GINEKOLOGIA - OPRACOWANIE GIEŁDY

GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA

93. Wady wrodzone narządów płciowych: wrodzony brak pochwy i macicy, pochwa i macica szczątkowa, zarośnięcie narządów płciowych:

[Michałkiewicz]:

• wady rozwojowe obejmują zarówno narządy płciowe zewnętrzne jak i wewnętrzne; powstają w wyniku nieprawidłowości rozwojowych w okresie ich zawiązków zarodkowych

aplasia - brak danego narządu; wynik niewykształcenia się całkowitego lub częściowego przewodów Müllera, bądź ich części

hypoplasia / organa rudometaria - niedorozwój / narządy szczątkowe; wynik niepełnego rozwinięcia się przewodów Müllera

duplificationes - zdwojenia; wskutek niezrośnięcia się przewodów Müllera w odcinkach stanowiących zawiązki macicy i pochwy

septa - przegrody; wynik zahamowania prawidłowego zanikania ścian przewodów Müllera

gynatresia - brak wytwarzania światła jam macicy i pochwy; wynik nieprawidłowego udrożnienia przewodów Müllera

BRAK POCHWY I MACICY (aplasia vaginae et uteri):

• wada ta występuje w zespole wrodzonego braku pochwy i macicy - zespół Rokitansky'ego-Küstera-Hausera lub Rokytansky'ego-Phillipa

• w wyniku zahamowania prawidłowego połączenia i udrożnienia przewodów Müllera w pierwszych miesiącach życia płodowego

• stwierdza się brak pochwy, a w miejscu macicy pasmowaty zawiązek bez obecności jamy

• do agenezji pochwy (braku zawiązka) dochodzi, gdy obwodowy odcinek przewodów Müllera nie połączy się z zatoką moczowo-płciową (9 HBD)

• brak macicy i jajowodów występuje także w zespole feminizujących jąder (feminisatio testiculorum); pochwa rozwija się w postaci ślepego zachyłka jako pozostałość zatoki moczowo-płciowej

POCHWA I MACICA SZCZĄTKOWA:

• przetrwanie zawiązków narządów w postaci szczątkowej

• szczątkowa pochwa może się łączyć z litym pasmem tkankowym, które odpowiada macicy dwurożnej szczątkowej;

• jeden z rogów macicy może wykazywać obecność jamy, bez czynnej w niej błony śluzowej (uterus bicornics rudimentarius partim excavatus)

• jeden z rogów macicy może być w pełni ukształtowany, a drugi występować jako szczątkowy (uterus bicornis cum cornu rudimentario)

• jednostronny brak przewodu Müllera, z równoczesnym prawidłowym rozwojem drugiego prowadzi do powstania macicy jednorożnej (uterus unicornis)

ZAROŚNIĘCIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH:

• zarośnięcie macicy (atresia uteri) - rzadko; niekiedy zdarza się w okolicy ujścia zewnętrznego, powodując niedrożność kanału szyjki (atresia cervicalis); zarośnięcie szyjkowe spotyka się w macicach podwójnych, w jednej z dwóch istniejących szyjek

• atresia vaginalis - częściej spotykana; światło zamknięte jest na różnej wysokości, zwykle w pobliżu błony dziewiczej

• zarośnięcia błony dziewiczej (atresia hymenalis) - są najczęstsze; krew miesiączkowa zbiera się w pochwie; pacjentka odczuwa cyklicznie nasilające się bóle; leczenie - przecięcie warunkach jałowych; podobne objawy przy zarośnięciu pochwy / macicy

• nabyte zarośnięcia narządów płciowych - powstają w wyniku procesów chorobowych, toczących się w macicy lub pochwie, doprowadzających do częściowego lub całkowitego zamknięcia ich światła, a czasem tylko zwężenia (stenosis)

• stany zap. macicy i pochwy, szczególnie ropne

• środki chemiczne wprowadzone w zbyt dużym stężeniu

• niedoczynność jajników, niedobór estrogenów

• powikłanie wyłyżeczkowania jamy macicy

• choroby zakaźne wieku dziecięcego mogące przebiegać z zap. pochwy (płonica, błonica)

94. Wady rozwojowe narządów: zdwojenie całkowite i częściowe pochwy i macicy, przegrody pochwy i macicy:

[Michałkiwiecz]:

ZDWOJENIE CZĘŚCIOWE I CAŁKOWITE POCHWY I MACICY:

