CHOROBA PARKINSONA

DRŻĄCZKA PORAŹNA, MORBUS PARKINSONI, PAPALISIS AGITANS

1. R. Mazur i wsp. „Podstawy neurologii klinicznej”

2. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”

3. A. Prusiński „Neurologia praktyczna”

4. R. Mazur „Neurologia - myślenie kliniczne”

5. W. Kostowski „Farmakologia”

6. M. Zatouroff „Objawy fizykalne”

EPIDEMIOLOGIA:

• występowanie : ok. 1,5 / 1000 populacji ogólnej

• częstość ↑ z wiekiem :

• > 65 rż. choruje 1,5% ludzi

• choroba rozpoczyna się przeważnie w 5 - 6 dekadzie życia

ETIOLOGIA:

• etiologia jest niejasna

• pod uwagę bierze się :

• uwarunkowania genetyczne

• apoptozę

• przyspieszone starzenie komórek istoty czarnej

• czynniki toksyczne egzo- i endogenne :

• np. meylofenylotetrahydropirydyna (MPTP) może wybiórczo uszkadzać

komórki substancji czarnej

• neuroinfekcje

• ↓ liczby tzw. czynników wzrostu

• stres oksydacyjny z nadmiernym wytwarzaniem wolnych rodników :

• powodują peroksydację błon komórkowych, co powoduje napływ

Ca²⁺ do komórki i jej śmierć

• najprawdopodobniej choroba jest powodowana przez sumę kilku czynników

np. u osób predysponowanych genetycznie ujawnia się działanie stresu oksydacyjnego

i (lub) innych wym. czynników

PATOGENEZA:

• droga nigrostriatalna :

• wiedzie z istoty czarnej do prążkowia

• neuroprzekaźnikiem jest dopamina

• w prążkowiu rec. D₂

postępujące zwyrodnienie i zanik komórek istoty czarnej śródmózgowia

↓ wytwarzania dopaminy

↓ stęż. dopaminy w prążkowiu

zaburzenie równowagi między

układem dopaminergicznym, a

układem cholinergicznym

(gałka blada, wzgórze)

z przewagą tego ostatniego

• objawy pojawiają się przy ↓ stężenia dopaminy < 20% normy

• w patogeniezie choroby biorą też udział inne mediatory i ukł. neuronalne

tj. :

• GABA

• 5 - HT

• kwas glutaminowy

• enkefaliny

• z neuronami dopaminergicznymi związane są działania głównie pobudzające :

• ↑ aktywności ruchowej, w przypadkach krańcowych przymusowe zespoły

ruchowe zwane stereotypiami

• leki pobudzające układ dopaminergiczny wywołują pobudzenie psychoruchowe

i objawy psychotyczne

• leki blokujące receptor dopaminergiczny, lub syntezę dopaminy powodują zahamowanie napedu psychoruchowego, drżenie, katalepsję, depresję, objawy podobne do choroby Parkinsona

• neurony cholinergiczne :

• aktywują neurony GABA, a te hamują neurony dopaminergiczne

• hamują pobudzające neurony glutaminergiczne

• neurony enkefalinergiczne :

• hamują neurony dopaminergiczne

• zmiany w ukł. receptorowych⁵ :

• ↑ wrażliwości i liczby rec. D₂ (wyraz procesów adaptacyjnych) :

• jest przyczyną silnego początkowo reagowania na leki dopaminergiczne

• ↓ wrażliwości i liczby rec D₂ :

• w trakcie podawania leków dopaminergicznych

• mogą być przyczyną silnych krańcowych reakcji na leki dopaminergiczne

(zespół on - off) : występowanie reakcji hiperkinetycznych bezposrednio po podaniu leku, nagle ustępujacych po pewnym czasie, przechodzących w stan zahamowania ruchowego

OBRAZ KLINICZNY :

• przebieg :

• choroba rozpoczyna się najczęsciej w 5 - 6 dek. życia

• rozwija się zwykle powoli i niepostrzeżenie

• pierwszym objawem jest zazwyczaj lekkie spowolnienie ruchowe w

wykonywaniu zwykłych codziennych czynności

• często pierwszym objawem jest drżenie jednej kończyny górnej

• w ciągu kilku lat (czasem miesięcy) choroba rozwija się i z czasem osiąga

pełny obraz na który składają się 3 zasadnicze objawy :

