Ratownik medyczny 
  POSTĘPOWANIE RATOWNICZE ::
Wiadomości podstawowe

Ratownik to osoba, od której w zasadzie zależy wszystko. Począwszy od zawiadomienia zawodowych służb ratowniczych przez opiekę nad chorym po ratowanie w razie potrzeby jego życia. Jego zadania są ograniczone, ale niezbędne. Po pierwsze należy ocenić rodzaj i rozmiary zaistniałego wypadku.
Podstawą jest niedopuszczenie do paniki. Należy też uważać, aby osoby niepowołane, nie spowodowały dodatkowych szkód przez nieprawidłową interwencję.
Zadaniem osoby udzielającej pierwszej pomocy jest opieka nad chorym do przyjazdu pogotowia ratunkowego, w celu niedopuszczenia do dalszych ciężkich komplikacji. W nagłych przypadkach pomocy należy udzielać już w pierwszych minutach od zdarzenia lub wystąpienia ostrych objawów schorzenia. Od tego zależy powodzenie przebiegu akcji.   Ratownik nie może przeprowadzać zabiegów będących wyłącznie w gestii lekarza!
Do obowiązków ratownika należą przede wszystkim czynności doraźne ratujące życie. Są to: ewakuacja ofiary z okolicy zagrożenia, resuscytacja, reanimacja, opanowanie groźnego krwawienia, ułożenie na boku, walka ze wstrząsem, zabezpieczenie miejsca wypadku. Zabiegi doraźne są niezbędną podstawą akcji ratunkowej.

Łańcuch Ratunkowy.

Składa się z kilku ogniw, które we wzorcowym przebiegu akcji ratunkowej zachodzą na siebie. Najważniejszym elementem łańcucha jest udzielenie pomocy na miejscu i późniejsze zapewnienie, w możliwie najkrótszym czasie, kwalifikowanej pomocy lekarskiej. Taka forma schematu jest łatwa do zapamiętania, to też polecam przeanalizowanie łańcucha, by w razie potrzeby dobrze znać jego kolejność.

Ocena stanu fizycznego osoby poszkodowanej
Ocena stanu osoby poszkodowanej jest procesem złożonym i trudnym do przeprowadzenia przez osobę początkującą, nie posiadającą doświadczenia ratowniczego. Aby ułatwić postępowanie w sytuacjach stresowych, proces oceny można podzielić na kilka etapów następujących jeden po drugim. Etapy te muszą zawsze występować w odpowiedniej kolejności. Są to:
- ocena miejsca zdarzenia,
- wstępna ocena poszkodowanego (badanie szybkie) i triage,
- badanie fizykalne,
- wywiad,
- powtórna ocena stanu poszkodowanego (badanie szczegółowe).
Każdy z tych kroków wnosi do procesu decyzyjnego nowe informacje i pozwala zoptymalizować działania ratunkowe oraz, co za tym idzie, zwiększyć szansę przeżycia osoby ratowanej.

Ocena miejsca zdarzenia.
Ocena miejsca zdarzenia polega na szybkim obejrzeniu pacjenta i jego najbliższego otoczenia. Do jej prawidłowego przeprowadzenia niezbędne są wiedza i doświadczenie. Na ocenę składają się: sprawdzenie bezpieczeństwa miejsca zdarzenia, rozpoznanie mechanizmu, który spowodował uraz, lub natury schorzenia oraz określenie liczby osób wymagających pomocy. Należy także wstępnie określić liczbę ratowników potrzebnych do udzielenia pomocy.

Bezpieczeństwo ratującego - środki bezpieczeństwa osobistego.
Przed rozpoczęciem działań ratunkowych należy rozważyć zastosowanie odpowiednich środków bezpieczeństwa. Należą do nich okulary ochronne, maska, rękawice i odzież ochronna. Zabezpieczają one ratującego przed kontaktem z materiałem biologicznym, takim jak krew, tkanki, płyny fizjologiczne i wydaliny ofiary. Ochrona taka jest konieczna, bowiem kontakt z materiałem biologicznym grozi przeniesieniem chorób zakaźnych od zakażonej ofiary do ratownika lub innych ofiar, którym ten ratownik będzie udzielał pomocy. Najbardziej niebezpieczny materiał to krew oraz tkanki ludzkie.
W świadomości społecznej za szczególnie groźny uznawany jest wirus HIV, ale we krwi ofiary mogą znajdować się również niebezpieczne wirusy zapalenia wątroby typu B i C oraz inne drobnoustroje chorobotwórcze. Mogą one wniknąć przez uszkodzone powłoki ciała do krwi ratownika (w czasie udzielania pomocy ofiarom wypadku drogowego lub innej katastrofy nietrudno o skaleczenie) i wywołać chorobę. Zabezpieczenie stanowią tu rękawiczki lateksowe używane przy bezpośrednim udzielaniu pomocy oraz rękawice robocze stosowane przy wykonywaniu działań grożących zranieniem (odginanie blach, usuwanie szkła). Okulary ochronne i maska stanowią barierę dla drobnych kropel krwi ofiary czy innych jej płynów fizjologicznych, które mogą dostać się na śluzówki ratownika, oraz dla elementów mogących wywołać uraz (rozbite szkło).
Należy zawsze pamiętać o możliwości przeniesienia chorób zakaźnych także na innych ratowanych. W związku z tym, w miarę możliwości, ratownik pobrudzony płynami ustrojowymi pochodzącymi od jednej ofiary nie powinien udzielać pomocy innemu poszkodowanemu bez zmiany rękawiczek. Ponieważ nie wiadomo, na jakie choroby zakaźne cierpią ratowani, każdego z nich należy traktować jako potencjalnie chorego i stanowiącego zagrożenie dla innych.
Dobrym zwyczajem wielu zawodowych ratowników jest zakładanie środków ochrony osobistej jeszcze przed dotarciem na miejsce zdarzenia. Dzięki temu są oni zawsze przygotowani na kontakt z potencjalnie zakaźnie chorym rannym.

Bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia.
Ocena miejsca zdarzenia ma na celu określenie, czy ratujący, pacjenci i świadkowie nie są narażeni na niebezpieczeństwo w czasie udzielania pomocy poszkodowanym. Przeprowadzając taką ocenę, należy mieć na uwadze nie tylko miejsce zdarzenia jako całość, ale także jego poszczególne elementy. Kompleksowa ocena pozwala na uniknięcie różnych niebezpieczeństw, które grożą ratownikom.
Nadrzędnym celem omawianej oceny jest bezpieczeństwo i zdrowie ratującego. Zaniedbanie oceny miejsca zdarzenia i natychmiastowe wejście w strefę zagrożenia wiąże się z ryzykiem utraty życia i zdrowia. Co istotne, ryzyko to dotyczy nie tylko danego ratownika, ale i jego kolegów, którzy widząc go w strefie zagrożenia, mają prawo sądzić, że prawidłowo ocenił on miejsce zdarzenia jako bezpieczne. Celem działań ratunkowych jest udzielenie pomocy poszkodowanym, zatem lekkomyślność ratownika nie powinna być przyczyną sytuacji, w której ekipy ratunkowe muszą ratować nie tylko poszkodowanych, ale i rannego ratownika. Uznawszy obszar akcji ratowniczej za niebezpieczny, nie powinno się do niego wkraczać, dopóki nie stanie się on bezpieczny lub nie zostaną przedsięwzięte szczególne środki bezpieczeństwa.
Do zagrożeń, jakie mogą występować na miejscu zdarzenia, należą urazy mechaniczne spowodowane rozbitym szkłem, fragmentami konstrukcji metalowych lub betonowych, oblodzeniem lub rozlanym olejem. Oprócz tego ryzyko stanowią substancje toksyczne, tworzące się np. w czasie pożaru (dymy, pary i gazy).
Często nie docenia się takich czynników, jak niebezpieczne zwierzęta (psy obronne pilnujące rannych lub martwych właścicieli) czy agresywni lub nadgorliwi świadkowie zdarzenia. Szczególnym przypadkiem w pracy ratownika jest udzielanie pomocy na miejscu przestępstwa, w grę wchodzi bowiem bezpośrednie zagrożenie ze strony przestępcy. Ratownikowi nie wolno w takiej sytuacji wkraczać na miejsce zdarzenia dopóty, dopóki policja lub inne służby porządkowe nie zapewnią bezpieczeństwa. Konieczność wyeliminowania zagrożenia dotyczy nie tylko ratujących i ratowanych, lecz także świadków i gapiów. Przeważnie ich ciekawość bierze górę nad zdrowym rozsądkiem. Próbują oni znaleźć się jak najbliżej miejsca zdarzenia, a to pociąga za sobą ryzyko urazu (szkło, blachy) lub na przykład potrącenia przez pojazdy i maszyny ratownicze. Utrzymaniem osób postronnych w bezpiecznej odległości zwykle zajmuje się policja. Czasami jednak zdarza się, że służby ratownicze znajdą się na miejscu zdarzenia przed służbami porządkowymi - wtedy musi się tym zająć część ratujących.
Należy pamiętać, że ocena bezpieczeństwa miejsca zdarzenia nie odbywa się jednorazowo, lecz jest procesem ciągłym. Na bezpieczeństwo wpływają bowiem czynniki zmieniające się pod wpływem działań ratowniczych. Niezbędne jest zatem ciągłe monitorowanie miejsca zdarzenia, aby w razie pojawienia się nowych okoliczności wpływających na bezpieczeństwo móc podjąć odpowiednie kroki mające na celu ochronę ratujących i ratowanych.