• częste

• typy zależą od długości niezrośniętego odcinka przewodów Müllera

• najmniej widoczna wada - macica siodełkowata (uterus sellaris) - ma wklęsłe dno, powstałe przy niezrośnięciu na krótkim odcinku

• dłuższe niezrośnięcia są przyczyną macic dwurożnych:

• jednoszyjkowych

• dwuszyjkowych

szyjki tych macic mogą wnikać albo wspólnie do pochwy pojedynczej, częściowo przegrodzonej lub każda do osobnej

• macica podwójna (uterus didelphys) - niepołączenie się przewodów Müllera na całej długości; odmianą jest macica podwójna zewnętrznie jednolita z dwiema pochwami, powstała wskutek zrośnięcia odpowiednich odcinków tych przewodów bez ich scalenia

PRZEGRODY POCHWY I MACICY:

• niezaniknięcie sąsiadujących ścian przewodów Müllera, uniemożliwiające wytworzenia się w pochwie i macicy prawidłowego światła, które zostaje całkowicie lub częściowo podzielone przez przegrodę

• macica częściowo przegrodzona (uterus subseptus) - przegroda wnika od dna macicy do jej jamy i dzieli ją częściowo

• macica całkowicie przegrodzona (uterus septus duplex s. bilocularis) - przegroda sięga od dna, poprzez całą jamę, kanał szyjki aż do jej ujścia zewnętrznego; może towarzyszyć jej podwójna pochwa

• pochwa częściowo przegrodzona (vagina subsepta) - częściowe przegrody na różnej głębokości

• pochwa całkowicie przegrodzona = podwójna (vagina septa s. duplex); macica może być prawidłowa

• najsłabiej wyrażona przegroda - przegroda błony dziewiczej, rozdzielająca jej otwór na dwie części - błona dziewicza przegrodzona = dwuotworowa (hymen septus s. duplice perforatus)

• przegrody pochwy mogą stanowić przeszkodę porodową; przegroda macicy, macica dwurożna albo podwójna często są przyczyną poronień czy porodów przedwczesnych

95. Niedorozwój macicy, macica siodłowata i dwurożna:

[Michałkiwicz]:

Opóźnienie rozwoju macicy:

• macice mniejsze od prawidłowych:

• macica hipoplastyczna - proporcjonalnie wyraźnie mniejsza

• macica atroficzna - w wyniku gwałtownej regresji masy mięśniowej; po kastracji lub w następstwie patologicznego przebiegu porodu

• macice dystroficzne - zdecydowanie mniejsze; mogą być różnej wielkości i kształtu i nie przypominają macicy fizjologicznej; posiadają nadmierne zgięcia i twardą konsystencję

macica dwurożna - patrz pyt. 94

macica siodłowata - patrz pyt. 94

Rozpoznawanie wad narządów płciowych:

• często przypadkowo, podczas badania ginekologicznego lub operacji

• badania obrazowe (USG, histerosalpingografia)

Przed podjęciem leczenia - diagnostyka w kierunku współistnienia wady układu moczowego (urografia).

Leczenie wad narządów płciowych:

• operacyjne - wskazania:

• krwiak macicy lub pochwy

• bolesne miesiączkowanie

• zarośnięcie macicy lub pochwy

• niepłodność

• obciążony wywiad położniczy

96. Rany i urazy sromu, błony dziewiczej i krocza:

[Michałkiwicz]:

Uszkodzenia świeże:

• najczęściej jako uraz porodowy

• w ginekologii:

• przypadkowe urazy

• zabiegi ginekologiczne

RANY SROMU I KROCZA:

• uszkodzenia otwarte:

• rany narządów zewnętrznych, różnie umiejscowione

• przyczyną są różne urazy - cięte, kłute, miażdżone

• obejmują wzgórek łonowy, wargi sromowe, łechtaczkę, cewkę moczową, błonę dziewiczą, przedsionek pochwy i krocze

• uszkodzenia w obrębie łechtaczki wiążą się z uszkodzeniem jej ciał jamistych i obfitym krwawieniem

• postępowanie zależy od rodzaju rany, rozległości, okresu, jaki upłynął od jej powstania:

• brzegi świeżych, niezakażonych ran - zeszycie pojedynczym szwem

• rany płytkie - jedna warstwa szwów; głębsze - dwie warstwy

• stare, zakażone, ropiejące rany - nie zeszywa się; pozostawienie do zagojenia przez ziarninowanie