• spowolnienie ruchowe

• drżenie spoczynkowe

• ↑ napięcia mięśniowego o charakterze plastycznym

• u poszczególnych chorych obserwować można przewagę któregoś z tych objawów

nad innymi

• spowolnienie ruchowe :

• akineza, lub hipokineza

• spowolnienie ruchowe jest uogólnione

• uboga mimika twarzy (hipomimia) :

• twarz maskowata

• podczas rozmowy i badania chory nie zmienia wyrazu twarzy

• spowolnienie mowy :

• mowa jest cicha, zamazana, monotonna

• chory nie wymawia wyraźnie spółgłosek i nie moduluje głosu

• micrographia :

• chory pisze małymi literami

• jest szczególnym rodzajem ograniczenia amplitudy ruchów

mikrografia (porównanie w kolejnych latach)

• chód :

• staje się powolny

• chory stawia małe kroczki i w czasie chodzenia szura stopami

(niedostatecznie wysoko podnosi kończyny)

→ brak współruchów kończyn górnych podczas chodzenia

• dużą trudność sprawia rozpoczęcie chodzenia i zmiana kierunku

• propulsja - trudności z zatrzymaniem

• retropulsja - podążanie ku tyłowi

• lateropulsja - podążąnie do boku

• upośledzenie wykonywania codziennych czynności :

• wstawanie, ubieranie, jedzenie itp.

• wzmożenie napięcia mięśniowego :

• ma charakter plastyczny (napięcie drutu ołowianego)

• wykazuje jednakowe nasilenie w ciągu wykonywania ruchu biernego

• spowodowana jest przewagą impulsacji z wrzecion tonicznych mięśni do motoneuronów α

• objaw koła zębatego :

• swierdza się gdy chory ma jednocześnie drżenie

• ruch bierny odbywa się skokami (przypomina obracanie koła zębatego)

• ↑ napięcie obejmuje wszystkie mięśnie ciała, ale może być niejednakowe

po obu stronach

• chory przyjmuje postawę zgięciową :

• głowa i tułów zgięte do przodu

• kończyny górne przywiedzone w stawie barkowym i zgięte w stawie

łokciowym

• objaw poduszki :

• głowa jest pochylona do przodu jak gdyby była podparta poduszką, wskutek czego próba spojrzenia na wprost wymaga skierowania oczu ku górze

• ręce mają ustawienie daszkowate :

• palce zgięte w stawach podstawnych, a wyprostowane w pozostałych

stawach

• kciuk wyprostowany i przywiedziony

• w ciężkich przypadkach widuje się przykurcze zgięciowe rąk

(w następstwie ↑ napięcia)

• drżenie spoczynkowe :

• najczęściej drżenie rąk, początkowo przeważnie 1 - stronne :

• polega na naprzemiennych ruchach zginania i prostowania palców w

stawach podstawowych z towarzyszącymi ruchami kciuka

• robi wrażenie kręcenia pigułek, lub liczenia pieniędzy

• niekiedy drżenie obejmuje również kończyny dolne i głowę

• grubofaliste

• jest szybkie i rytmiczne :

• zwykle (3 - 5 ruchów/sek.)

• nasila się pod wpływem emocji

• znika podczas snu

• zaburzenia wegetatywne :

• ślinotok

• ↑ wydzielania gruczołów łojowych:

• naoliwienie twarzy

• napadowe poty

• zaczerwienienie twarzy

• niewielkie spowolnienie psychiczne³ :

• u części chorych w późniejszej fazie choroby możę się rozwinąć zespół otępienny

• czasem zaburzenia emocjonalne

• napady wejrzeniowe

• rzadko występują

OBRAZ PATOMORFOLOGICZNY :

• zmiany zwyrodnieniowe w różnych okolicach mózgu gł. w miejscach zawierających

neuromelaninę (istota czarna, miejsce sinawe)

• zanik komórek powoduje zblednięcie tych miejsc

• mikroskopowo : obecność wtrętów komórkowych (hialinowych) - ciałka Lewy'ego

BADANIA DODATKOWE :

• pozytronowa tomografia emisyjna (PET) :

• nie wykonuje się rutynowo (tylko w celach naukowych)

• pozwala wykazać ↓ metabolizmu dopaminy w układzie istota czarna - prążkowie

• CT :

• każdy chory z klinicznym podejrzeniem choroby Parkinsona powinien mieć

CT głowy w celu wykluczenia groźnych błędów diagnostycznych np. guz

płata czołowego

ROZPOZNANIE:

• rozpoznanie choroby Parkinsona jest rozpoznaniem klinicznym i opiera się na :

• stwierdzeniu con. 2 z 3 objawów parkinsonizmu :

• drżenia spoczynkowego

• spowolnienia ruchowego

• ↑ napięcia mięśniowego o charakterze plastycznym

• pomocne może być stwierdzenie objawów dodatkowych tj.