Ocena mechanizmów urazu i wywiad chorobowy
Mechanizm urazu. Po zabezpieczeniu miejsca zdarzenia należy ocenić mechanizmy urazu. Jest to konieczne do podjęcia prawidłowych decyzji dotyczących udzielania pierwszej pomocy i dalszego leczenia w szpitalu. Należy rozpocząć od oceny okoliczności zdarzenia (rozbity samochód, motocykl itd.). Następnym etapem jest rozmowa z poszkodowanym, jego bliskimi lub świadkami zdarzenia. Nie należy poprzestawać na samodzielnej ocenie; dotyczy to zwłaszcza wypadków drogowych i przestępstw, a więc sytuacji, w których naruszone zostało prawo. W wypadkach z udziałem pojazdów mechanicznych istotne są informacje na temat ich prędkości, rodzaju przeszkody, w którą uderzyły, części, które uległy zniszczeniu, wyglądu przedziału pasażerskiego (uszkodzona kierownica, wygięte fotele, rozbite szyby), zastosowania pasów w przypadku jadących samochodem czy też kasku w wypadku mo­tocyklisty lub rowerzysty itd. Przy zdarzeniach związanych z upadkiem z wysokości istotne są: wysokość (przy upadkach z wysokości większej niż 6 m występuje wiele urazów wewnętrznych), rodzaj podłoża i część ciała, na którą ofiara spadła. Przy udzielaniu pomocy ofiarom lub uczestnikom przestępstw należy zwrócić uwa­gę na rodzaj broni palnej (broń kulowa czy śrutowa, krótka czy długa) lub białej oraz odległość, z jakiej zadano rany.
Ocena mechanizmu urazu ma ogromne znaczenie dla rozpoznania urazów wewnętrznych, zwłaszcza gdy ofiara nie odniosła obrażeń zewnętrznych. Znajomość mechanizmu często pozwala na poczynienie sugestii co do uszkodzeń narządów wewnętrznych, których nie rozpoznaje się na pierwszy rzut oka. Jedna z sentencji w medycynie brzmi: „Nie ma ludzi zdrowych, są tylko źle zdiagnozowani". Szczególną podejrzliwość należy więc zachować w stosunku do ofiar ciężkich wypadków, u których na pierwszy rzut oka nie stwierdza się żadnych urazów. Objawy wskazujące na odniesione urazy wewnętrzne mogą pojawić się dopiero po kilkudziesięciu minutach lub kilku godzinach.
Urazy można ogólnie podzielić na drążące i tępe. Urazy drążące powodowane są ostrymi przedmiotami lub przedmiotami poruszającymi się z dużą prędkością, jak pociski z broni palnej, różnego rodzaju odłamki itp. Przedmiot powodujący uraz przecina lub rozrywa tkanki, które napotyka na swej drodze. Zawsze widoczne jest uszkodzenie powłok ciała i mniejsze lub większe krwawienie. Urazy tępe powodują pęknięcia i zmiażdżenia narządów wewnętrznych przy często nieuszkodzonych powłokach ciała. Krwawienie także występuje w takich urazach, lecz nie jest ono widoczne (krwotok wewnętrzny) i przebiega podstępnie.

Rodzaje urazów występujących w wypadkach komunikacyjnych:
- zderzenie czołowe - powoduje bardzo ciężkie urazy zewnętrzne i wewnętrzne; ciało ofiary uderza o części pojazdu lub napięte pasy bezpieczeństwa; występują urazy czaszkowo-mózgowe, kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy i kończyn;
- uderzenie boczne - prowadzi do urazów kręgosłupa, zwłaszcza odcinka szyjnego, a także do uszkodzeń rdzenia kręgowego, klatki piersiowej i miednicy;
- uderzenie w tył pojazdu - często wywołuje urazy kręgosłupa szyjnego typu „trzaśnięcia bata";
- „dachowanie" - pociąga za sobą wiele ciężkich urazów bez cech charakterystycznych; cięższe urazy zwykle dotyczą pasażerów siedzących z tyłu, ponieważ częściej nie zapinają oni pasów bezpieczeństwa;
- wypadnięcie przez przednią szybę liczba tych urazów zmniejszyła się od czasu wprowadzenia obowiązku stosowania pasów bezpieczeństwa, kiedy jednak dochodzi do wypadnięcia, bardzo często obserwuje się urazy głowy, kręgosłupa (zwłaszcza szyjnego), klatki piersiowej i miednicy.
Wprowadzenie poduszek powietrznych dla kierowców i pasażerów przyczyniło się do znacznego zmniejszenia ciężkości urazów głowy i klatki piersiowej. Zwiększyła się jednak liczba trafiających do szpitali ofiar z ciężkimi obrażeniami jamy brzusznej i miednicy. Wynika to ze zwiększonej przeżywalności poszkodowanych, którzy dotychczas umierali na miejscu zdarzenia z powodu urazów głowy i klatki piersiowej.

Wywiad chorobowy
Najlepszym sposobem oceny natury zachorowania jest rozmowa z pacjentem.
Jeśli jednak to najlepsze źródło informacji jest niedostępne (utrata świadomości, zaburzenia mowy), musi wystarczyć wywiad zebrany od członka rodziny lub świadka zdarzenia. Obserwowane dolegliwości i przeszłość chorobo­wa sugerują wstępne rozpoznanie rodzaju choroby.

Liczba osób wymagających pomocy
Podczas oceny miejsca zdarzenia należy zwrócić także uwagę na liczbę ofiar. Nie zawsze w pobliżu znajdują się świadkowie, którzy mogliby poinformować ratownika o liczbie ofiar czy uczestników zdarzenia, a często trudno ten fakt ustalić. Bywa, że niektórzy poszkodowani zostają odrzuceni nawet kilka metrów od samochodu albo przygniecieni szczątkami pojazdu. Na ich obecność mogą wskazywać elementy garderoby we wnętrzu pojazdu (okrycia wierzchnie, torebki, teczki) lub pewne akcesoria (zabawki, fotelik dziecięcy).
W razie stwierdzenia, że jest więcej ofiar, należy jak najszybciej poinformować inne służby ratownicze i medyczne, ponieważ sytuacja wymaga zaangażowania dodatkowych środków w celu zabezpieczenia, opatrzenia i transportu rannych do szpitala.

Wstępna ocena poszkodowanego i triage.
Słowo „triage" pochodzi z języka francuskiego i oznacza segregację, sortowanie. Triage po raz pierwszy zastosowano w czasie wojen napoleońskich, ewakuując i lecząc w pierw­szej kolejności żołnierzy, którzy mieli największe szansę przeżycia i powrotu na linię frontu.
Podstawowym celem triage'u jest zapewnienie przeżycia i leczenia jak największej liczbie ofiar dostępnym nakładem sił i środków. W modelu tym nie zaleca się poświęcania np. 10 min ofierze, której stan jest na tyle ciężki, że nie rokuje przeżycia, podczas gdy na pomoc czeka jeszcze kilku innych poszkodowanych.
W latach 90. wprowadzono dwa modele triage'u. Triage przesiewowy, który polega na szybkiej ocenie sytuacji przez ratownika przy minimalnym badaniu i interwencji, dokładniej zostanie opisany poniżej. Triage medyczny to przeprowadzenie pełnego badania lekarskiego i oceny szans przeżycia ofiary oraz zakwalifikowanie jej do właściwego leczenia.

Triage przesiewowy
W czasie segregacji na miejscu zdarzenia stosuje się podział na cztery grupy, oznaczone odpowiednimi kolorami. Są to:
- grupa o najwyższym priorytecie, „czerwona" - ofiary wymagające  natychmiastowej  pomocy,  np.  udrożnienia dróg oddechowych, zahamowania krwotokętniczego lub odbarczenia odmy opłucnowej;
- grupa o wysokim priorytecie, „żółta" - wszyscy pacjenci wymagający interwencji lekarskiej w ciągu 6 godz. lub mogący chwilę poczekać na interwencję;
- grupa o średnim priorytecie, „zielona" - wszystkie ofiary mogące poruszać się o własnych siłach (jeśli nastąpi zmiana tego stanu, wymagana jest ponowna ocena i kwalifikacja);
- grupa o niskim priorytecie, „czarna" - pacjenci, którym nie można już pomóc.