• uszkodzenie cewki moczowej - zeszycie + cewnik

• leczenie niedokrwistości, p/wstrząsowe, zapobieganie p/tężcowi

URAZOWY KRWIAK SROMU (haematoma vulvae):

• uraz tępym przedmiotem; należy do uszkodzeń zamkniętych

• pęknięcie drobnego naczynia - mały krwiak; pęknięcie większego - duży narastający, z objawami wstrząsu i niedokrwistości

• narastaniu krwiaka towarzysz ból

• może rozszerzać się na pachwiny, , wzgórek łonowy, pośladki, pochwę

• leczenie - zachowawcze:

• leżenie

• okłady z lodu na srom

• a/biotyk ogólnie

• leki p/bólowe

• w przypadku gwałtownego narastania krwiaka z objawami pogłębiającej się niedokrwistości - zaopatrzenie chirurgiczne:

• nacięcie w m-cu najbardziej uwypuklonym

• usunięcie krwi i skrzepów

• zaopatrzenie krwawiącego naczynia

• zeszycie rany z pozostawieniem drenu przy podejrzeniu zakażenia / znacznym zmiażdżeniu tkanek

ROZDARCIE BŁONY DZIEWICZEJ I PRZEDSIONKA POCHWY (ruptura hymenis et vestibuli vagine):

• rozdarcie błony dziewiczej - fizjologicznie przy pierwszym stosunku; nieznaczne, szybko ustępujące krwawienie

• rozdarcie błony dziewiczej poza jej podstawę, obejmujące przedsionek pochwy - rzadko; nasilenie krwawienia może być znaczne i wymagać zaopatrzenia - zeszycie rany bez zwężania wejścia do pochwy

ROZDARCIE POCHWY (ruptura vaginae):

• rozdarcie ścian pochwy (np. brutalny stosunek)

• najczęściej w sklepieniach, rzadziej obejmuje boczne ściany

• obfite krwawienie

• zaopatrzenie po uwidocznieniu we wzierniku odpowiednim szwem

PRZEBICIE MACICY (perforatio uteri)

• powikłanie zabiegów ginekologicznych, głównie łyżeczkowania macicy; uszkodzenie narządów poza macicą występuje rzadko

• przyczyny przebicia:

• wady rozwojowe

• kruchość ścian (np. w kosmówczaku, raku macicy)

• nadmierna siła przy użyciu narzędzia nie w osi światła szyjki i jamy macicy

• miejsce i mechanizm:

• przebicie szyjki rzadko; zwykle w obrębie cieśni lub trzonu, umiejscowienie zależy od kąta jaki tworzą ze sobą trzon i szyjka

• postępowanie:

• natychmiastowe przerwanie zabiegu

• proste niepowikłane przebicie - obserwacja chorej w kierunku krwotoku, objawów otrzewnowych; okład z lodu na brzuch + a/biotyk

• przebicie w czasie ciąży - nigdy leczenie zachowawcze!

• krwotok, objawy otrzewnowe, podejrzenie uszkodzenia innych narządów - laparotomia; najbardziej radykalne postępowanie (usunięcie macicy) tylko gdy faktycznie uzasadnione (np. rak)

97. Zadawnione pęknięcie krocza III stopnia:

[Michałkiwicz]:

Ruptura perinei inveterata III gradus:

• jest to tzw. pęknięcie krocza zupełne, czyli obejmujące:

• dolny odcinek tylnej ściany pochwy

• skórę krocza na całej długości

• zwieracz odbytu

• dolny odcinek przedniej ściany odbytnicy

• zadawnione - jest wynikiem nierozpoznanego uszkodzenia poporodowego lub rozejścia się zeszytej rany

• następstwo czynnościowe - nietrzymanie stolca i gazów

• leczenie:

• operacje nie wcześniej niż 3 m-ce po porodzie; przygotowanie przedoperacyjne: środki przeczyszczające i wlewy doodbytnicze

• operacja:

• odświeżenie powierzchni pęknięcia

• oddzielenie tylnej ściany pochwy od odbytnicy

• zeszycie ściany odbytnicy

• odszukanie i zeszycie wciągniętych końców zwieracza

• zeszycie przyśrodkwoych brzegów m. dźwigacza odbytu

• plastyka tylnej ściany pochwy i krocza

• prowadzenie pooperacyjne:

• p/działanie zaparciom (stolec półpłynny)

98. Zadawnione pęknięcie szyjki i krocza:

[Michałkiwicz]:

Laceratio cervicis (colli) uterii:

• drobne poporodowe pęknięcia szyjki są częste (świadectwo: odmienny szparowaty kształt ujścia zewnętrznego u wieloródek)

• pęknięcia szyjki - przyczyny:

• zaburzenia w rozwieraniu ujścia

• porody o gwałtownym przebiegu

• porody dużych płodów

• operacje położnicze

• boczne pęknięcia:

• występują jednostronnie lub obustronnie prowadząc do wywinięcia warg części pochwowej; uwidacznia się wnętrze i błona śluzowa kanału; łatwo dochodzi do przewlekłych zakażeń i śluzowych upławów

• rozdarcie przedniej / tylnej ściany - znacznie rzadsze

• leczenie:

• drobne, bezobjawowe - nie wymaga leczenia

• operacyjne: gdy pęknięcie jest przyczyną poronień nawykowych, wtórnej niepłodności, uporczywych upławów i zap.

• leczenie operacyjne powinno być poprzedzone badaniem cytologicznym części pochwowej i kanału szyjki

• operacja:

• wycięcie blizny i uformowanie symetrycznych powierzchni, a następnie połączenie ich przez zeszycie pojedynczymi szwami

• odświeżając płaszczyzny pęknięcia należy pamiętać, że w szczycie znajduje się zwykle mały wrośnięty płat ściany pochwy; dobry efekt leczniczy zapewnia usunięcie tego płata z rany

• zadawnione pęknięcia zniekształcające szyjkę wymagają bardziej radykalnego postępowania - częściowe odcięcie szyjki i odtworzeniem ujścia zewnętrznego

99. Klasyfikacja położeń macicy:

[Michałkiwicz]:

• zmiany położenia macicy tworzą różne kombinacje; podział ogólny:

1. zmiany nachylenia trzonu macicy w stosunku do szyjki:

• anteflexio - przodozgięcie

• retroflexio - tyłozgięcie

• hyperanteflexio - nadmierne przodozgięcie

• lateroflexio - zgięcie boczne:

• sinistroflexio

• dextroflexio

2. zmiany położenia trzonu macicy w stosunku do długiej osi ciała i osi pochwy bez zmiany kąta nachylenia trzonu macicy w stosunku do szyjki:

• anteversio - przodopochylenie

• retroversio - tyłopochylenie

• lateroversio - pochylenie boczne:

• sinistroversio

• dextroversio

3. zmiany położenia macicy w całości w stosunku do miednicy:

• antepositio - przesunięcie do przodu

• retropositio - przesunięcie do tyłu

• lateropositio - przesunięcie boczne:

• sinistropositio

• dextropositio

4. skręt macicy wokół własnej osi:

• sinistrotorsio - skręt w lewo

• dextrotorsio - skręt w prawo

5. zmiany położenia macicy w stosunku do płaszczyzn poziomych:

• elevatio uteri - uniesienie macicy

• descensus genitalium - obniżenie narządów płciowych

• prolapsus genitalium - wypadnięcie narządów płciowych

Przyczyny zmian położenia macicy:

• fizjologiczne:

• np. jednoczesne wypełnienie pęcherza moczowego i odbytnicy prowadzi do uniesienia macicy

• patologiczne:

• porodowe uszkodzenia aparatu wieszadłowego

• guzy jajnika, macicy, narządów sąsiednich

• płyn w jamie Douglasa

• zrosty i zbliznowacenia pozapalne

Niepłodność nie jest przyczyną tyłozgięcia, lecz zap. przydatków, które też może stanowić przyczynę tyłozgięcia.

Nadmierne przodozgięcie:

• wiąże się zwykle z niedorozwojem macicy

• trzon macicy tak silnie zgięty, że prawie przylega do przedniej ściany szyjki

• trzon macicy znajduje się przed szyjką, która skierowana jest ku tylnej ścianie pochwy

• ostry kąt między kanałem szyjki i jamą macicy, może upośledzać opróżnianie macicy, stąd bóle, szczególnie na początku miesiączki

• może współistnieć niepłodność

• leczenie jest objawowe

100. Obniżenie i wypadanie narządów płciowych.

[Pschyrembel - gin.prakt.]

