewlekła niewydolność wątroby, celiakia, herpetyczne zap. skóry, plamica Henocha-Schonleina, zespół Alporta, SLE, krioglobulinemia, gwałtowne postępujące kłębuszkowe zap. nerek

• Zespół nefrotyczny (nerczycowy; białkomocz <3,5g/dobę, hipoalbuminemia, lipiduria, hiperlipidemia, obrzęki), w jakich chorobach - glomerulopatie pierwotne i wtórne (cukrzyca, skrobiawica, SLE, zespół Sjogrena, układowe zap. naczyń, sarkoidoza, chłoniaki, białaczka limfatyczna, szpiczak, guzy lite, leki - NLPZty, złoto, penicylamina, heroina, ołów, rtęć, lit; reakcje z nadwrażliwości - szczepionki, jad owadów i węży, antytoksyny; zakażenia bakteryjne serca, wirusowe HIV, EBV, HBV, HCV, pasożytnicze; zaburzenia przepływu krwi przez nerki; rzucawka, odrzucanie przeszczepu, niedoczynność tarczycy; choroby wrodzone - zespół Alporta, choroba Fabry'ego

• Jaką nefropatię wywołuje HCV - błoniasto-rozplemowe KZN (mezangialno-włośniczkowe KZN) MPGN ; HBV - błoniaste KZN

• Nefropatia pokontrastowa - nie stosujemy GKS w prewencji pierwotnej ani wtórnej, tylko obficie nawadniamy chorego

• Co w rozpoznaniu nefropatii cukrzycowej poza białkomoczem 0,5 - retinopatia cukrzycowa

• Co nie pogarsza rokowania nefropatii cukrzycowej - hiperkaliemia

• Zapalenie nerek u osób z nowotworem (glomerulopatie w nowotworach) - najróżniejsze, m.in. błoniaste kzn, błoniasto-rozplemowe kzn, zmiany minimalne

• Przyczyną mezangialnego zapalenia kłębuszków nie może być - rak jelita grubego

• KZN niezapalne - nefropatia cukrzycowa, skrobiawica, choroba złogów IG monoklinalnych, glomerulopatia lipoproteinowa

• Wyługowane erytrocyty >80, kiedy - w glomerulopatiach (także dysmorficzne erytrocyty w osadzie)

• Najczęstsza przyczyna pierwotna zespołu nerczycowego - pierwotne błoniaste KZN; wtórna - nefropatia cukrzycowa

• Mezangialne wtórne kzn - HIV, marskośc wątroby, celiakia, plamica henocha-schonleina

• Zespół Goodpasture'a - p/ciała przeciwko błonie podstawnej kłębuszków

• Najczęstsza przyczyna wtórnego zespołu nerczycowego u dorosłych - nefropatia cukrzycowa

• Najczęstsza pierwotna przyczyna zespołu nerczycowego i dorosłych - pierwotne błoniaste KZN

Śródmiąższowe zapalenie nerek

• Przewlekłe śródmiąższowe zap. nerek - długo bezobjawowo; bezbólowo; uszkodzenie miąższu nerki; stopniowo przewlekła choroba nerek; może przebiegać z martwicą brodawek nerkowych (zwł. po NLPZtach i analgetykach, u cukrzyków, w ZUM i przeszkodzie w odpływie moczu), glukozuria bez cukrzycy (25%), utrata potasu, fosforu, kwasica cewkowa (zaburzenia czynności cewek nerkowych!)

• Ostre śródmiąższowe zap. nerek - zwykle w okresie 3 tyg od rozpoczęcia przyjmowania leku gorączka, bóle okolicy lędźwiowej, wysypka na skórze, bóle stawów, krwiomocz, oliguria

• Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek jest najczęściej powodowane przez - leki (30%) - NLPZ i antybiotyki

• Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, co charakterystyczne - zmneisjzenie względnej gęstości moczu

• Choroba miąższowa nerek - tępy ból bez promieniowania

• Cewkowo-śródmiąższowe zap. nerek - białkomocz, eozynofiluria, leukocyturia

Kamica nerkowa

• Ból w kolce nerkowej - napinanie torebki nerki, u mężczyzn promieniuje do krocza i moszny

• Na zdjęciu RTG przeglądowym jamy brzusznej jakie złogi widać - szczawianowe, fosforanowe (apatyty), struwity (fosforan magnezowo-amonowy), cystynowe