Kwalifikacja ofiar do grupy „czarnej" jest najbardziej kontrowersyjna. Jeśli sytuacja na miejscu zdarzenia (wystarczająca liczba ratownów i ilość sprzętu) na to pozwala, nikt nie musi być zakwalifikowany do tej grupy. Jednakże przy ograniczonych możliwościach należy taką segreguję przeprowadzić, aby zapewnić przeżycie i leczenie jak największej liczbie ofiar.
Kolejny krok to ocena częstości oddychania i stanu dróg oddechowych. Niedrożność dróg oddechowych wymaga natychmiastowej interwencji. Jeśli drożność dróg oddechowych jest zachowana, częstość oddechów 10/min lub >29/min oznacza ciężki uraz i jest wskazaniem do kwalifikacji do grupy o najwyższym priorytecie -„czerwonej".
Następnym etapem jest ocena powrotu napływu włośniczkowego. Przeprowadza się ją, uciskając niezbyt mocno płytkę paznokciową i po jej zblednięciu mierżąc czas powrotu normalnego zabarwienia. Jeśli wynosi on więcej niż 2 s, należy podejrzewać zaburzenia krążenia charakterystyczne dla wstrząsu i zakwalifikować chorego do grupy o najwyższym priorytecie. W niskiej temperaturze należy porównawczo wykonać badanie na sobie, ponieważ zimno powoduje spowolnienie powrotu napływu włośniczkowego.
Zawsze trzeba pamiętać, że stan pacjenta zmienia się (przeważnie pogarsza), zatem konieczne jest okresowe powtarzanie triage'u.

Wstępna ocena poszkodowanego.
Wstępna ocena służy rozpoznaniu najważniejszych zagrożeń życia i przeprowadzana jest zwykle w ciągu kilkunastu sekund. Ocenia się:
- wygląd ogólny poszkodowanego;
- stan świadomości;
- czynności życiowe, a w szczególności: drożność dróg oddechowych, oddychanie, krążenie.
Stany zagrażające życiu to przede wszystkim niedrożność dróg oddechowych, zaburzenia oddychania i krążenia oraz krwotoki. Wymagają one natychmiastowego działania.

Stwierdzenie braku oddychania i krążenia wymaga niezwłocznego rozpoczęcia resuscytacji.

Wygląd ogólny.
Uraz i zachorowanie zawsze wpływają na ogólny wygląd pacjenta. Kolor jego skóry, sposób zachowania i wyrażania się ulegają zmianie z powodu zaburzeń fizjologicznych, jednak nie zawsze zmiana ta występuje od razu w stopniu umożliwiającym rozpoznanie owych zaburzeń w ciągu kilkusekundowej obserwacji. Na przykład u ofiary wypadku samochodowego, w trakcie którego nastąpiło znaczne uszkodzenie pojazdu, zawsze powinno się podejrzewać urazy wewnętrz­ne, nawet jeśli poszkodowany zapewnia, że nic mu się nie stało i nie odczuwa żadnych dolegliwości. W razie wątpliwości, czy pacjent wymaga pomocy medycznej, zawsze należy traktować go jak wymagającego tej pomocy.
Po ocenie stanu ogólnego, ale przed dalszym badaniem, trzeba zabezpieczyć kręgosłup szyjny kołnierzem usztywniającym, jeśli mechanizm urazu wskazuje na możliwość jego uszkodzenia. Przed stabilizacją kręgosłupa szyjnego nie należy zmieniać położenia ciała ofiary.

Stan świadomości.
Ocenę stanu świadomości rozpoczyna się od nawiązania kontaktu słownego. Należy się przedstawić i zapytać o dolegliwości.
W odpowiedzi pacjent może pozostawać w pełnym kontakcie; być splątany, ale reagować na bodźce słowne; nie reagować na bodźce słowne, lecz reagować na ból; nie wykazywać żadnych reakcji.
Do dokładniejszej oceny stanu świadomości służy skala Glasgow.
Pacjent przytomny nawiązuje kontakt bez wezwania, pamięta swoje dane osobowe. Może być także zdezorientowany i nie pamiętać, dlaczego znalazł się na miejscu zdarzenia. Przy ocenie stanu dzieci należy pamiętać, że stres i ból mogą wywołać regresję zachowania, np. trzyletnie dziecko, które normalnie umie powiedzieć, jak się nazywa, po urazie może nie być do tego zdolne. Niektórzy pacjenci z kolei wyglądają, jakby spali, a dopiero na wezwanie (czasami bardzo głośne) otwierają oczy i odpowiadają na pytania.
Poszkodowani nie reagujący na głos mogą czasami odpowiadać na bodźce bólowe. Najprostszym sposobem wyzwolenia reakcji bólowej jest silny ucisk własnym paznokciem na płytkę paznokciową ofiary lub uszczypnięcie mięśnia czworobocznego na karku. W odpowiedzi na ból pacjent może się wybudzić i odpowiadać na pytania, wydawać jęki, próbować usunąć źródło bólu lub odsunąć się od niego. Bywa jednak, że pacjent w ogóle nie reaguje na ból.
Sposób reakcji pacjenta należy zawsze zapamiętać, aby mieć możliwość porównania z reakcją obserwowaną przy kolejnym badaniu i na tej podstawie ocenić dynamikę zmian (pogorszenie, poprawa lub stan bez zmian).

Ocena czynności życiowych
- Drogi oddechowe
Ocena drożności dróg oddechowych zależy od stanu świadomości pacjenta. Przytomny, mówiący lub krzyczący pacjent na pewno ma drożne drogi oddechowe. Jeśli pacjent reaguje tylko na ból lub nie wydaje dźwięków, może wystąpić konieczność udrożnienia dróg oddechowych. Sposób udrożnienia zależy od stanu pacjenta. Jeśli nie podejrzewa się urazu, stosuje się odchylenie głowy i żuchwy. Jeśli mechanizm urazu jest nieznany lub zachodzi możliwość urazu kręgosłupa szyjnego, należy zastosować manewr Esmarcha przy ręcznej stabilizacji głowy i szyi. Przed udrożnieniem dróg oddechowych trzeba sprawdzić, czy ofiara nie ma nic w ustach, ponieważ istnieje ryzyko przesunięcia ciała obcego, złamanych zębów czy innych przedmiotów znajdujących się w jamie ustnej głębiej, do gardła i krtani. Ciało obce należy usunąć palcami lub kleszczykami. Następnie można przejść do oceny oddychania.
- Oddychanie
Ocenie podlega częstość i jakość oddychania. Dorośli oddychają z częstością 10-20 oddechów na minutę. Alarmujące są częstości powyżej i poniżej tych granic. Pacjent przytom­ny może powiedzieć, czy trudno mu się oddycha, czy występuje duszność. Jeśli pacjent jest nieprzytomny, oddychanie ocenia się wzrokiem, słuchem i czuciem (nachylając się nad twarzą poszkodowanego, słucha się szmeru powietrza wydostającego się z ust, wyczuwa się ruch tego powietrza na policzku oraz obserwuje ruchy klatki piersiowej i nadbrzusza). Najczęściej pacjenci oddychający zbyt szybko wymagają podawania tlenu, a oddychający zbyt wolno potrzebują sztucznej wentylacji, np. workiem samorozprężalnym Ambu. Postępowanie w wypadku dzieci jest podobne, należy jednak pamiętać, że normalnie oddychają one znacznie szybciej.

- Krążenie
Po przeprowadzeniu oceny stanu świadomości, dróg oddechowych i oddychania należy ocenić stan krążenia. W tym celu trzeba sprawdzić obecność i jakość tętna, oszacować wielkość krwawienia i ocenić perfuzję tkanek.
Badanie tętna rozpoczyna się od stwierdzenia jego częstości oraz wypełnienia na tętnicy promieniowej. Jeśli badanie w tym miejscu jest niemożliwe, przeprowadza się je na tętnicy szyjnej, a gdy ta również z jakichś przyczyn jest niedostępna, można wykorzystać tętnicę udową. Jeśli pacjent jest w stanie ciężkim (brak przytomności, niedrożność dróg oddechowych, zaburzenia oddychania), badanie tętna należy od razu wykonać na tętnicy szyjnej. U dzieci tętno można badać na tętnicy ramiennej, udowej i szyjnej. Częstość tętna najlepiej obliczać, zliczając liczbę uderzeń w ciągu 15 sekund i mnożąc otrzymaną wartość przez 4 (lub zliczając w ciągu 30 sekund i mnożąc przez 2). Prawidłową wartością dla dorosłego jest 60-90 uderzeń w ciągu minu­ty, u dzieci są to wartości wyższe (u noworodka - 120-160/min). Tętno może być normalnie wypełnione, słabe przy niskim ciśnieniu krwi (np. wstrząs) lub mocne (nadciś­nienie tętnicze). Innym wskaźnikiem zaburzeń krążenia, np. we wstrząsie, jest brak tętna na kończynach (np. na tętnicy promieniowej), podczas gdy jest ono wyczuwalne na dużych tętnicach, jak szyjna i udowa (centralizacja krążenia) . Jeśli stwierdza się nieobecność tętna na dużych tętnicach, należy rozpoznać nagłe zatrzymanie krążenia i natychmiast rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową.
Następny krok to ocena krwawienia. Większe krwotoki powinny być dostrzeżone w czasie wstępnej oceny wyglądu ogólnego. Krwotoki masywne trzeba zabezpieczać natychmiast, ponieważ stanowią zagrożenie życia. Ocena perfuzji polega na obserwacji koloru skóry i błon śluzowych pacjenta, temperatury i napływu kapilar­nego. Kolor ocenia się, obserwując skórę, usta, łożysko paznokciowe. Odchylenia od normalnego koloru świadczą o patologii - bladość wskazuje na utratę krwi, kolor blado-szary na wstrząs, sinica występuje przy niedodenieniu, a zaczerwienienie — w reakcji anafilaktycznej, gorączce czy nadciśnieniu. Ocenę temperatury skóry najlepiej przeprowadzić, porównując ją z własną skórą wystawioną na działanie takich samych warunków atmosferycznych. W stanach hipoperfuzji (zmniejszonego przepływu krwi) skóra jest chłodna i wilgotna.