OBNIŻENIE MACICY I POCHWY (descensus uteri et vaginae) - obniżenie macicy i/lub pochwy bez przemieszczania się ich części poza pochwę; w najwyższym stopniu obniżenia część pochwowa macicy dochodzi do szpary sromowej i jest w niej widoczna

WYPADANIE MACICY I POCHWY (prolapsus uteri et vaginea) - narządy płciowe lub ich część wypadają przed srom

• WYPADANIE CZĘŚCIOWE (prolapsus partialis) - tylko część macicy (np. tylko cz. pochwowa) lub część macicy i pochwy przemieszczone są przed srom

• WYAPDANIE CAŁKOWITE (prolapsus totalis) - cała pochwa wynicowana na zewnętrz a znajduje się przed sromem; w pochwie znajduje się jak w worku macica

• obniżenie i wypadanie macicy i pochwy - najczęstszy patologiczny objaw u kobiet po 30 rż

Przyczyny:

• niewydolność dna miednicy

• uszkodzenie dźwigacza odbytu (poród z przedłużającym się naporem cz. przodującej lub poród ukończony zabiegiem położnicznym) → blizna łącznotkankowa = tkanka niewystarczająco wytrzymała

• nadmierne rozciągnięcie mm. dna miednicy (liczne porody, w krótkich odstępach)

• ciężka praca fizyczna w połogu

• zaburzenia unerwienia mm. dna miednicy (choroby rdzenia)

• osłabienie aparatu wieszadłowego:

• wrodzone

• nabyte

• zaburzenia ciśnienia śródbrzusznego (opadający, wiszący brzuch, rozejście się mm. prostych)

Przebieg:

• obniżenie się przedniej i tylnej ściany pochwy:

• przednia ściana pochwy za pośrednictwem tkanki okołopęcherzowej jest ściśle połączona z pęcherzem → zachyłek pęcherzowy (cystocele)

• obniżanie się ściany tylnej → zachyłek odbytniczy (rectocele)

• wydłużenie szyjki macicy

Objawy:

• uczucie parcia i ucisku ku dołowi

• bóle (rzadko) - okolicy krzyżowej, promieniujące do pachwin

• objawy ze strony pęcherza moczowego:

• częste oddawanie moczu w małych ilościach

• zap. pęcherza i inne ZUM

• wysiłkowe nietrzymanie moczu

• zaparcia

• niekontrolowane oddawanie gazów (jelitowych lub z pochwy)

• stan zap. pochwy z upławami

• nieprawidłowe krwawienia, krwiste upławy

Leczenie:

• obniżenie - jeśli daje objawy

• wypadanie - zawsze

• operacyjne:

• obniżenie → plastyka pochwy i krocza:

kolpoplastica anterior - nacięcie i odcięcie płata przedniej ściany pochwy, odpreparowanie ku bokom i ku górze pozostałej części skóry pochwy, oddzielenie pęcherza od szyjki przez odcięcie i przesunięcie ku górze, sfałdowanie tkanki leżącej pod pęcherzem szwami, w celu uniesienia szyi pęcherza, zbliżenie najbardziej bocznie leżących pasm tkanki łącznej okołopęcherzowej do linii środkowej = wytworzenie nowej przegrody pęcherzowo-pochwowej

kolpomyoperineoplastica (plastyka tylnej ściany pochwy i krocza) - zszycie m. dźwigacza odbytu - po nacięciu trójkątnych płatów tylnej ściany pochwy i odpreparowaniu ich ku bokom odnajduje się w głębi mm. dźwigacze odbytu i zszywa w linii środkowej; następnie zszycie pozostałych tkanek krocza, skóry i pochwy krocza

• wypadnięcie:

□ bez zachowania zdolności do współżycia:

- wycięcie macicy i pochwy; zeszycie brzuśców dźwigacza odbytu i kikutów więzadeł - szczelne zamknięcie kilkuta pochwy (po pochwie pozostaje małe zagłębienie)

□ z zachowaniem zdolności do współżycia:

• śródpowłokowe wszycie macicy (exohysteropexio modo Kocher) - macica mocowana do przedniej ściany powłok

• zachowawcze:

• ćwiczenia mm. dnia miednicy (tylko w przypadku niewydolności dna (także jako profilaktyka)

• wkładki dopochwowe (tylko gdy ryzyko operacyjne jest zbyt duże / pacjentka nie godzi się na operację); powikłania - odleżyna, zapalenia

101. Nietrzymanie moczu samoistne i wysiłkowe:

[Pisarski], artykuł:

Incontinentia urinae.

Mimowolne oddawanie moczu.