• zab. wegetatywne

• mikrografia

• charakterystycznym 1 - stronnym początku objawów

• często drżenie 1 kończyny górnej

• wykluczeniu parkinsonizmu objawowego :

• toksyczny, polekowy, pośpiączkowy, w przebiegu zwyrodnienia

wieloukładowego, w przebiegu wodogłowia normotensyjnego

• stwierdzeniu dobrej klinicznej reakcji na leki stymulujące układ dopaminergiczny

(lewodopa, lub agonista rec. dopaminergicznych)

RÓŻNICOWANIE:

PARKINSONIZM OBJAWOWY (ZESPÓŁ PARKINSONA) :

• jest to uszkodzenie tych samych struktur co w chorobie Parkinsona w wyniku

działania znanych czynników szkodliwych

• objawy tj. choroba Parkinsona

• parkinsonizm pośpiączkowy (parkinsonismus postencephaliticus) :

• występuje po przebyciu śpiączkowego (rzadziej kleszczowego) zapalenia mózgu

• obecnie b. rzadki

• objawy mogą pojawić się tuż po ostrym okresie zapalenia mózgu, niekiedy dopiero

po kilku, kilkunastu, a nawet 20 - 30 latach od początku choroby

• parkinsonizm w przebiegu miażdżycy naczyń mózgowych :

• zwłaszcza stan zatokowy

• powstają małe ogniska rozmiękania w zwojach podstawy

• brak drżenia, często wspóistnieją objawy porażenia połowiczego, lub

zespołu rzekomoopuszkowego

• parkinsonizm toksyczny :

• w zatruciach CO, Mn, CS₂ , metale ciężkie, związki fosfoorganiczne

• parkinsonizm polekowy :

• wywołany przez stosowanie neuroleptyków

• parkinsonizm po urazie czaszki³ :

• parkinsonizm po rażeniu prądem elektrycznym³ :

• parkinsonizm w guzie jąder podkorowych :

• parkinsonizm w zwyrodnieniu wieloukładowym :

• parkinsonizm w zespole Stella - Richarsona - Olszewskiego :

• parkinsonizm w zwyrodnieniu nigro - striatalnym :

• brak reakcji na lewodopę (proces zwyrodnieniowy obejmuje też neurony prążkowia

z ich dopaminergicznymi receptorami )

• parkinsonizm w przebiegu wodogłowia normotensyjnego (zespół Hakima) :

• spowolnienie ruchowe zwł. zaburzenia chodu

• postępujący zespół psychoorganiczny

• zaburzenie zwieraczy

• wykonać CT

INNE CHOROBY :

• drżenie samoistne :

• najczęściej od początku obustronne

• szczególnie widoczne powyciągnięciu rąk do przodu (drżenie pozycyjne)

i przy obciążeniu (np. niesienie szklanek na tacy)

• uszkodzenie płatów czołowych :

• często przez powoli rosnący guz (oponiak)

• chory jest spowolniały

• brak innych objawów parkinsonizmu

• CT

• zespół depresyjny :

• może imitować spowolnienie ruchowe

• ocena stanu psychicznego i wpływu leków p/depresyjnych

• postępujące porażenie nadjądrowe :

• występuje sztywność, spowolnienie i zaburzenia chodu

• zaburzenia ruchomości gąłek ocznych (początkowo utrudnienie ruchu w dół)

• dystoniczne odgięcie głowy ku tyłowi

• postępujący zespół psychoorganiczny

LECZENIE:

• leczenie rozpoczynamy jak najwcześniej

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE :

leki przeciwparkinsonowskie

reaktywujące czynność hamujące układ cholinergiczny

uszkodzonych neuronów

dopaminergicznych

• lewodopa z inhibitorem dekarboksylazy - benzatropina

DOPA (benserazyd, karbidopa) - triheksyfenidyl

- biperiden

• leki pobudzające neurony - cykrymina

dopaminergiczne : - metiksen

(działają przez uwanianie dopaminy

endogennej)