Badanie fizykalne
Cechy urazu
Naturalną konsekwencją oceny wstępnej jest badanie po­szkodowanego. Celem badania przeprowadzanego przez ratownika jest dokładniejsza ocena urazów i objawów cho­robowych, umożliwiająca dalsze prawidłowe postępowanie z poszkodowanym. Badanie pacjenta po urazie różni się od badania w przypadku zachorowania. Jeśli ma się trudności z zakwalifikowaniem chorego do jednej z tych dwu katego­rii, badanie należy przyprowadzić jak u pacjenta urazowego. Badanie fizykalne to całkowite badanie „od głowy do stóp". Obserwując i badając dotykiem, należy poszukiwać na­stępujących cech urazu:
- deformacji części ciała,
- otwartych ran,
- obrzęków,
- tkliwości.
Deformacje występują przy złamaniach kości wywołujących zmianę pozycji lub kształtu części ciała. W złamaniach otwartych złamana kość przebija skórę i występuje krwawienie na zewnątrz ciała. Obrzęk jest reakcją organizmu na uraz. W jej wyniku płyn pozakomórkowy gromadzi się w uszkodzonych tkankach i powoduje zwiększenie rozmiarów części ciała. Obrzęk może być spowodowany płynem obrzękowym lub krwawieniem międzytkankowym. Tkliwość to nadmierna wrażliwość na ból w danej okolicy. Pacjent przytomny może sam opowiedzieć o bólu, jego lokalizacji, charakterze i przyczynach. Pacjenci z zaburzeniami świadomości, w podeszłym wieku oraz dzieci wymaga­ją szczególnie dokładnego badania. Choć obowiązuje zasada, że każdy pacjent powinien zostać zbadany, nie należy przedkładać badania nad działania ratujące życie.

Przeprowadzanie badania.
Pacjenta przytomnego trzeba uprzedzić o czynnościach podejmowanych w trakcie badania oraz wytłumaczyć ich konieczność. Dzięki temu unika się niespodziewanej reakcji pacjenta i oskarżeń o molestowanie. Rozpoczynając od gło­wy, należy poszukiwać deformacji, ran, obrzęku i tkliwości. Badanie prowadzi się od czubka głowy w kierunku do tyłu.
Kolejnym krokiem jest palpacja czoła i twarzy. Następ­nie w ten sam sposób bada się szyję. Następnie obmacuje się klatkę piersiową, rozpoczynając od obojczyków i postępując w stronę mostka, a następnie na boki w kierunku pleców. Jeśli pacjent jest przytomny, należy poprosić o głęboki wdech. W warunkach prawidłowych klatka piersiowa powinna poruszać się równo i symetrycznie, a badany nie powinien odczuwać bólu. Kolejny etap stanowi badanie jamy brzusznej. Najpierw należy ułożyć ręce delikatnie na brzuchu i poprosić pacjenta o jego rozluźnienie mięśni. Nawet ratownik bez większego doświadczenia powinien wyczuć różnicę między miękkimi a napiętymi powłokami brzusznymi. Brzuch wzdęty lub napięty może być objawem krwotoku do jamy otrzewnej. W czasie palpacji, zwłaszcza głębszej, trzeba obserwować tak­że twarz pacjenta i jego reakcje. Następnie prowadzi się badanie miednicy. Przy podejrzeniu jej złamania należy postępować szczególnie delikatnie, aby nie nasilić uszkodzenia nerwów i naczyń. Jeśli pacjent skarży się na ból w tej okolicy, konieczne jest odstąpienie od badania. Ostatni etap to badanie kończyn. Przeprowadza się je poprzez palpację na całej długości kończyny, zaczynając od części bliższej i przechodząc do dalszej (najpierw udo, a po­tem podudzie i stopa). Po badaniu palpacyjnym należy sprawdzić ruchomość bierną (poprzez poruszanie kończyny w poszczególnych stawach) i czynną (jeśli pacjent może wykonywać samodzielne ruchy) oraz czucie (dotyk, ucisk). Jeżeli pacjent zgłasza ból w czasie badania ruchomości lub obserwuje się opór przy sprawdzaniu ruchomości biernej, nie należy wykonywać badania na siłę. Badanie dzieci przeprowadza się w ten sam sposób.
Jeśli pacjent nie doznał urazu, lecz wystąpiło zachorowanie (bóle w klatce piersiowej, duszność), nie ma potrzeby przeprowadzania opisanego powyżej całkowitego badania. Badanie należy skoncentrować na obszarze będącym źródłem dolegliwości. U pacjenta, który doznał małego urazu w określonej okolicy, np. w obrębie stawu skokowego, bada­nie również ogranicza się do danej okolicy.

Jeśli pacjent skarży się tylko na mały uraz, np. ręki, lecz mechanizm urazu (np. wypadek samochodowy) sugeruje możliwość wystąpienia także innych urazów, należy przeprowadzić badanie całkowite.

Wywiad.
Zebranie wywiadu od poszkodowanego lub świadków zdarzenia przez udzielającego pierwszej pomocy jest bardzo istotne. Należy tego dokonać jak najwcześniej, ponieważ z upływem czasu zebranie wywiadu może się stawać coraz trudniejsze ze względu na pogarszający się stan świadomości pacjenta lub nieobecność świadków zdarzenia. W przypadku nieprzytomnych może być pomocne sprawdzenie posiadanych przez nich bransolet lub naszyjników. Mogą być na nich bowiem wygrawerowane nazwy chorób, na które cierpią, lub nawet krótki sposób postępowania w razie utraty świadomości (np. niektórzy chorujący na cukrzycę noszą bransolety z rozpoznaniem choroby, a czasami także z informacją, aby w razie utraty świadomości podać im doustnie cukier lub inny słodki pokarm).
Wywiad przeprowadza się według przedstawionego poniżej ustalonego schematu:
- Okoliczności zdarzenia- należy zapytać poszkodowanego, rodzinę lub świadków zdarzenia o sytuację poprzedzającą wypadek lub zachorowanie, np., jeśli pacjent skarży się na bóle w klatce piersiowej, trzeba się dowiedzieć, czy ich wystąpienia nie poprzedził wysiłek, zdenerwowanie itp.
- Choroby przebyte i obecne - wiele chorób przewlekłych może ulegać gwałtownemu zaostrzeniu. Należy uzyskać od chorego informację o nich (choroba niedokrwienna serca, choroby płuc) i przebytych ciężkich chorobach i operacjach (np. przebyta operacja serca może mieć istotny związek z wystąpieniem nagłej duszności).
- Stosowane leki - wielu pacjentów, zwłaszcza w wieku podeszłym, jest leczonych z powodu licznych chorób występujących jednocześnie. Poza lekami przepisywanymi przez lekarzy niektórzy stosują leki dostępne bez recepty, np. przeciwbólowe, które mogą wpływać na działanie innych, jednocześnie przyjmowanych leków. Należy także ustalić, czy pacjent stosuje leki zgodnie z zaleceniami lekarza.
- Alergie - trzeba zapytać pacjenta o uczulenia na leki, pokarmy czy inne czynniki (kurz, pierze, detergenty). Informacja o alergii może nasunąć podejrzenie przyczyny zachorowania i właściwie ukierunkować leczenie. W razie stwierdzenia alergii na określony czynnik występujący w otoczeniu należy niezwłocznie usunąć pacjenta z miejsca zagrożenia.
- Ostatni posiłek - należy uzyskać informację na temat spożytych w danym dniu pokarmów i płynów. Objętość i czas spożycia posiłku mają istotne znaczenie, jeśli pacjent wymaga nagłej interwencji chirurgicznej. Obecność treści pokarmowej w żołądku stwarza bowiem ryzyko zachłyśnięcia i niedrożności dróg oddechowych. Znaczenie ma także długotrwałe niedożywienie lub nieprawidłowe odżywianie (ludzie ubodzy, bezdomni), ponieważ czynniki te mogą zaostrzyć przebieg chorób przewlekłych.

Powtórna ocena stanu poszkodowanego
Powtórne badanie służy ocenie zmian stanu pacjenta, które mogły nastąpić w czasie oczekiwania na przyjazd kwalifikowanej pomocy lub transportu do szpitala. Zmieniać może się zarówno stan świadomości, jak i stan fizyczny. Kierunek (poprawa lub pogorszenie) i szybkość zmian to dodatkowe czynniki informujące o powadze sytuacji. Badanie powtórne stanowi powtórzenie badań przepro­wadzonych podczas oceny wstępnej i badania fizykalnego. Tym razem należy także ocenić efekty dotychczas podjętych działań, skuteczność prób opanowania krwotoków i udroż­nienia dróg oddechowych, stabilizacji złamań itp. W tym czasie należy także uspokajać pacjentów, tłuma­cząc im podjęte działania i ich obserwowane rezultaty oraz zapewniając, że kwalifikowana pomoc lub transport jest już w drodze. Powinno się także wyjaśnić rodzinie zastosowane środki i krótko, bez wdawania się w szczegóły, opisać stan pacjenta, po dokładniejsze informacje kierując do lekarza ratunkowego lub szpitala.