• Co predysponuje do kamicy - ChLC, nowotwory wywołujące hiperkalcurię i hiperurykemię, rodzinne występowanie, dna moczanowa, osteoporoza, stan po resekcji jelita cienkiego, nawracające ZUM, mała objętość przyjmowanych płynów, klimat gorący, dieta bogatopurynowa, bogatoszczawianowa, bogatowapniowa, bogatosodowa, bogatobiałkowa, długotrwałe unieruchomienie, leki (suplementy wapnia, wit. C w b. dużych dawkach, sulfonamidy, triamteren, acetazolamid, indynawir)

Tubulopatie

• Kwasica cewkowa dystalna - charakterystyczna jest prawidłowa luka anionowa

Zakażenia układu moczowego

• Do ZUM predysponuje - zastój moczu, kamica moczowa, VUR, cewnik w pęcherzu, cukrzyca, starszy wiek, ciąża i połóg, hospitalizacja, uchyłki pęcherza

• Rozpoznanie ZUM - leukocyturia, wałeczki leukocytarne (odmiedniczkowe zap. nerek), krwinkomocz (często w zap. pęcherza u kobiet); obecność >1000 żywych bakterii gdy objawy, >10 000 u kobiety z OOZN, każda ilość z nakłucia nadłonowego pęcherza

• Powikłane ZUM - każde u faceta, u kobiety z zaburzonym odpływem moczu lub z upośledzeniem mechanizmów obronnych, lub wywołane nietypowymi bakteriami

• Typowe bakterie w ZUM - E. coli (70-95%), S. saprophyticus (5-10%), Proteus, Klebsiella, Enterococcus

• Kiedy leczymy bezobjawowy bakteriomocz - kobiety w ciąży, ludzie z nieprawidłowościami w budowie dróg moczowych, mężczyźni przed operacjami urologicznymi (kobiety też)

• Przyczyny jałowego ropomoczu (leukocyturii)- m. tuberculosis, trichomonas vaginalis, proteusz, klebsiella, escherichia coli

• Ph moczu jeśli >7 to posiew, bo mogą być bakterie ureazo(+)

• II rzut leków w Zumie (zap. pęcherza) - amoksycylina sama lub z klawulanianem, cefaklor

• Ostre odmiedniczkowe zap. nerek, I rzut leków - fluorochinolony

• Zapalenie z krwiomoczem - badanie w mikroskopie kontrastowo-fazowym

• Znamienny bakteriomocz - >10^3 bakterii w 1ml u chorego z objawami ZUM; >10^4/ml u kobiety z ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek; każda ilość z nadłonowego nakłucia pęcherza

Torbiele nerek

• Najczęstsza wada wrodzona nerek - AD zwyrodnienie torbielowate (torbielowatość nerek)

Choroby układu krwiotwórczego

Niedokrwistości

• Czego nie ma w niedokrwistości syderopenicznej - spadku TIBC

• Niedokrwistość hemolityczna - haptoglobina spada , LDH rośnie, żywotność erytrocytów <25dni

• Powikłania niedokrwistości hemolitycznej - kamica żółciowa, przełomy hemolityczne, plastyczne, zakrzepica żył

• Niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna, gdzie występuje - zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS), zespół antyfosfolipidowy, rzucawka, nadciśnienie złośliwe, nowotwory złośliwe

• Cechy niedokrwistości hemolitycznej - niedokrwistość normocytowa i normochromiczna, erytroblasty, retikulocytoza; w szpiku wzmożenie erytropoezy; zwiększone stęż. bilirubiny niesprzężonej w surowicy, LDH, zwiększone wydalanie urobilinogenu z moczem, sterkobilinogenu z kałem, zwiększone stęż. wolnej Hb w surowicy i w moczu; skrócony czas przeżycia erytrocytów znakowanych Cr

• Niedokrwistośc syderopeniczna - spadek MCV!

• Niedokrwistość autoimmunologiczna - pciała ciepłe, zimne, idiopatyczna i wtórna, najczęściej nabyta od hemolizy wewnątrznaczyniowej

• Pancytopenia - zespoły mielodysplastyczne, ostra białaczka szpikowa, anemia plastyczna

• Niedokrwistość aplastyczna, leczenie - przetoczenia KKCz i KKP (unikać od członków rodziny!), profilaktyka przeciwbakteryjna i przeciwgrzybiczna; immunosupresja - ALG (globulina antylimfocytarna), ATG (globulina antytymocytowa) + GKS i cyklosporyna; przeszczep allo szpiku kostnego

