Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej

w Poznaniu

ul. Szczepanowskiego 15 A

60 541 POZNAŃ

tel. [phone] - Dział Identyfikacji Wniosków

(0-61) 845 62 31 - Dział Identyfikacji Wniosków

(0-61) 845 62 00 - centrala

www.wfosgw.poznan.pl

_____________________________________________________________________________

WNIOSEK / WNIOSEK AKTUALIZACYJNY*

o udzielenie pożyczki / dotacji/ dopłaty do oprocentowania preferencyjnego kredytu bankowego*

ze środków

Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu

na wsparcie realizacji przedsięwzięć inwestycyjnych w dziedzinie ochrony środowiska.

Część A (wypełnia WFOŚiGW)

1. Numer w rejestrze wniosków ..................................................................................................

2. Pozycja na „Liście wniosków do dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Poznaniu” ..................................................................................................................................................

3. Planowana pomoc :

• kwota (zł ).........................................w tym na rok 2010 ...................................................

• forma pomocy ....................................................................................................................

• decyzja RN / Zarządu ........................................................................................................

4. Przyznana pomoc: Uchwała RN / Zarządu z dnia ...................................................................

• kwota (zł )...........................................w tym na rok 2010..................................................

• forma pomocy ....................................................................................................................

5. Umowa Nr ..................................................................... z dnia ..............................................

6. Rezygnacja z planowanej / przyznanej pomocy :

pismo z dnia ................................................................... znak ..................................................

Część B ( wypełnia wnioskodawca pismem maszynowym lub technicznym)

1. Nazwa przedsięwzięcia: (maksymalnie 200 znaków ze spacjami)

2. Lokalizacja przedsięwzięcia - inwestycji:

Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica

3. Dane adresowe Wnioskodawcy - Inwestora:

Nazwa wnioskodawcy/ inwestora
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy
Nr telefonu
Nr faksu
E-mail
NIP
REGON
PKD

4. Osoba wyznaczona do roboczych kontaktów w sprawie wniosku:

Imię i Nazwisko
Miejsce pracy
Stanowisko
Nr telefonu bezpośredniego
Nr faksu
E-mail

5. Status prawny wnioskodawcy:

6. W przypadku Spółek w których Samorząd Terytorialny posiada udziały, należy podać procentowy udział w kapitale zakładowym:

Kapitał zakładowy Spółki:

Procentowy udział w kapitale:

7. Wnioskodawca w związku z wnioskowanym dofinansowaniem z WFOŚiGW	podlega	nie podlega	*
ustawie z dnia 30.04.2004r. - o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
(tekst jednolity: Dz. U. z 2007r. Nr 59 poz. 404, ze zmianami)
/załącznik Nr 1, 2, lub 3 stanowiący załącznik do niniejszego wniosku /.

8. Dofinansowanie z WFOŚiGW do wnioskowanego przedsięwzięcia	stanowi	nie stanowi	*
pomoc/y* publiczną/nej* określoną/ej* w art. 87 ust.1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską.

9. Wielkość przedsiębiorstwa (nie dotyczy JST)

(zgodnie z definicją mikro-, małego i średniego przedsiębiorstwa zawartą w art. 1-6 załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz.U. L 214 z 9.8.2008 r., str. 3) /należy zaznaczyć „X”/

Mikroprzedsiębiorstwo
Małe przedsiębiorstwo
Średnie przedsiębiorstwo
Inne przedsiębiorstwo

10. Realizowane przedsięwzięcie ujęte jest w:

- Rozporządzeniu Wojewody w sprawie wyznaczenia aglomeracji:

Nr

z dnia

- Krajowym Programie Oczyszczania Ścieków Komunalnych -

zał. Nr

poz.

RLM

aglomeracji:

- Planie Gospodarki Odpadami dla Województwa Wielkopolskiego

- Innym (podać jakim)

11. Planowany okres realizacji przedsięwzięcia - inwestycji ( miesiąc i rok ):

11.1 Data rozpoczęcia:
11.2 Data zakończenia:
11.3 Data przekazania do eksploatacji:
11.4 Data potwierdzenia osiągnięcia założonego efektu ekologicznego:

12. Krótki opis techniczny przedsięwzięcia - zakres rzeczowy objęty wnioskiem (przetargiem):

(maksymalnie 600 znaków ze spacjami lub załącznik)

13. Lokalizacja przedsięwzięcia w odniesieniu do wymagających ochrony elementów środowiska (podać czy realizacja przedsięwzięcia będzie chronić np. ciek wodny /nazwa/, ujęcie wody, zbiornik wodny /naturalny - sztuczny - nazwa/, atmosferę, glebę, siedlisko ludzkie /zwartość i wysokość zabudowy/, tereny prawnie chronione - nazwa / rezerwaty, parki krajobrazowe, obszary NATURA 2000, zabytkowe i inne./ , itd.):