Po przyjeździe personelu medycznego przekazuje się w zwięzłej formie zebrane dotychczas informacje oraz opisuje podjęte działania i ich skutki. W szczególności należy podać:
imię, nazwisko i wiek chorego; stan świadomości; stan czynności życiowych (oddychanie i krążenie; główne dolegliwości; wyniki badania fizykalnego; informacje z wywiadu; inne dane, które mogą być przydatne w leczeniu (na przykład informację od rodziny, że pacjent od wielu lat ma jedną źrenicę szerszą od drugiej).

Podczas udrażniania dróg oddechowych u nieprzytomnego nie należy usuwać protez zębowych, jeżeli tkwią stabilnie na swoim miejscu. Jeśli zaś protezy nie utrzymują stałej pozycji, można je usunąć, pamiętając o wprowadzeniu rurki ustno-gardłowej (brak protez zmniejsza objętość jamy ustnej i napięcie mięśni utrzymujących drożność dróg oddechowych) .

Podczas udrażniania dróg oddechowych u pacjentów w podeszłym wieku nie należy zbyt energicznie odchylać głowy - postępujące z wiekiem zwyrodnienie stawów kręgosłupa szyjnego może przy silnym wygięciu spowodować jego uszkodzenie i niedokrwienie mózgu poprzez ucisk na tętnice kręgowe

Założenia organizacyjne szpitalnego oddziału ratunkowego

 

Założeniem nadrzędnym nad całością funkcjonowania tych struktur jest wzajemna integracja jednostek wewnątrz systemu oraz kształcenie i ustawiczne doskonalenie zawodowe specjalistycznych grup zawodów medycznych pracujących w systemie. Wśród nich stabilizuje się pozycja lekarza specjalisty medycyny ratunkowej, pielęgniarki ratunkowej oraz licencjonowanego ratownika medycznego.

Szpitalne oddziały ratunkowe, będące jednostkami organizacyjnymi wieloprofilowych szpitali, są ukierunkowane na leczenie ratunkowe wszystkich zagrożeń zdrowotnych - niezależnie od rodzaju i przyczyny jej wywołującej. Oczekiwane korzyści z ich funkcjonowania są utożsamiane z zadaniami medycyny ratunkowej. Mają one, zatem umożliwić:

- Zmniejszenie umieralności z przyczyn nagłych;
- Zmniejszenie zgonów możliwych do uniknięcia;
- Zmniejszenie ilości i rozmiarów inwalidztwa do uniknięcia;
- Zmniejszenie ciężkości oraz zakresu bólu i cierpienia powodowanych nagłym zagrożeniem zdrowotnym;
- Racjonalizację czasu i kosztów leczenia;
- Racjonalizację wykorzystania bazy szpitalnej w leczeniu nagłych zagrożeń zdrowotnych;
- Wypełnienie luki pomiędzy lecznictwem otwartym a leczeniem szpitalnym
- Zwiększenie poczucia bezpieczeństwa społecznego z faktu swojej stałej gotowości do wypełnienia wymienionych powyżej zadań.

W celu umożliwienia oddziałom ratunkowym wykonywania tych zadań i odniesienia oczekiwanych korzyści należy im zapewnić spełnienie kryteriów, które zostały określone w programie resortowym ministra zdrowia: „Zintegrowane Ratownictwo Medyczne”. Kryteria te odnoszą się przede wszystkim do wielkości szpitali, w którym znajduje szpitalny oddział ratunkowy. Muszą w nim istnieć, co najmniej: oddział chirurgii ogólnej, oddział chorób wewnętrznych, oddział anestezjologii z intensywną terapią, dział diagnostyki radiologicznej.
W strukturze szpitalnego oddziału ratunkowego zakłada się istnienie szeregu podstawowych obszarów zadaniowych. Należą do nich:

- Obszar dyspozytora - rejestracji i segregacji (TRIAGE)
- Obszar resuscytacyjno - zabiegowy
- Obszar terapii natychmiastowej
- Obszar obserwacji
- Obszar konsultacji

Dodatkowo w modelu szpitalnego oddziału ratunkowego wyróżnia się: poczekalnie pacjentów i rodzin, zaplecze diagnostyczne, zaplecze personelu oraz zaplecze zespołów wyjazdowych.

Wymagania, jakie powinien spełniać szpitalny oddział ratunkowy, oparte są na wieloletnich doświadczeniach funkcjonowania takich oddziałów w licznych krajach - po uwzględnieniu możliwości polskiego systemu ochrony zdrowia. Mają one umożliwiać wykonywanie podstawowych procedur klinicznych dla medycyny ratunkowej, przy spełnieniu niezbędnych wymagań odnośnie monitorowania funkcji życiowych i bezpieczeństwa pacjenta. Do warunków prawidłowego funkcjonowania szpitalnego oddziału ratunkowego zalicza się: jakość personelu, strukturę architektoniczną, strukturę organizacyjną i sposób administrowania, wyposażenie sprzętowe, wyposażenie lekowe, współdziałanie z innymi strukturami szpitala i sytemu, zaplecze serwisowe.

Zadaniem systemu ochrony zdrowia jest tym razem stworzenie właściwych warunków dla profesjonalnego działania szpitalnych oddziałów ratunkowych, które pomimo wejścia w życie ustawy o ratownictwie medycznym, nie zostały właściwie docenione szczególnie w zakresie finansowania. Uniemożliwia to prawidłowy dobór personelu - zarówno lekarskiego, jak i średniego oraz niższego medycznego. Udaremnia również podejmowanie w nich większości zakładanych procedur, gwarantowanie odpowiedniego poziomu monitorowania stanu pacjentów, zapewnienie niezbędnej diagnostyki i zwykłej opieki medycznej nad ludźmi w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, którym zawsze towarzyszy stres, ból i cierpienie.

Obszar dyspozytora - rejestracji i segregacji (TRIAGE), w szpitalnym oddziale ratunkowym.

Prawidłowe wejście i dojazd do szpitalnego oddziału ratunkowego mają umożliwić bezkolizyjne i nieskrępowane dotarcie pacjenta do obszaru dyspozytora - rejestracji i segregacji medycznej. W szczególnych warunkach może to oznaczać przeprowadzenie pacjenta przez obszar dekontaminacji. Jest to bardzo istotne w obecnej dobie, kiedy wzrasta niebezpieczeństwo przypadkowych skażeń lub aktów bioterrorystycznych. Obszar dekontaminacji powinien być umieszczony pomiędzy dojazdem do szpitalnego oddziału ratunkowego a obszarem segregacji.

Część dyspozytorska zapewnia łączność oddziału z innymi jednostkami ratownictwa medycznego, z centrum powiadamiania ratunkowego oraz obszarem całego szpitalu. W przyszłości umieszczone w niej będą środki teletransmisji medycznej do przekazywania obrazu i danych monitorujących parametry życiowe pacjenta z obszaru pozaszpitalnego. Takimi możliwościami dysponują już niektóre oddziały ratunkowe w naszym kraju.

Opisywany obszar jest również miejscem wstępnej segregacji medycznej (TRIAGE, , której zadaniem jest najszybsze przekazanie pacjenta do najwłaściwszego obszaru zadaniowego w oddziale ratunkowym. Tutaj również wprowadza się pacjenta do ewidencji szpitalnej.
Obszar resuscytacyjno - zabiegowy w szpitalnym oddziale ratunkowym.

Do obszaru resuscytacyjno - zabiegowego kierowani są pacjenci w stanie bezpośredniego zagrożenia funkcji życiowych lub z już istniejącym ich zatrzymaniem. Obszar ten powinien umożliwiać prowadzenie zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-ddechowo-mózgowej i resuscytacji okołourazowej z resuscytacja płynową włącznie. Stawia to wysokie wymagania organizacyjne i wyposażeniowe tego obszaru, a jego poziom referencyjności zależy bezpośrednio od możliwości specjalistycznych całego szpitala. Oznacza to rozwinięte w dużym zakresie zaawansowane czynności takich zespołów zadaniowych szpitala, jak: zespół urazowy (trauma team, , zespół wieńcowy, zespół udarowy, zespół toksykologiczny i tp. Dane zespoły wraz z personelem szpitalnego oddziału ratunkowego podejmują wstępne leczenie ratunkowe nagłych zagrożeń życia tak, aby przywrócić i utrzymać podstawowe funkcje życiowe pacjenta oraz umożliwić wykonanie niezbędnej diagnostyki. Ma to doprowadzić chorego do celowanej terapii specjalistycznej w możliwie jak najkrótszym czasie. Zatem jest to najtrudniejszy pod względem organizacyjnym i najważniejszy funkcjonalnie obszar szpitalnego oddziału ratunkowego. Musi on również spełniać wysokie wymagania architektoniczne, co do swojej lokalizacji w oddziale (jak najbliżej obszaru segregacji, oraz co do swojej powierzchni i wyposażenia - ma zapewnić jednoczasowe prowadzenie resuscytacji u co najmniej czterech pacjentów w warunkach zdarzenia masowego, czy katastrofy. Wyposażenie niezbędne w obszarze resuscytacyjno - zabiegowym przedstawia tabela

Obszar terapii natychmiastowej w szpitalnym oddziale ratunkowym.