• Niedokrwistość przewlekła - spadek Fe w surowicy

• Leczenie niedokrwistości hemolitycznej - ogólnie: lecz chorobę podstawową, KKCz tylko w razie konieczności, kwas foliowy gdy przewlekła n.h.; w autoimmuno GKS, splenektomia, rytuksymab, immunosupresyjne; methemoglobinemia - błękit metylenowy, wi. C; w nocnej napadowej hemoglobinurii przeszczep szpiku

Ostre białaczki szpikowe i limfoblastyczne

• Kryteria remisji białaczki - stan ogólny, zmiany pozaszpikowe, blasty krwi obwodowej, granulocyty, płytki, erytrocyty, blasty w szpiku

• Remisja całkowita - b. dobry stan ogólny, nie ma zmian pozaszpikowych ani blastów we krwi obwodowej, granulocyty >1000, PLT > 100tys, nie trzeba przetaczać KKCz, w szpiku blasty <5% (czasem wykrycie MRD)

• Remisja częściowa - znaczna poprawa stanu ogólnego, zmniejszenie zmian pozaszpikowych, brak blastów we krwi, granulocyty i płytki jak w remisji całkowitej, 5-20% blastów w szpiku albo <5% ale są pałeczki Auera

• Białaczka z komórek płaszcza - źle rokuje!

• Ostra białaczka szpikowa leczenie - polichemia + przeszczep szpiku

• Co wpływa na rokowanie w AML (ostra białaczka szpikowa) - nadekspresja białak bcl-2, wiek, zmiany cytogenetyczne, liczba krwinek białych, CR

• Ostra białaczka pro-limfocytowa - związana z translokacją 15,17; wykrywanie metodą FISH i RT-PCR, klinicznie dominuje DIC, lekiem I rzutu jest kwas transretinowy, II rzutu trójtlenek arsenu + fludarabina i alemtuzumab

• ALL - zajmuje OUN

• Ostra białaczka szpikowa wg WHO - >20% blastów w szpiku z trepanobiopsji lub biopsji aspiracyjnej

• Jaki chłoniak nie jest uwzględniony w klasyfikacji chłoniaków WHO - AML

• AML, jaka morfologia - leukocytoza (rzadziej leukopenia), niedokrwistość, małopłytkowość, komórki blastyczne + dojrzałe granulocyty tzw. przerwa białaczkowa, brak postaci pośrednich)

• Jaki czynnik nie jest głównym wskaźnikiem do wdrożenia leczenia w białaczce - małopłytkowość

• AML, czynniki ryzyka - promieniowanie jonizujące, benzen, wcześniejsza chemioterka lekami alkilującymi i inhibitorami topoizomerazy

• AML, kryteria rozpoznania - odsetek blastów w szpiku lub krwi obwodowej >20%; +obecność zmian cytogenetycznych t(15;17), inv(16), t(8;21) lub mięsak mieloidalny - bez względu na ilość blastów

Zespoły mielodysplastyczne

• Czego nie oznaczamy - PT

Przewlekła białaczka szpikowa

• CLL, co robimy - obserwujemy, bo to przewlekła białaczka szpikowa (jeśli brak objawów). Po diagnostyce obserwacja kilka tygodni! Jeśli są objawy - imatinib

• Kryteria fazy przewlekłej CLL - limfocytoza <4,0 G/l, limfadenopatia nieobecna, granulocyty we krwi >1,5G/l, PLT >100G/l, Hb >11,0 g/dl, limfocyty w szpiku <30% utkania, nie tworzą grudek; obecność chromosomu Ph lub genu BCR-ABL badaniem molekularnym

• Zaburzenia PLT w CML - nadpłytkowość

Czerwienica prawdziwa

• Obraz krwi - nadkrwistość, leukocytoza z przesunięciem w lewo, bazofilia, nadpłytkowość, poikilocytoza; wzrost kw. moczowego, spadek EPO

• Leczenie - krwioupusty, ASA, leczenie cytoredukcyjne

• Powikłania czerwienicy, z czego wynikają - podwyższona lepkość krwi oraz powikłania zakrzepowo-zatorowe, także mikro

Nadpłytkowość samoistna

• Jak leczymy - ASA i hydroksymocznik

Samoistne włóknienie szpiku

• Mielofibroza - włókna retikulinowe, powiększona liczba kolagenowych, NIE MA FIBROBLASTÓW W SZPIKU!