• amantadyna

• apomorfina

• nomifezyna

• agoniści receptorów dopaminergicznych :

• pergolid

• lizurid

• bromokryptyna

• inhibitory MAO - B :

• selegilina

• lazabemid

• inhibitory COMT :

• tolkapon

• entekapon

• lewodopa :

• jest prekursorem dopaminy w którą przekształca się pod wpływem dekarboksylazy DOPA

• po podaniu ↑ stężenie dopaminy i NA (mniej) w mózgu

• znaczna część lewodopy jest dekarboksylowana w tkankach obwodowych (mniej niż 1% przenika do OUN)

• znaczna ilość aminokwasu jest dekarboksylowana w wątrobie, jelitach, nerkach i obwodowych neuronach adrenergicznych

• dekarboksylaza znajduje się też w ścianie naczyń włosowatych mózgu

• lecznicze działanie lewodopy zależy od uzupełnienia niedoboru endogennej dopaminy i nasilenia aktywności neuronów katecholaminergicznych

• w chorobie Parkinsona występuje nadwrażliwość receptorowa na dopaminę, co jest przyczyną silnej (do czasu) reakcji na lewodopę

• lewodopa ↓ zwłaszcza akinezę i sztywność mięśni, słabiej drżenie

• w celu uniknięcia konwesji lewodopy do dopaminy poza układem nerwowym stosuje się preparaty zwierające dodatkowo inhibitor dekarboksylazy AA, nie przenikający bariery krew / mózg (karbidopa, benserazyd)

• zablokowanie dekarboksylazy znosi działanie wymiotne i ↓ obwodowe działania nieporządane lewodopy

• dawkowanie :

• dawkę ustala się indywidualnie dla każdego chorego

• dawkę ↑ wolno, aż do uzyskania efektu terapeutycznego

• sugeruje się rozpoczęcie leczenia od dawki 50 mg lewodopy 1x/dz i stopniowo ↑ dawki o 50 mg co 5 - 7 dni aż do uzyskania poprawy

• dziennie max. stosuje się 2 g

• działania nieporządane :

• są w dużej mierze znoszone przez inhibitory dekarboksylazy obwodowej

• objawy ośrodkowe (↑ aktywność ruchowa, podniecenie, bezsenność, dyskinezy i ruchy przymusowe o charakterze pląsawiczym, b. rzadko stany euforyczne i maniakalne)

• objawy obwodowe (pobudzenie receptorów beta co powoduje częstoskurcz, zaburzenia rytmu serca, rozszerzenie niektórych łożysk naczyniowych i ortostatyczny ↓RR po podaniu, pocenie, brak łaknienia, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego)

• dłuższe podawanie lewodopy może wywołać zaburzenia hormonalne (↑ wytwarzania hormonu wzrostu i ↓ wytwarzania prolaktyny)

• przeciwwskazania :

• psychozy (może zaostrzyć)

• uszkodzenie wątroby, nerek, serca

• choroba wrzodowa

• dychawica oskrzelowa

• rozedma płuc

• jaskra z szerokim kątem przesączania

• interakcje :

• pirydoksyna silnie hamuje ośrodkowe działanie lewodopy, ale nie po zastosowaniu inhibitorów dekarboksylazy(pobudza obwodową dekarboksylację)

• inhibitory MAO i sympatykomimetyki (nawet dodatki epinefryny do leków miejscowo znieczulających)

• nasila działanie leków hipotensyjnych

• parasympatykomimetyki, TCA i neuroleptyki osłabiają jej działanie

• preparaty :

• Madopar (lewodopa + benserazyd w stosunku 4 : 1)

• Sinemet (lewodopa + karbidpa w stosunku 10 : 1)

• amantadyna :

• wzmaga uwalnianie dopaminy z neuronów dopaminergicznych (tj. amfetamina)

• stymuluje receptor dopaminergiczny

• blokuje układ glutaminergiczny (rec. NMDA)

• działania nieporządane :

• podobne do lewodopy

• wywołuje nudności i wymioty

• pobudza łaknienie

• dawkowanie :

• dawka dobowa wynosi ok. 200 mg

• ostrożnie można przekraczać dawkę zalecaną nawet do 500 - 600 mg/dz

• preparaty :