Obszarem tym określa się sale zabiegowe ( „czysta” i „brudna”, umożliwiające wykonywanie drobnych zabiegów chirurgicznych, takich jak: opracowanie i szycie ran, zmiany opatrunków, zakładanie unieruchomień i opatrunków gipsowych, wykonywanie punkcji płynów ustrojowych, wykonywanie znieczuleń miejscowych i przewodowych i tp. W tabeli 2 zostało zestawione niezbędne wyposażenie sali zabiegowej i opatrunków gipsowych, które powinno być w odpowiedniej ilości.

Obszarem terapii natychmiastowej są również stanowiska wzmożonego nadzoru i wstępnej intensywnej terapii, umożliwiające zaawansowane monitorowanie i podtrzymywanie funkcji życiowych, podejmowanie i prowadzenie oddechu zastępczego, wspomaganie krążenia, leczenie ostrych zaburzeń rytmu serca, zakładanie i kontynuację drenażu jam ciała, detoksykację, ostrą terapię nerkozastępczą, ostrą terapię hiperbaryczną i tp. Zakres i możliwości wykonywania danych procedur są wprost proporcjonalne do możliwości specjalistycznych całego szpitala oraz do personelu szpitalnego oddziału ratunkowego i wyposażenia sprzętowego. Ich ilość i jakość rzutuje na poziom referencyjności oddziału ratunkowego. Minimum wyposażenia Sali intensywnej terapii, które powinno być w odpowiedniej ilości, przedstawia tabela 3.

Obszar konsultacyjno - obserwacyjny w szpitalnym oddziale ratunkowym.

Obszar konsultacyjno - obserwacyjny ma zapewnić możliwość badania lekarskiego i konsultacji pacjentów chodzących - dorosłych i dzieci - którzy nie wymagają natychmiastowych działań ratunkowych, lecz tylko porady ambulatoryjnej i rozwinięcia diagnostyki. Dany obszar ma również zapewnić możliwość krótkotrwałej obserwacji pacjentów leżących, o niejednoznacznym obrazie klinicznym - utrudniającym podjęcie decyzji natychmiastowej. Analizując dokumentację szpitalnych oddziałów ratunkowych najczęstszymi wskazaniami do obserwacji są:

- Bóle w klatce piersiowej
- Bóle brzucha
- Krwawienie z przewodu pokarmowego
- Bóle okolicy krzyżowej
- Stany pourazowe
- Klinicznie stabilne przedawkowania leków
- Zaburzenia świadomości
- Krwawienia z dróg rodnych

W obszarze konsultacyjno - obserwacyjnym, jak i pozostałych obszarach szpitalnego oddziału ratunkowego duże znaczenie ma zaplecze diagnostyczne, na które składa się między innymi aparat USG i aparatura do wykonywania endoskopii (tabela 4, - umożliwiająca wykonanie podstawowych badań endoskopowych w warunkach zaawansowanych procedur ratunkowych oraz diagnostyka  w trybie point of care.

Badania rozproszone, przyłóżkowe (point - of - care testing, POCT, - to diagnostyka in vitro wykonywana poza laboratorium z wykorzystaniem łatwych w obsłudze systemów pomiarowych (analizatory parametrów krytycznych, i mają za zadanie maksymalne skrócenie całkowitego czasu wykonywania badania. Przy tym rodzaju badań prawie wyeliminowana jest faza przedanalityczna, a automatyczne analizatory dodatkowo skracają czas badania. Analizatory te, obsługiwane przez lekarzy i pielęgniarki, są przystosowane do oznaczeń w świeżo pobranej pełnej krwi. Dodatkową zaletą PoCT jest istotne zmniejszenie objętości krwi koniecznej do wykonania badania. Ma to znaczenie w doraźnej diagnostyce szpitalnego oddziału ratunkowego. Potencjalnie testy PoCT mogą zmniejszać koszty diagnostyki laboratoryjnej poprzez ograniczenie profilu zlecanych badań.
W trybie PoCT wykonywane są badania odzwierciedlające podstawowe funkcje życiowe, jak gazometria, elektrolity, mleczany, glukoza, morfologia krwi oraz badania czynności nerek i wątroby. Należą do nich także inne badania niezbędne do doraźnych interwencji lekarskich, jak markery sercowe lub oznaczenia toksykologiczne.

W krajach wysoko rozwiniętych badania PoCT stanowią powyżej 10 % ogólnej liczby zleconych oznaczeń. W polskich warunkach analizy tego typu są jeszcze mało popularne, a ogólna ich liczba stanowi 1 - 2 % wszystkich badań laboratoryjnych. Ich lokalizacja w szpitalnych oddziałach ratunkowych powinna już stać się normą. Zwłaszcza, że współczesny sprzęt przeznaczony do badań
w trybie PoCT oraz zestawy odczynnikowe są porównywalne z jakością uzyskiwaną w laboratorium centralnym, co dowodzą badania naukowe w tym zakresie.

 Centrum powiadamiania ratunkowego jest zintegrowanym stanowiskiem dyspozytorskim służb ratowniczych.

 Do zadań centrum powiadamiania ratunkowego w zakresie usług ratownictwa medycznego należy w szczególności:

1. przyjmowanie powiadomień o stanach nagłego zagrożenia życia lub zdrowia, ustalanie priorytetów i niezwłoczne wydawanie dyspozycji jednostkom,

  - szpitalne oddziały ratunkowe;

  -  zespoły ratownictwa medycznego, w tym lotnicze pogotowie ratunkowe;

  -   centra powiadamiania ratunkowego.

2)   przekazywanie niezbędnych informacji osobom udzielającym pierwszej pomocy, w szczególności przed przybyciem zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia;

  3)   przekazywanie kierującemu działaniami ratowniczymi niezbędnych informacji ułatwiających podejmowanie rozstrzygnięć na miejscu zdarzenia;

  4)   przekazywanie niezbędnych informacji o stanach zagrożenia życia lub zdrowia innym jednostkom wykonującym zadania w zakresie ratownictwa medycznego;

  5)   koordynacja medycznych działań ratowniczych podejmowanych przez poszczególne jednostki, a także działań podejmowanych przez inne jednostki uczestniczące w działaniach ratowniczych.

3. Liczba i rozmieszczenie centrów powiadamiania ratunkowego na terenie województwa ustalana jest przez właściwego wojewodę

4. Dopuszcza się tworzenie centrów powiadamiania ratunkowego obejmujących obszar sąsiadujących powiatów na podstawie porozumienia między tymi powiatami. W powiecie objętym na podstawie porozumienia zasięgiem działania centrum powiadamiania ratunkowego z innego powiatu nie organizuje się centrum powiadamiania ratunkowego.

Postępowanie ratownicze w nagłym zatrzymaniu krążenia.
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dorosłych. Algorytmy BLS, ALS.

Celem resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) i intensywnego podtrzymywania akcji serca jest „ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć", po to, by zabezpieczyć mózg przed utratą zdolności do życia. Zalecenia American Heart Association to jedynie ogólne zasady postępowania, wymagające od osób sprawujących opiekę nad pacjentem w nagłych wypadkach elastyczności w podejmowaniu właściwych decyzji. Zawarte poniżej wskazówki są wynikiem konsensusu uzyskanego w czasie Piątej Konferencji Krajowej dotyczącej resuscytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnej opieki kardiologicznej, która odbyła się w 1992 r. Zaakcentowano wówczas potrzebę leczenia pacjentów, a nie skupiania się jedynie na obserwacji kardiologicznej. Często niezbędne są szybkie decyzje, a dokładniejsze informacje o pacjencie - nie do zdobycia. Algorytmy intensywnego podtrzymywania akcji serca kładą wzmożony nacisk na kardiologiczne przyczyny zatrzymania krążenia i oddechu. W 2/3 przypadków zatrzymania krążenia przyczyną jest choroba niedokrwienna serca, z takim stopniem niedotlenienia mięśnia sercowego, który przyspiesza wystąpienie migotania komór - najczęstszego rodzaju zaburzeń rytmu serca powodującego zgon. Migotaniu komór towarzyszy następowa bradyasystolia, czynność elektryczna bez tętna (wcześniej określana jako rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne) i tachykardia komorowa.

Obecnie wyróżnia się 2 algorytmy postępowania w zależności od zaawansowania oraz dostępnych środków

BLS polega na udzielaniu pacjentowi pierwszej pomocy metodami nieinwazyjnymi, podaży tlenu za pomocą masek i kaniuli, wstępnym zaopatrzeniu (np. unieruchamianiu kończyn, bandażowaniu) oraz ocenie podstawowych czynności życiowych.
ALS polega na udzielaniu pacjentowi zaawansowanej pomocy z zastosowaniem metod inwazyjnych, zabiegowym udrożnieniu dróg oddechowych, dożylnej podaży płynów i leków, monitorowaniu pracy serca, zastosowaniu defibrylacji, kardiowersji i przezskórnej stymulacji rytmu serca.