Inne białaczki

• Kryteria rozpoczęcia leczenia B-CLL - objawy ogólne (tzw. objawy B: gorączka, chudnięcie, osłabienie, poty nocne) , niedokrwistość, małopłytkowość, znaczne powiększenie węzłów chłonnych i/lub śledziony, limfocytoza > 500 000/mikrolitr wywołująca objawy leukostazy lub narastająca >50%/2 mce, hipogammaglobulinemia + podatność na zakażenia; stopień kliniczny III lub IV wg Raia, stadium B i C wg Bineta (nie jest w kryterium eozynofilia)

• Co jest konieczne do postawienia diagnozy B-CLL - limfocytoza krwi obwodowej z dojrzałych, małych limfocytów, cienie Gumprechta , badanie immunofenotypowe

Chłoniaki nieziarnicze

• Co wywołuje chłoniaki - EBV i H. pylori

• EBV co wywołuje - chłoniak Burkitta i rak nosogardła oraz mononukleoza

• Agresywne chłoniaki - DLBCL (chłoniaki rozlane z dużych komórek B) i chłoniak Burkitta

• Chłoniak powolny źle rokujący z uwagi na wczesne remisje - chłoniak z komórek płaszcza (MCL, agresywny)

• Objawy chłoniaków złośliwych - spadek m.c. mimo zachowanego łaknienia, potliwość nocna, długie stany gorączkowe bez cech infekcji

• Co pozwala na diagnostykę chłoniaka złośliwego - biopsja chirurgiczna

• Immunoterka chłoniaków - rytuksymab

Chłoniak Hodgkina (ziarnica złośliwa)

• skalaB, objawy ogólne do klasyfikacji Ann Arbor - gorączka >38o, nocne poty, utrata >10% masy ciała w ciągu 6mcy (wystarczy jeden objaw by było B)

• Leczenie Inst. Hodgkina - polichemioterka

• Da się wyleczyć Hodgkina - TAK

Szpiczak plazmocytowy

• Objawi szpiczaka - patologiczne złamania, niewydolność nerek, osłabienie odporności

• Cechy zajęcia narządów przez szpiczaka - powiększenie wątroby, węzłów chłonnych i śledziony, guzy plazmocytowi pozaszpikowe

Skazy krwotoczne

• Kiedy APTT nie zmienia się mimo przetoczenia osocza - po leczeniu heparyną, inhibitorem cz. VIII i gdy jest obecny antykoagulant toczniowy

• Małopłytkowy zespół heparynowy (HIT) - może być wywołany heparyną i czynnikiem IV płytek (PF4); wywołują go przeciwciała IgG przeciwko neoepitopom utworzonym pod wpływem heparyny w cząsteczce PF4 uwalnianego z ziarnistości płytek krwi; sprzyja zakrzepicy; między 5 a 10 dniem leczenia heparyną, typowe jest >50% liczby płytek; przejściowe, w ciągu kilku dni lub tygodniu PLT się normalizuje

• Małopłytkość samoistna - za mało płytek tworzonych w szpiku, zbyt szybkie niszczenie w układzie siateczkowo-śródbłonkowym; można stosować leki pobudzające produkcję płytek, w skajnych przypadkach splenektomię

• Hemofilia, co gdy wytworzą się przeciwciała - zwiększamy ilość czynnika przy niskich mianach inhibitora, przy dużych przetaczamy koncentrat aktywnego czynnika VIIa; wywołujemy immunotolerkę przez regularne wielomiesięczne wstrzyknięcia koncentratu cz. VIII

• Cecha wspólna małopłytkowości obwodowych - skrócony czas życia płytek

• Kryteria rozpoznania plamicy Henocha-Schonleina (wiek<20lat, plamica uniesiona, kolkowe bóle brzucha, nacieki granulocytów w świetle drobnych naczyć, białkomocz, obrzęk stawów)

• Zespół hemolityczno-mocznicowy - małopłytkowość, niedokrwistość, niewydolność nerek (brak splenomegalii!)

• Najczęstszy objaw hemofilii A - wylewy podskórne; najbardziej charakterystyczny - wylewy dostawowe (artropatia hemofilowa)

• Zespół Bernarda-Souliera - zaburzona agregacja płytek, olbrzymie trombocyty. Wybroczyny skórne, krwawienia z błon śluzowych, do przewodu pokarmowego

• Krioglobuliny, temperatura precypitacji - 4stC po 4-6dniach inkubacji

• Hemofilia łagodna, przy ekstrakcji zęba - kwas trensekamowy, desmopresyna, koncentrat czynnika VIII

Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)

• Jakie zmiany we krwi w DIC - małopłytkowość, wydłużony PT, APTT, czas trombinowy, zmniejszenie stęż. fibrynogenu i innych krzepnięcia (fibrynogen długo może być Oki lub podwyższony), zwiększone stęż. D-dimerów