(maksymalnie 150 znaków ze spacjami lub załącznik)

14. Stan formalno - prawny przygotowania przedsięwzięcia (informacja na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do realizacji numer, data)

- pozwolenie na budowę:
- pozwolenie wodnoprawne:
- decyzja o dopuszczalnej emisji zanieczyszczeń do atmosfery:
- postanowienie opiniujące rozwiązania projektowe dotyczące składowisk odpadów:
- decyzja o dopuszczalnym poziomie hałasu:
- inne (wymienić):

15. Stan przygotowania przedsięwzięcia (założenia techniczno - ekonomiczne, studium przedprojektowe, projekt oraz inne): (maksymalnie 300 znaków ze spacjami)

16. Wykonawca przedsięwzięcia - inwestycji /nazwa/:

	16.1 termin wyboru wykonawcy :
	16.2.Określenie trybu wyboru wykonawcy w oparciu o ustawę z dnia 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2007 r. Nr 223 poz. 1655, ze zmianami).

17. Stopień zaawansowania przedsięwzięcia - inwestycji: /dla przedsięwzięć w trakcie realizacji/

17.1 rzeczowo w % ogółem:

na dzień złożenia wniosku:

17.2 finansowo w tys. zł ogółem:

na dzień złożenia wniosku:

w tym:

- roboty budowlano-montażowe(wymienić jakie)

- inne (wymienić jakie)

18. Źródła finansowania przedsięwzięcia - inwestycji w rozbiciu na poszczególne lata realizacji

w złotych

LP	ŹRÓDŁA FINANSOWANIA	OGÓŁEM	%	Koszty poniesione do dnia złożenia wniosku	POZOSTAŁE DO ZAKOŃCZENIA PRZEDSIĘWZIĘCIA
										2009	2010	2011	2012
1.	Środki własne
2.	Środki zagraniczne /podać program/ - przyznane promesa, memorandum - wnioskowane
3.	Kredyt bankowy
4.	Inne środki /wymienić/
5.	Kredyt bankowy z dopłatami do oprocentowania WFOŚiGW
6.	Kwota z WFOŚiGW: - udzielona
		- wnioskowana
	Razem		100

19. Etap przygotowania do uzyskania środków zagranicznych niepodlegających zwrotowi /dot. pkt. 18.2/ (podać m.in. nazwę programu, datę złożenia wniosku - uzyskania promesy, informacje inne):

(maksymalnie 250 znaków ze spacjami)

20. Proponowane zabezpieczenie:

(zgodnie z § 11 ust. 3 „Zasad udzielania i umarzania pożyczek, udzielania dotacji oraz dopłat do oprocentowania preferencyjnych kredytów i pożyczek ze środków WFOŚiGW w Poznaniu”)

21. Efekt rzeczowy i ekologiczny przedsięwzięcia będącego przedmiotem wniosku i objętego
przetargiem, zgodnie z drukiem o symbolu:		(dostępnym na stronie internetowej
www.wfosgw.poznan.pl) stanowiącym załącznik nr 4 do niniejszego wniosku.

22. Efekt rzeczowy i ekologiczny przedsięwzięcia będącego przedmiotem wniosku i objętego przetargiem, który nie posiada odpowiedniego druku (opis słowny na wniosku lub w formie załącznika):

(maksymalnie 500 znaków ze spacjami)

23. Informacja w sprawie obowiązku uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska oraz administracyjnych kar pieniężnych za przekroczenie dopuszczalnych norm (należy podać Nazwę Podmiotu który uiszcza opłaty i wnosi kary w imieniu Wnioskodawcy) z tytułu:

Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza:
Pobór wody powierzchniowej i podziemnej:
Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi:
Składowanie odpadów:

24. Rachunek podstawowy (pełna nazwa banku i numer rachunku) :

Wiarygodność zawartych we wniosku danych potwierdzamy własnoręcznym podpisem

Pieczątka firmowa						Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę
Miejscowość:								dnia:	r.

* - niepotrzebne skreślić

- Prosimy o dokładne wypełnienie powyższego wniosku.

- Uprzejmie informujemy, iż niekompletne lub błędnie wypełnione wnioski o udzielenie pożyczki, dotacji i dopłaty nie będą rozpatrywane.

Spis załączników

1. Załącznik nr ……………………………………..

2. Załącznik nr……………………………………...

3. Załącznik nr ……………………………………..

4. Załącznik nr ……………………………………..

5. ……………………………………………………

najważniejsze akty prawa wspólnotowego z zakresu pomocy publicznej znajdują się na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów http://www.uokik.gov.pl

7/7

---