Algorytm podstawowych czynności resuscytacyjnych u dorosłych BLS
(Basic Life Support)

Za osobę dorosłą należy uznać również dzieci w wieku co najmniej 8 lat (płci męskiej i płci żeńskiej). 1. Upewnij się, czy poszkodowany i wszyscy świadkowie zdarzenia są bezpieczni. 2. Sprawdź redakcję poszkodowanego: - delikatnie potrząśnij za ramiona i głośno zapytaj: „Czy wszystko w porządku?” 3a. Jeżeli reaguje:  - zostaw poszkodowanego w pozycji, w której go zastałeś, o ile nie zagraża mu żadne niebezpieczeństwo, - dowiedz się jak najwięcej o stanie poszkodowanego i wezwij pomoc, jeśli biedzie potrzebna - regularnie oceniaj jego stan. 3b. Jeżeli nie reaguje: - głośno zawołaj o pomoc, - odwróć poszkodowanego na plecy, a następnie udrożnij drogi oddechowe, wykonując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy: umieść jedną rękę na czole poszkodowanego i delikatnie odegnij jego głowę do tyłu, pozostawiając wolny kciuk i palec wskazujący tak, aby zatkać nimi nos jeżeli potrzebne będą oddechy ratunkowe, opuszki palców drugiej reki umieść´ na żuchwie poszkodowanego, a następnie unieś ją w celu udrożnienia dróg oddechowych. 4. Utrzymując drożność dróg oddechowych wzrokiem, słuchem i dotykiem oceń, czy występuje prawidłowy oddech. Oceń wzrokiem ruchy klatki piersiowej, i nasłuchuj przy ustach poszkodowanego szmerów oddechowych, staraj się wyczuć ruch powietrza na swoim policzku. W pierwszych minutach po zatrzymaniu krążenia poszkodowany może słabo oddychać lub wykonywać głośne, pojedyncze westchnięcia. Nie należy ich mylić z prawidłowym oddechem. Na ocenę wzrokiem, słuchem i dotykiem przeznacz nie więcej niż 10 sekund. Jeżeli masz jakiekolwiek wątpliwości czy oddech jest prawidłowy, działaj tak, jakby był nieprawidłowy. 5a. Jeżeli oddech jest prawidłowy: - ułóż poszkodowanego w pozycji bezpiecznej - wyślij kogoś lub sam udaj się po pomoc (wezwij pogotowie), - regularnie oceniaj oddech. 5b. Jeżeli jego oddech nie jest prawidłowy: - wyślij kogoś po pomoc, a jeżeli jesteś sam, zostaw poszkodowanego i wezwij pogotowie, wróć i rozpocznij uciskanie klatki piersiowej zgodnie z poniższym opisem: uklęknij obok poszkodowanego, ułóż nadgarstek jednej ręki na środku mostka poszkodowanego, ułóż nadgarstek drugiej reki na pierwszym, spleć palce obu dłoni i upewnij się, że nie będziesz wywierać nacisku na żebra poszkodowanego nie uciskaj nadbrzusza ani dolnej części mostka, pochyl się nad poszkodowanym, wyprostowane ramiona ustaw prostopadle do mostka i uciskaj na głębokość 4-5 cm, po każdym uciśnięciu zwolnij nacisk na klatkę piersiową, nie odrywając dłoni od mostka. Powtarzaj uciśnięcia z częstotliwością 100/min (nieco mniej niż 2 uciśnięcia/s), okres uciskania i zwalniania nacisku (relaksacji) mostka powinien być taki sam.

6a. Połącz uciskanie klatki piersiowej z oddechami ratowniczymi: - po wykonaniu 30 uciśnięć klatki piersiowej udrożnij drogi oddechowe, odginając głowę i unosząc żuchwę, - zaciśnij skrzydełka nosa, używając palca wskazującego i kciuka reki umieszczonej na czole poszkodowanego, - pozostaw usta delikatnie otwarte jednocześnie utrzymując uniesienie żuchwy, - weź normalny wdech i obejmij szczelnie usta poszkodowanego swoimi ustami, upewniając się, że nie ma przecieku powietrza, - wdmuchuj powoli powietrze do ust poszkodowanego przez około 1 sekundę (tak jak przy normalnym oddychaniu), obserwując jednocześnie czy klatka piersiowa się unosi; taki oddech ratowniczy jest efektywny, utrzymując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy, odsuń swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj czy podczas wydechu opada jego klatka piersiowa, - jeszcze raz nabierz powietrza i wdmuchnij do ust poszkodowanego, dążąc do wykonania dwóch skutecznych oddechów ratowniczych, następnie ponownie ułóż ręce w prawidłowej pozycji na mostku i wykonaj kolejnych 30 uciśnięć´ klatki piersiowej, - kontynuuj uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratownicze w stosunku      30 : 2, - przerwij swoje działanie w celu sprawdzenia stanu poszkodowanego tylko gdy zacznie on prawidłowo oddychać. W innym przypadku nie przerywaj resuscytacji. Jeżeli wykonane na wstępie oddechy ratownicze nie powodują uniesienia się klatki piersiowej jak przy normalnym oddychaniu, wykonaj następujące czynności: - sprawdź jamę ustną poszkodowanego i usuń widoczne ciała obce, - sprawdź, czy odgięcie głowy i uniesienie żuchwy są poprawnie wykonane, - wykonaj nie więcej niż 2 próby wentylacji za każdym razem, zanim podejmiesz ponownie uciskanie klatki piersiowej. Jeżeli na miejscu zdarzenia jest więcej niż jeden ratownik powinni oni się zmieniać podczas prowadzenia RKO co 1-2 minuty, aby zapobiec zmęczeniu. Należy zminimalizować przerwy w resuscytacji podczas zmian. 6b. RKO ograniczona wyłącznie do uciśnięć klatki piersiowej możesz prowadzić w następujących sytuacjach: - Jeżeli nie jesteś w stanie lub nie chcesz wykonywać oddechów ratowniczych, zastosuj uciśnięcia klatki piersiowej. - Jeżeli stosujesz wyłącznie uciśnięcia klatki piersiowej, wykonuj je bez przerwy, z częstotliwością 100 uciśnięć/min, - Przerwij swoje działanie w celu sprawdzenia stanu poszkodowanego tylko wtedy, jeżeli zacznie on prawidłowo oddychać. W innym przypadku nie przerywaj resuscytacji. 7. Kontynuuj resuscytację do czasu gdy: - przybędą wykwalifikowane służby medyczne i przejmą działania, - poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać, - ulegniesz wyczerpaniu.

Kiedy wezwać pomoc
Podstawowe znaczenie dla ratowników ma jak najszybsze wezwanie pomocy
- jeśli pomocy udziela co najmniej 2 ratowników, jeden powinien rozpocząć resuscytację a drugi natychmiast udać się po pomoc po stwierdzeniu, że poszkodowany nie oddycha
- jeśli poszkodowany jest osoba dorosłą, pojedynczy ratownik udzielający pomocy powinien założyć, że przyczyną jest patologia układu krążenia i natychmiast udać się po pomoc po stwierdzeniu, że poszkodowany nie oddycha. Decyzja ta może zależeć od dostępności służb ratunkowych.
Jednakże jeśli prawdopodobną przyczyną utraty przytomności są zburzenia oddechowe, np. w:
-  urazie
- utonięciu
- zadławieniu
- zatruciu alkoholem lub lekami
- lub jeśli poszkodowany jest niemowlę lub dziecko
ratownik powinien przed udaniem się po pomoc przez około 1 minutę prowadzić resuscytację.

Algorytm podstawowych czynności resuscytacyjnych  u dzieci BLS
(Basie life Support)

Za dzieci należy uznać osobę w wieku poniżej 8 roku życia (płci męskiej i płci żeńskiej). 1. Upewnij się, że jest bezpiecznie zarówno dla ciebie jak i dla dziecka. 2. Sprawdź reakcję dziecka: - delikatnie potrząśnij dziecko i zapytaj głośno: „Czy wszystko w porządku?”, nie potrząsaj niemowlęciem i dzieckiem, jeśli podejrzewasz u niego uraz szyjnego odcinka kręgosłupa. 3a. Jeśli dziecko odpowiada słowami lub poruszeniem się: - pozostaw dziecko w pozycji w jakiej je zastałeś (pod warunkiem, że jest ona dla niego bezpieczna), - oceń jego stan i udziel pomocy w razie potrzeby, - powtarzaj regularnie ocenę stanu ogólnego dziecka. 3b. Jeśli dziecko nie reaguje: - głośno wołaj o pomoc, - udrożnij drogi oddechowe dziecka poprzez odgięcie głowy i uniesienie żuchwy w następujący sposób: początkowo w pozycji zastanej, umieść rękę na czole dziecka i delikatnie odegnij jego głowę ku tyłowi, w tym samym czasie umieść opuszki palca (lub palców) pod bródka dziecka i unieś ją; nie naciskaj na tkanki miękkie pod bródka, bo możesz spowodować niedrożność dróg oddechowych, - jeśli wciąż masz trudności z udrożnieniem dróg oddechowych, spróbuj metody wysunięcia żuchwy; połóż palce wskazujące obydwu rąk za żuchwą dziecka, po jej bokach i popchnij ją do przodu, - obie metody mogą być łatwiejsze do wykonania, jeśli dziecko zostanie delikatnie obrócone na plecy. Jeżeli podejrzewasz istnienie urazu okolicy szyi, staraj się udrożnić drogi oddechowe, używając jedynie metody wysunięcia żuchwy. Jeśli nadal jest to nieskuteczne, zastosuj niewielkie odchylenie głowy do tyłu, do momentu aż drogi oddechowe zostaną udrożnione. 4. Utrzymując drożność dróg oddechowych wzrokiem, słuchem i dotykiem oceń, czy występują prawidłowe oddechy poprzez przysunięcie swojej twarzy blisko twarzy dziecka i obserwowania jego klatki piersiowej: obserwuj ruchy klatki piersiowej, słuchaj nad nosem i ustami dziecka szmerów oddechowych, poczuj ruch powietrza.  Patrz, słuchaj i staraj się wyczuć nie dłużej niż 10 sekund zanim podejmiesz decyzję. 5a. Jeśli dziecko oddycha prawidłowo: - ułóż dziecko w pozycji bezpiecznej (patrz dalej), - sprawdzaj, czy oddech nadal występuje. 5b. Jeśli dziecko nie oddycha lub ma oddechy agonalne (nieregularne, rzadkie oddechy): - delikatnie usuń widoczne ciała obce mogące powodować niedrożność dróg oddechowych, - wykonaj 5 pierwszych oddechów ratowniczych, - podczas wykonywania oddechów ratowniczych zwróć uwagę na pojawienie się kaszlu lub odruchów z tylnej ściany gardła w odpowiedzi na twoje działania; obecność lub brak tego typu reakcji stanowi cześć oceny obecności oznak krążenia; zostaną one opisane w dalszej.