Trombofilie

• Nadpłytkowośc samoistna, leczenie - ASA i hydroksymocznik

• Objawy - powikłania zakrzepowo-zatorowe; erytromegalia, zgorzel, skaza krwotoczna, stany podgorączkowe, chudnięcie, zlewne poty, świad skóry, splenomegalia i hepatomegalia

• Nadpłytkowość wtórna, przyczyny - nowotwory lite, niedokrwistość syderopeniczna, hemolityczna, chorób przewlekłych, o ostrej utracie krwi, usunięciu śledziony, w alkoholizmie, u stałych dawców krwi

Choroby reumatyczne

Reumatoidalne zapalenie stawów

• Zespół Felty'ego - RMZ + neutropenia/leukopenia + splenomegalia

• Lek niebiologiczny w RZS - Leflunomid, anakinara

• Objaw w morfo - niedokrwistośc hipochromiczna

• Pląsawica Sydenhama - w gorączce reumatycznej, uszkodzenie przejściowe jądra ogoniastego i niskowzgórzowego Luysa; ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy

Choroba Stilla u dorosłych

• Objawy choroby Stilla (młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów) - gorączka, ból gardła, łososiowej barwy osutka plamista lub plamisto-grudkowa na tułowiu i bliższych częściach kończyn, rzadko swędzi; ból stawów (nasila się podczas gorączki, zwł. stawy nadgarstkowe i kolanowe), ból mięśni, powiększenie węzłów chłonnych (ból brzucha!), hepatosplenomegalia + inne, rzadsze

• Charakterystyczna gorączka - ok. 39oC w nocy

Toczeń rumieniowaty układowy

• Objawy typowe tocznia - zmiany w nerkach, niedokrwistość, nadżerki w jamie ustnej; rumień krążkowy

• Nefropatia toczniowa - występują przeciwciała anty dsDNA, ANA, APLA, anty-Sm, anty-RNP, Anty-Ro; miano przeciwciał anty-dsDNA koreluje z ciężkością nefropatii; spadek białka C3 dopełniacza

• Co ma 50% osób ze SLE z objawów hematologicznych - powiększone węzły chłonne

• Toczniowa choroba nerek u ciężarnej, co możemy podać - metyloprednizolon dożylnie, prednizolon doustnie, azatiopryna (nie wolno mykofenolanu, inhibitorów kalcyneuryny np. takrolimusu)

Zespół antyfosfolipidowy

• Opis babki z nawykowymi poronieniami - pciała antyfosfolipidowe

• Przeciwciała w zespole antyfosfo - antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe w klasie IgG lub IgM, pciała przeciwko beta2-glikoproteinie

Twardzina układowa

• Twardzinowy przełom nerkowy - szybko narastające nadciśnienie tętnicze z bólami głowy, drgawkami, zaburzeniami widzenia, ostrą niewydolnością lewokomorową), niewydolność nerek, czasem niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna; leczenie - IKA w pełnej dawce + ARB, broker kanału Ca, azotan w obrzęku płuc (jeśli samo IKA nie wystarczy), dializy gdy narasta niewydolność, nierzadko przejściowo

• Charakterystyczne objawy - objaw Raynauda, palce kiełbaskowate, objaw ciasnej rękawiczki, trudnogojące się owrzodzenia na opuszkach palców rąk, skrócenie paliczków dalszych z zanikiem opuszek i paznokci; twarz maskowata z napiętą skórą, promieniste bruzdkowanie wokół ust, niemożność szerokiego otwarcia ust i wysunięcia języka; hiperpigmentacja skóry otoczona obszarem hipopigmentacji, zwapnienia w skórze

Zapalenia naczyń

• Ziarniniak Wegnera - w 90% pciała C-ANCA

• Zapalenie małych naczyń - układowe zapalenia naczyń, nowotwory, leukoklastyczne zapalenie naczyć

• Ziarniniak Wegenera - małe i średnie naczynia płuc i nerek, nie można rozpoznać tylko w histopato, leczenie metotreksatem I rzut, potem cyklofosfamid, gks, plazmaferezy

Polimialgia reumatyczna

• Polimialgia, leczenie - GKS (prednizolon lub inny w dawce równoważnej), jeśli GKSy są be - metotreksat, NLPZty po zakończeniu leczenia GKS gdy jeszcze niewielkie objawy

Zespół Sjogrena

• Jaki nowotwór częściej - chłoniak nieziarniczy

Spondyloartropatie

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), objawy - ból w odcinku lędźwiowym, problem z ruchomością oddechową

• Jaki staw charakterystycznie zajęty - biodrowo-krzyżowy

Dna moczanowa

• Co może wywołać dnę moczanową - spożycie alkoholu, zakażenie, urazy, operacje na stawach, spożycie pokarmu bogatego w puryny (mięso), wysiłek fizyczny, leki (tiazydy, diuretyki pętlowe, cyklosporyna)

• Jakie leki I rzutu w dnie moczanowej - NLPZ

• Jaki lęk zwiększa stężenie kw. moczowego w surowicy - diuretyki!