Układ zamykający pęcherz moczowy:

• zwieracz gładki

• zwieracz prążkowany (od mm. poprzecznego krocza)

• powieź łonowo-pęcherzowo-szyjkowa - podwieszająca cewkę moczową i tylną ścianę pęcherza; przeciwdziała ich obniżaniu i przemieszczaniu ku tyłowi

• sploty jamiste okołocewkowe

Podział:

1. WYSIŁKOWE

2. NAPADOWE - wypływ moczu podczas nagłego, niemożliwego do opanowania parcia na mocz:

• motoryczne - niezależny od woli skurcz m. wypieracza

• odruchowe - bez niekontrolowanego skurczu wypieracza

• ODRUCHOWE - nieprawidłowa czynność odruchu rdzeniowego (choroby rdzenia kręgowego)

• PRZELEWOWE - nadmierne rozciągnięcie pęcherza bez skurczu wypieracza; ciśnienie śródpęcherzowe > od ciśnienia zamykającego cewkę (przewlekły zastój moczu w guzach prostaty)

• POZACEWKOWE - przetoki

WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU:

• niekontrolowane oddanie moczu podczas obciążenia (↑ ciśnienia śródbrzusznego)

• przyczyny:

• uszkodzenie tkanki mm. dna miednicy podczas porodów

• ↓ się z wiekiem ciśnienia zamykającego cewkę (←↓ ukrwienia wskutek niedoboru estrogenów)

leczenie - operacyjne

Stopnie nietrzymania moczu:

I - miernego stopnia, podcza skichania, kaszlu, ciężkiej pracy fiz.

II - oddawanie moczu przy lekkiej pracy fizycznej, biegu, wchodzeniu po schodach

III - oddawanie moczu także w spoczynku

Leczenie operacyjne

W leczeniu chirurgicznym wysiłkowego nietrzymania moczu stosowane są liczne metody, z których najczęściej wykonuje się przezpochwowe i załonowe zabiegi podwieszające cewkę moczową (16,17,18). Przy wyborze operacji uwzględnia się stopień wydolności zwieracza cewki moczowej (ISD, intrisic sphincter deficiency) i ruchomości cewki moczowej. Jeśli dominuje niewydolność zwieracza cewki moczowej, można wykonać podwieszenie cewki sposobem Burcha bądź operację podwieszenia cewki moczowej z podparciem (operacje "temblakowe" typu sling). W przypadkach, w których przyczyną wiodącą nietrzymania moczu jest nadmierna ruchomość cewki, zastosować można jedynie ostatnią z wymienionych operacji. Zakres operacji nietrzymania moczu rozszerza się przy wypadaniu narządu rodnego, cystocele, obecności przetoki moczowej. Jak już wyżej wspomniano, przed leczeniem operacyjnym obowiązuje ocena badania urodynamicznego. Przy osłabionym mięśniu wypieraczu moczu, odstępuje się od operacji, ponieważ jej wykonanie grozi powstaniem przeszkody podpęcherzowej z zaleganiem moczu po mikcji. W przypadku wycieku moczu przy niskich ciśnieniach wewnątrzpęcherzowych konieczne staje się podciągnięcie cewki moczowej i przedniej ściany pochwy (urethrovaginosuspensio) pod odpowiednim napięciem.

NAPADOWE NIETRZYMANIE MOCZU:

• przyczyna - nadmierna aktywność m. wypieracza

• pierwotne - niedostateczne działanie rdzeniowych i korowych bodźców hamujących → niezalezne od woli skurcze wypieracza

• wtórne - stany zap., ciało obce, guzy, niedrożności poniżej pęcherza moczowego; problemy psychosomatyczne

• objawy:

• uporczywe parcie na mocz

• częstomocz i moczenie nocne

• przedmikcyjne popuszczanie moczu z jednoczesnym parciem na mocz

wysiłkowe i napadowe mogą współistnieć

Rozpoznanie różnicowe:

• badanie urodynamiczne

Leczenie:

• parasympatykolityki, leki rozkurczowo-p/bólowe, psychotropowe, uspokajające, preaparaty hormonalne, blokady nn. krzyżowych - średnia skuteczność

• ćwiczenia pęcherza moczowego i psychoterapia

102. Zapalenie cewki i pęcherza moczowego:

[Michałkiwicz]:

ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ (urethritis):

• sprzyjają położenie i budowa cewki

• zwykle współ istnieje z zap. pęcherza moczowego

• etiologia:

• E. coli

• paciorkowce

• gronkowce

• P. aeruginosa

• Trichomonas vaginalis

• Neisseria gonorrhoeae - rzeżączka może się rozpoczynać ostrym zap. cewki

• objawy:

• piekący ból podczas mikcji

• częste i bolesne parcie na pęcherz moczowy

• ból i napięcie w obrębie sromu i pochwy

• błona śluzowa ujścia zewnętrznego cewki moczowej obrzęknięta, wywinięta, zaczerwieniona

• przy ucisku na tylną ścianę cewki - kilka kropli ropy

• postępowanie:

• w każdym zap. badanie w kierunku rzeżączki

• leżenie, ciepło, środki p/bólowe, spazmolityczne i a/biotyk zgodnie z a/biogramem

ZAPALENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO (cystitis)

• najczęściej drogą wstępującą, znacznie rzadziej zstępującą czy przez ciągłość z narządów sąsiednich; najrzadziej drogą naczyń krwionośnych i chłonnych

• etiologia:

• 80% - E. coli

• paciorkowce

• gronkowce

• inne

• czynniki sprzyjające:

• warunki anatomiczne u kobiety

• uszkodzenia ściany pęcherza

• zaburzenia w opróżnianiu pęcherza

• cewnikowanie

• objawy:

• nagły ból w okolicy pęcherza i ujścia cewki

• częste, bolesne oddawanie moczu (ból zwłaszcza w końcowej fazie mikcji)

• gorączka

• ropomocz

• bolesność dotykowa ścian pęcherza (w badaniu przez pochwę, jak i przy palpacji nad spojeniem łonowym)

• postępowanie:

• leczenie przyczynowe zgodnie z a/biogramem

• leżenie w łózku, dieta bez drażniących przypraw, unikanie alkoholu

• środki p/bólowe i spazmolityczne

103. Przetoki moczowo-płciowe u kobiet:

[Pisarski]:

PRZETOKI MOCZOWE:

• powstają między cewkę, pęcherzem i moczowodem a narządami płciowymi

• cewkowo-pochwowe

• pęcherzowo-pochwowe

• pęcherzowo-maciczne (=pęcherzowo-trzonowe)

• pęcherzowo-szyjkowe

• moczowodowow-pochwowe - jedno-/ obustronne

PRZETOKA CEWKOWO-POCHWOWA (fistula urethrovaginalis)

• powstaje po operacjach:

• wykonanych drogą pochwową z powodu nietrzymania moczu,

• po przedniej plastyce pochwy,

• wycięciu macicy,

• operacji torbieli i uchyłku cewki

• ropnia okołocewkowego

• lub po urazie krocza

rozpoznanie:

• wywiad - wyciekanie moczu z pochwy podczas oddawania moczu, czasem bezpośrednio po zakończeniu mikcji

• badanie we wziernikach

• ewentualnie zgłębnikowanie przetoki od strony pochwy

• trudności - przy istnieniu tzw. przetoki włosowatej - mocz przedostaje się w niewielkiej ilości do pochwy i tylko przy silnym parciu; wprowadza się do pęcherza 200 ml płynu podbarwionego indygokarminem, a do pochwy gazik i poleca się chorej oddać mocz przy silnym parciu; podbarwienie gazika → istnienie przetoki

leczenie:

• zachowawcze można stosować tylko przy wąskiej przetoce, przebiegającej skośnie

• pozostałe przypadki - leczenie operacyjne

PRZETOKA PĘCHERZOWO-POCHWOWA (fistula vesicovaginalis)

• najczęściej w szczycie pochwy

• zwykle po operacji usunięcia macicy

• chora z dużą przetoką w ogólne nie oddaje moczu - wycieka on z pochwy

• drobne przetoki powodują niewielkie, stałe wyciekanie moczu

• przetoce położonej w okolicy szyjki pęcherza może towarzyszyć wysiłkowe nietrzymanie moczu

rozpoznanie:

• badanie przez pochwę

• badanie we wziernikach

• cystoskopia (położenie pęcherzowego ujścia przetoki), urografia

• drobna przetoka przebiegająca skośnie - czasem trzeba wypełnić pęcherz i obserwować jego wyciekanie

• może wypełnić pochwę tamponem - zabarwienie tamponu pozwala rozpoznać przetokę, ale nie jej lokalizację

leczenie:

• operacyjne

PRZETOKA PĘCHERZOWO-MACICZNA (fistula vesicouterina) i PĘCHERZOWO-SZYJKOWA (fistula vesicocervicalis):