• Viregyt in caps. a 100 mg (No 50) (PP, 30% park)

• bromokryptyna :

• pobudza receptory dopaminergiczne D₂

• zazwyczaj w leczeniu skojarzonym z lewodopą

• dawkowanie :

• 2,5 - 5 mg/dz

• preparaty :

• Bromergon in tabl. a 2,5 mg (No 30) (R)

• pergolid :

• działa tak jak bromokryptyna

• wywiera działanie antyoksydacyjne działając neuroprotekcyjnie

• lizurid :

• tj. pergolid

• inhibitory MAO - B :

• MAO - B deaminuje dopaminę, tyraminę i metoksytyraminę, występuje głównie w mózgu, płytkach krwi, wątrobie , nerkach

• poprzez ↓ aktywnośći tego enzymu, leki ↑ stężenie dopaminy w mózgu

• selegilina :

• p. o w dawkach dobowych 10 - 20 mg

• Jumex in tabl. a 5 mg (No 50) (PP, R park.)

• lazabemid :

• nowszy

• inhibitory COMT :

• COMT rozkłada lewodopę do 3 - O - metyldopy, która utrudnia przenikanie lewodopy prze barierę krew / mózg

• leki hamujące COMT powodują ↑ stężenia lewodopy w OUN

• tolkapon :

• działa zarówno obwodowo jak i ośrodkowo

• obecnie wycofany z powodu możliwego działania hepatotoksycznego

• entekapon :

• głownie działanie obwodowe

• nitekapon :

• głownie działanie obwodowe

• cholinolityki :

• działają na receptory muskarynowe

• dzałania nieporządane mają charakter atropinowy

• zwłaszcza u chorych z przewagą drżenia

• benzatropina :

• dzała cholinolitycznie i przeciwhistaminowo

• dawka 0,5 - 1 mg/dz

• triheksyfenidyl :

• działa j.w.

• dawka 2 - 6mg/dz

• Parkopan

• biperiden :

• dział j.w

• dwka 1 - 2 mg/dz

• Akineton in tabl. a 2 mg (No 50) (PP, 30% park.)

• strategia leczenia :

• leczenie należy rozpocząć po rozpoznaniu choroby

• rozpoczyna się od podawania selegiliny (inhibitor MAO - B)

• działanie selegiliny szybko jednak słabnie i wtedy wprowadzamy lewodopę

• gdy występują objawy psychotyczne :

• należy najpierw odstawić leki będące agonistami receptora dopaminergicznego, a jeżeli to nie wystarcza ↓ dawkę lewodopy

• można dodać nietypowy neuroleptyk np. klozapina (nie blokuje rec. D₂) w dawce 12,5 - 25 mg raz, lub kilka razy dziennie

• w przypadku przewagi drżenia rozważyć podawanie cholinolityków

LECZENIE OPERACYJNE :

• operacje stereotaktyczne :

• stereotaktyczne uszkadzanie struktur odhamowanych w wyniku zniesienia blokującego działania dopaminy

• szczegółnie u chorych z dyskinezami polekowymi i fluktuacjami stanu klinicznego

• operacje stereotaktyczne przeprowadza się na wzgórzu i gałce bladej

• stereotaksja wzgórza daje lepsze efekty przy przewadze drżenia

• stereotaksję gałki bladej stosuje się przy przewadze sztywności i spowolnienia

• zazwyczaj stosuje się jednostronne stereotaksje, jednak ostatnio opisano bardzo dobre wyniki po obustronnej stereotaksji

• stymulatory :

• czasowe wyłączanie odhamowanych struktur przez stymulację z umieszczonego pod skórą stymulatora

• stymulację stosuje się przez elektrodę wprowadzoną do jądra niskowzgórzowego, najczęściej obustronnie

• przeszczepy śródmózgowia :

• przeszczepy domózgowe śródmózgowia pobranego z poronionych płodów ludzkich

• eksperymentalne

• możliwość uzyskania dużej poprawy

• jednemu choremu przeszczepia się materiał pochodzący z 6 - 8 płodów

• materiał wszczepiany jest wielopunktowo do skorupy

POWIKŁANIA:

•

ROKOWANIE:

•

PROFILAKTYKA:

•

PATRZ TEŻ:

• drżenie

• drżenie samoistne

14

---