• Hiperurykemia, jakie choroby - j.w. co wywołuje dnę plus choroby mielo i limfoprolidferacyjne, torbielowatość nerek, niedokrwistość hemolityczna, czerwienica prawdziwa, mononukleoza, radio- i chemioterka, zawał serca, nadczynność przytarczyc, niedoczynność tarczycy

• Zmniejszenie stęż. kwasu moczowego - allopurinol, niedobór oksydazy ksantynowej, wzmożone wydzielanie w nerkach (tubulopatie nerkowe, salicylany, fenylobutazon, probenecyd, GKS), ciąża, SIADH, akromegalia

• Fazy dny moczanowej - I (hiperurykemia, bezobjawowa i b. długo), II (ostre zapalenie stawów tzw. atak dny), III (infekcje i deformacja stawów, zmiany biochemiczne w organizmie, ubytki kostne, złogi moczanowe, guzki dnawe)

Choroba Pageta

• Co oznaczamy w chorobie Pageta - fosfatazę zasadową

Choroby alergiczne

Wstrząs anafilaktyczny

• Oceniamy w pierwszej kolejności - czy jest drożność dróg oddechowych, czy jest przytomny, sprawdzenie ciśnienia

• Jaki zestawik domowy do anafilaksji - prednizon, zyrtec, adrenalinka

• Różnicowanie wstrząsu anafilaktycznego - astma, udar, OZW

• Co to anafilaksja - ciężka, zagrażająca życiu uogólniona lub ogólnoustrojowa reakcja nadwrażliwości z udziałem mastocytów i bazofilów, IgE

• Jakie leki w anafilaksji - antyH1 (klemastyna i antazolina) i H2 (ranitydyna i cymetydyna)

• Objawy, te mniej oczywiste - swędzące zmiany skórne, wymioty, wydzielina z nosa

• Jakie substancje wzrastają - tryptamina i metylohistamina

• Po co GKS we wstrząsie - by zapobiec późnej fazie reakcji anafilaktycznej

Immunoterapia, uczulenia

• Kontynuowanie immunoterapii w ciąży - NIE JEST błędem w sztuce lekarskiej

• Co choremu z uczuleniem na NLPZ można podać - paracetamol do 1000mg

• Wskazania do immunoterapii swoistej - uogólniona reakcja małego stopnia z dużym ryzykiem ponownego kontaktu z alergenem i obniżeniem jakości życia

• Nadwrażliwość polekowa o typie nieimmunologicznym, co wywołuje - sulfonamidy, opioidy, środki kontrastowe, NLPZ (także nieimmuno!)

• Immunoterka - wzrastające dawki alergenu by u pacjenta wywołać tolerancję i zmniejszyć objawy uczulenia

• Działanie pożądane po zastosowaniu brokerów receptorów histaminowych - senność, osłabienie, splątanie lub pobudzenie, wysypka, coś jeszcze

• Uczulenie na jad owadów - obniża jakość życia

• Przeciwwskazaniem do odczulania nie jest wiek!

• Omalizumab - łączy się tylko z wolnymi receptorami, dawka zależy od masy i stężenia IgE, alternatywa dla GKS

Zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe

• Bufory- krew, płuca, nerki, wątroba, szpik

Sód

• Każdą hiponatremię leczymy (także bezobjawową) - choćby zmniejszeniem podaży wody

• Zbyt szybkie wyrównywanie hiponatremii - osmotyczny zespół demielinizacyjny

• Zbyt szybkie wyrównywanie hipernatremii - obrzęk mózgu

• Hipernatremia - może wywołać krwawienie podpajęczynówkowe

• Hiponatremia, nawadniamy do 125, wyliczamy zapotrzebowanie na sód i wodę

• Z jaką prędkością uzupełniamy sód w niedoborze - im wolniej wystąpił niedobór, tym wolniej uzupełniamy, często kontrolujemy i wyliczamy ze wzorów nową prędkość wyrównywania niedoboru; w przewlekłej podnosimy max. 10-12 mmol/l/24h