Oddechy ratownicze u dziecka powyżej 1 roku powinny być wykonane w następujący sposób: zapewnij odgniecie głowy i uniesienie żuchwy, kciukiem i palcem wskazującym ręki leżącej na czole zaciśnij miękkie części nosa, rozchyl nieco usta dziecka, ale utrzymuj uniesienie bródki, nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi ustami usta dziecka i upewnij się, że nie ma przecieku powietrza, wykonaj powolny wydech do ust poszkodowanego trwający ok. 1-1,5 sekundy, obserwując równocześnie unoszenie się klatki piersiowej, utrzymując odgięcie głowy i uniesienie zuchowy odsuń swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj, czy podczas wydechu opada klatka piersiowa,- ponownie nabierz powietrza i powtórz opisaną sekwencję 5 razy; oceń jakość oddechu obserwując klatkę piersiową dziecka: powinna się unosić i opadać jak przy normalnym oddechu. Oddechy ratownicze dla niemowląt powinny być wykonane w następujący sposób: umieść głowę w pozycji neutralnej i unieś bródkę, nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi ustami usta i nos dziecka i upewnij się, że nie ma przecieku powietrza. Jeśli u starszego niemowlęcia nie można objąć ust i nosa, ratownik może próbować objąć swoimi ustami albo tylko usta, albo tylko nos niemowlęcia (jeśli tylko nos — należy zacisnąć usta, aby powietrze nie wydostawało się na zewnątrz), powoli wdmuchuj powietrze do ust i nosa niemowlęcia przez 1-1,5 sekundy, w ilości wystarczającej do widocznego uniesienia się klatki piersiowej, utrzymując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy odsuń swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj, czy podczas wydechu opada klatka piersiowa, - ponownie nabierz powietrza i powtórz opisaną sekwencję 5 razy. Jeśli wykonanie skutecznego oddechu natrafia na trudność, drogi oddechowe mogą być niedrożne. Wtedy: - otwórz usta dziecka i usuń z nich wszelkie widoczne przeszkody; nigdy nie staraj się usunąć ciała obcego na ślepo, - upewnij się, że głowa jest prawidłowo odgięta, bródka uniesiona, ale także, że szyja nie jest nadmiernie wygięta, - jeśli odgięcie głowy i uniesienie brody nie powoduje udrożnienia dróg oddechowych, spróbuj metody wysunięcia żuchwy, - podejmij do 5 prób w celu uzyskania efektywnych oddechów, jeśli nadal jest to nieskuteczne, rozpocznij uciskanie klatki piersiowej. 6. Oceń układ krążenia dziecka. Masz nie więcej niż 10 sekund na: - poszukiwanie oznak krążenia — zalicza się do tego: ruch, kaszel lub prawidłowy oddech (nie oddechy agonalne, które są rzadkie i nieregularne), - sprawdzenie tętna (jeśli jesteś przeszkolony), ale upewnij się, że nie zajmie ci to więcej niż 10 sekund. U dziecka powyżej 1. roku życia badaj tętno na tętnicy szyjnej. Jeśli jest to niemowlę, badaj tętno na tętnicy ramiennej na wewnętrznej stronie ramienia. 7a. Jeżeli jesteś pewien, że w ciągu 10 sekund stwierdziłeś obecność oznak krążenia: - jeśli to konieczne, kontynuuj oddechy ratownicze aż do powrotu spontanicznego oddechu, - jeśli dziecko nadal jest nieprzytomne, ułóż je w pozycji bezpiecznej, - powtarzaj regularnie ocenę stanu ogólnego dziecka. 7b. Jeśli brak tętna (oznak krążenia) lub gdy tętno jest wolne (poniżej 60/min z objawami złej perfuzji) lub nie masz pewności, czy jest obecne: - rozpocznij uciskanie klatki piersiowej, - połącz oddechy ratownicze z uciskaniem klatki piersiowej. Uciskania klatki piersiowej należy wykonać w następujący sposób: U dzieci należy uciskać w jednej trzeciej dolnej mostka. Aby uniknąć uciskania nadbrzusza, należy zlokalizować wyrostek mieczykowaty poprzez znalezienie miejsca gdzie łuki żebrowe łączą się ze sobą. Szerokość jednego palca powyżej tego punktu wyznaczy prawidłowe miejsce do ucisku mostka. Uciśnięcia powinny być wystarczające aby obniżyć mostek do około jednej trzeciej głębokości klatki piersiowej. Należy zwolnić ucisk i powtarzać tę czynność z częstością około 100/min. Po 15 uciśnięciach, należy odgiąć głowę, unieść żuchwę i wykonać 2 efektywne oddechy. Uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratownicze powinno się kontynuować w stosunku 15 : 2. Jeśli ratownik jest sam, może użyć stosunku 30 : 2, zwłaszcza jeśli ma trudność w zmienianiu pozycji pomiędzy uciskaniem a wentylacja. Chociaż częstość uciśnięć wynosi 100/min, rzeczywista liczba uciśnięć na minutę będzie mniejsza niż 100 ze względu na przerwy na wykonanie oddechów. Najkorzystniejsza metoda uciskania klatki piersiowej różni się nieznacznie u dzieci i niemowląt. W przypadku wykonywania uciśnięć klatki piersiowej u niemowląt przez jednego ratownika zalecany jest masaż opuszkami dwóch palców, natomiast gdy jest dwóch lub więcej ratowników należy użyć techniki dwóch kciuków i dłoni obejmujących klatkę piersiową niemowlęcia. Należy umieścić kciuki jeden obok drugiego w jednej trzeciej dolnej mostka (jak powyżej), ułożone w kierunku głowy niemowlęcia. Pozostałe palce obu dłoni obejmują klatkę piersiową, a końce palców podtrzymują plecy niemowlęcia. Należy uciskać dwoma kciukami dolną cześć mostka aby obniżyć mostek do około jednej trzeciej głębokości klatki piersiowej. Aby wykonać uciskanie klatki piersiowej u dziecka powyżej 1. roku życia należy umieścić nadgarstek jednej ręki w jednej trzeciej dolnej mostka (jak powyżej). Konieczne jest uniesienie palców aby upewnić się, że nie uciska się żeber. Należy ustawić się pionowo nad klatką piersiową ratowanego, wyprostować ramiona i uciskać tak, aby obniżyć mostek do około jednej trzeciej głębokości klatki piersiowej. W przypadku większych dzieci lub mniejszych ratowników łatwiej to będzie osiągnąć przy użyciu dwóch rąk ze splecionymi palcami. 8. Kontynuuj resuscytację do czasu: - powrotu oznak życia u dziecka (spontaniczny oddech, tętno, ruch), - przybycia wykwalifikowanej pomocy, - wyczerpania własnych sił.

Kiedy wezwać pomoc
Bardzo istotnym jest, aby ratujący uzyskał pomoc, tak szybko jak to możliwe po zasłabnięciu dziecka
- w przypadku gdy jest dwóch ratowników jeden rozpoczyna czynności resuscytacyjne, a drugi wzywa pomoc
- gdy jesteś sam przeprowadź jednominutową akcję resuscytacyjną, a następnie wezwij pomoc; możesz wziąć niemowlę i małe dziecko ze sobą szukając pomocy, próbując kontynuować czynności resuscytacyjne
- wyjątkiem od tej zasady są dzieci ze znaną kardiologiczną przeszłością chorobową, u których doszło do nagłego NZK. W tych sytuacjach najbardziej prawdopodobną przyczyna zatrzymania krążenia są   zaburzenia rytmu serca, dlatego też najważniejsze w takim przypadku jest jak najszybsze uzyskanie dostępu eto defibrylatora. W tym przypadku należy natychmiast wezwać pomoc.

---