• Jeśli nie możemy podnieść natremiii mimo podaży NaCl - demeklocyklina 600-1200mg/dobę (jatrogenna moczówka prosta nerkowa), w hiponatremii Izo- i hiperwolemicznej - tolwaptan

• Hipernatremia + hiperwolemia, leczenie - glukoza 5% + diuretyk

Potas

• Hipokaliemia, powikłanie po - beta2-mimetyki, teofilina, kofeina, insulina, aldosteron, diuretyki pętlowe i tiazydowe, diuramid, GKS, amfoterycyna B, cisplatyna, aminoglikozydy, sirolimus, leki przeczyszczające

• Hipokaliemia nie jest powikłaniem po - spironolaktonie, ACEI, sartanach (bo jest nią hiperkaliemia)

• Pacjent z potasem 7,5, bezmocz 2 dni, przewodniony, co podać przed dializą - glukoza z insuliną

• Po jakich lekach wzrost potasu - ACEI, sartany, spironolakton

• Hiperkaliemia - dializa gdy gdy >6,5mmol/l

• Hiperkaliemia I rzut leczenia - glukonolaktobionian wapnia (potem glukoza+insulina, NaHCO3, diuretyki pętlowe, resonium A, hemodializy)

• Hiperkaliemia, zmiany w EKG - spiczasty załamek T, bradykardia, blok międzykomorowy (przy stęż. 12mmol/l - zatrzymanie akcji serca)

• Hipokaliemia, co powoduje - zaparcie + wielomocz, zatrzymanie moczu + senność

Wapń

• Zespół hiperkalcemiczny (Ca >2,75 mmol/l lub >11mg/dl), objawy - wielomocz, hiperkalcuria, wapnica i kamica nerek, brak apetytu, nudności, wymioty, zaparcie, choroba wrzodowa, zap. trzustki, kamica dróg żółciowych, NT, tachykardia, nadwrażliwość na digoksynę, osłabienie siły mięśniowej, wzmożenie odruchów ścięgnistych, ból głowy, depresja, dezorientacja, senność, śpiączka, odwodnienie

• Przełom hiperkalcemiczny - zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, ból brzucha, arytmia, wielomocz, odwodnienie (gdy Ca >3,75 mmol/l)

• Leki w przełomie hiperkalcemicznym - 0,9% NaCl do 5l i.v., furosemid, kalcytonina, pamidronian, kwas zoledronowy (bisfosfoniany), hydrokortyzon i.v., hemodializa

• Hipokalcemia - powikłanie zespołu nerczycowego

• Najczęstszą przyczyną hiperkalcemii jest - nowotwór, potem nadczynność przytarczyc, przedawkowanie wit D, choroba nerek, wzmożone spożycie wapnia

• Najczęstszą przyczyną hipokalcemii jest - niedoczynność przytarczyc, niedobór magnezu, wit. D3, choroby nerek

• Leczenie hipokalcemii - 10% glukonolaktobionian wapnia (gdy tężyczka, postać ostra); gdy przewlekła - węglan wapnia, octan wapnia + wit. D (alfakalcydol, kalcytriol); jeśli nadmierna ucieczka wapnia przez nerki - diuretyki tiazydowe

Fosfor

• Hiperfosfatemia, jakie zmiany w elektrolitach osocza: hipokalcemia

• Hipofosfatemia rodzinna - obecna hiperfosfaturia

Kwasowo-zasadowa

• Kwasica oddechowa - pH obniżone, CO2 podwyższone, jony protonowe podwyższone, HCO3 w normie

• Kwasica metaboliczna, przyczyny - nadmierne wytwarzanie kwasów (ketony, mleczany), zatrucie etanolem, metanolem, glikolem, salicylanami, ostra lub przewlekła niewydolność nerek, kwasice cewkowe dalsze i bliższe, biegunka, przetoki zewnętrzne żółciowe, trzustkowe, jelitowe

Różne

• Facet z bólami stawów, marskością wątroby, gromadzeniem melaniny i żelaza w skórze, przebarwieniami skóry, żółtaczką, cukrzycą, kardiomegalią, niedoczynnością przysadki i tarczycy, spadek libido - hemochromatoza

• GKS, co powodują w organizmie - wzrost RBC, neutrofilów, PLT, Hb; spadek limfocytów, eozynofilów, bazofilow

• Amyloidoza, histopatologia - barwienie Kongo w mikroskopie polaryzacyjnym, metachromazja po błękicie metylenowym w mikroskopie świetlnym, złogi amyloidu w mikroskopie elektronowym

• Fawizm - niedokrwistość hemolityczna, spożywanie nasion strączkowych powoduje, najczęstszy niedobór enzymu w krwinkach, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

• 30-latek z osłabieniem, miopatią, hipercholesterolemią, obrzekami, niepłodnością, czego się spodziewamy - pciała p/tyreoglobulinie i p/mikrosomalne

• Lek niedziałający w mechanizmie immunologicznym - sulfonamidy

• 35latek z astmą i alergicznym nieżytem nosa, osłabienie, duszność, kaszel od 2tyg, plamy krwotoczne od tygodnia, wzrost ob., crp, eozynofilia, 2 okrągłe cienie w szczytach płuc - choroba Charga-Straussa

• Zespół Alporta - krwinkomocz

• Co predysponuje do osmotycznego zespółu demielinizacyjnego - hipokaliemia, niedożywienie, marskość wątroby

• Amyloidoza - barwienie Kongo

• Co to historia choroby - dokument prawny

• TEE bez zmian, młoda osoba, co wykluczamy? Nie da się wykluczyć ani zawału, ani masywnego zatoru, ani tętniaka :-P

• GLP-1 (glukagonopodobny peptyd-1) - zwiększają wydzielanie insuliny z komórek beta zanim dojdzie do wzrostu glukozy we krwi, spowalniają opróżnianie żołądka i zmniejszają apetyt, zmniejszają wydzielanie glukagonu

• O ile obniżają GLP poziom… HbA1c? - 0,5%-0,8%

• Kobita po anginie, teraz ból kolana + szmer nad sercem, co to - gorączka reumatyczna, robimy Echo

• PCO (policystyczne jajniki) - hirsutyzm, maskulinizacja, łysienie androgeniczne (wzrost androgenów), insulinooporność, oligomenorrhea, amenorrhea, niepłodność, otyłość centralna, trądzik i łojotok skóry, wzmożone PMS

• ACTH, co powoduje w organizmie - pobudza korę nadnerczy do produkcji GKS + estrogeny, androgeny, zwiększa aktywność komórek barwnikowych skóry

• Co spowoduje podanie mannitolu - hiponatremia hipertoniczna

• Gastroskopia przeciwwskazania - bezwzględne: świeży zawał serca, ostry zespół wieńcowy, niewydolność oddechowa i krążeniowa, ciężkie arytmie, ostry brzuch; względne: brak współpracy chorego, tętniak aorty, niewyrównana koagulopatia, wczesny okres pooperacyjny jamy brzusznej

• Bezwzględnie przeciwwskazania do paracentezy - choroby jamy brzusznej wymagające leczenia operacyjnego w trybie pilnym, DIC, niewyrównana koagulopatia

• ECPW, czym wykonujemy - duodenoskopem

• Biopsja przezskórna wątroby, przeciwwskazania - bezwzględne: podejrzenie naczyniaka, niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, niewyrównane koagulopatie, zmiany torbielowate w tym podejrzenie torbieli bąblowcowej; względne: napięte wodobrzusze, duża otyłość, hemofilia, skrobiawica wątroby, zapalenie opłucnej po stronie prawej lub ropień pod prawą kopułą przepony, bakteryjne zapalenie dróg żółciowych

• Grypa, leczenie - objawowe (odpoczynek, duże ilości płynów, izolacja, NLPZty, przeciwkaszlowe, anemizujące błonę śluzową nosa) i w razie poważnych powikłań, przeciwwirusowe: oseltamiwir, zanamiwir, amantadyna, rymantadyna

• Co to ciśnienie tętna - różnica między skurczowym a rozkurczowym ciśnieniem

• Po koronarografii 4 dni niewydolność nerek - nefropatia pokontraktowa

• Pacjent z bólem śródbrzusza promieniującym do lędźwi - oznaczamy amylazę

• MSCT (wielorzędowa tomografia komputerowa), przeciwskazania - ogólne (ciąża, brak współpracy z pacjentem, niemożność zatrzymania wdechu na czas akwizycji (1-20s)), związane z bramkowaniem EKG (zaburzenia rytmu serca z tachykardią, rytm ze stymulatora dwułamowego), związane z użyciem kontrastu (uczulenie na środki kontrastowe), niewyrównana nadczynność tarczycy, niewydolność nerek bez dializ), związane z premedykacją (pwskazania do stos. beta-blokerów, nitrogliceryny), związane z jakością obrazowania (duży wskaźnik uwapnienia tt. wieńcowych, elektroda wewnątrzsercowa, znaczna otyłość)

---