• są spowodowane najczęściej urazem położniczym; rzadkie

• objawy - nietypowe; przetoka jest często jednokierunkowa; okresowo może się pojawić ↑ wydzieliny z pochwy - niewielka ilość moczu dostająca się do pochwy przy silnym parciu

• rozpoznanie:

• może być kłopotliwe

• cystoskopia i fistulografia - podstawa rozpoznania

• próba wypełnienie pęcherza podbarwionym płynem i obserwacja jego wyciekania w pochwie może nie dawać pewnego wyniku

• leczenie operacyjne - ułatwia (o ile to możliwe) wprowadzenie do przetoki cewnika moczowodowego i przesunięcie go aż do pochwy

PRZETOKA MOCZOWODOWO-POCHWOWA (fistula ureterovaginalis)

• powstaje podczas operacji brzusznych, najczęściej podczas poszerzonej operacji usunięcia macicy, wskutek napięcia, przecięcia, zmiażdżenia lub martwicy moczowodu

• wyciekanie moczu z pochwy pojawia się między 16-14 dniem po operacji

• typowym objawem jednostronnej przetoki jest stałe, rytmiczne wyciekanie moczu z pochwy

rozpoznanie:

• badanie przez pochwę

• urografia

• kiedy obraz jest niejasny cewnikuje się moczowód

leczenie - tylko operacyjne; wybór metody zależy od stanu nerki

RÓŻNICOWANIE:

• do pochwy wprowadza się 3 gaziki, jeden po drugim → wypełnienie pęcherza moczowego indygokarminem → polecenie pacjentce kaszlu lub parcia → wydalenie barwnika z pęcherza moczowego → wyjęcie gazików:

• zabarwiony gazik leżący najpłycej (najbliżej ujścia cewki) → wysiłkowe nietrzymanie moczu

• zabarwiony tylko najgłębiej włożony gazik → przetoka pęcherzowo-pochwowa

• próbę można uzupełnić podaniem indygokarminu i.v. → ponowne wprowadzenie 3 gazików:

• zabarwiony najgłębiej wprowadzony gazik, a w poprzedniej próbie nie wykazano przetoki pęcherzowo-pochwowej → przetoka moczowodowo-pochwowa

104. Stany zapalne sromu ze szczególnym uwzględnieniem zapalenia gruczołu przedsionkowego, kłykciny kończyste:

[Michałkiwicz], [Pisarski]:

ZAPALENIE SROMU (vulvitis)

• objawy subiektywne:

• pieczenie

• świąd

• ból

• objawy obiektywne:

• zaczerwienienie

• obrzęk

• nadmierne ucieplenie

• wzmożone uwilgotnienie

• czasem obrzęk i bolesność ww. chł. pachwinowych

• przyczyny:

• urazy (uszkodzenia, zranienia błony śluzowej, otarcia naskórka, maceracja skóry)

• bakterie ropotwórcze - rzadko; sprzyjają przetoki pęcherzowo-pochwowe, odbytniczo-pochwowe, rozpad tkanek neo, rzeżączka, rzęsistkowica, grzybica; owsiki, wszy łonowe

• czynniki chemiczno-termiczne - nierpawidłowa higiena osobista (zbyt gorąca woda, zbyt stężone środki dezynfekcyjne)

• zaburzenia hormonalne - szczególnie w okresie menopauzalnym i postmenopauzalnym

• choroby ogólne: cukrzyca, mocznica, zap. nerek, niedokrwistość złośliwa, białaczki, ziarnica, bardzo rzadko błonica, róża

• postacie:

1. ostre zap. sromu pierwotne i wtórne, (vulvitis acuta primaria et secundaria)

2. przewlekłe zap. sromu

3. zap. mieszków włosowych sromu (folliculitis simplex vulvae)

4. czyraczność sromu (furunculosis vulvae)

• etiologia - najczęściej gronkowce

• infekcja mieszków włosowych na zewnętrznej stronie warg sromowych

• leczenie a/biotyk zgodnie z a/biogramem

5. opryszczka sromu (herpes vulvea)

6. brodawka zwykła (verruca vulgaris)

7. kłykciny kończyste (condylomata acuminata)

8. drożdżyca sromu (candidiasis vulvae):

• szczególnie często u chorych z cukrzycą i cukromoczem

• cały srom zmieniony zap.

• należy zlecić: bad. ogólne moczu i poziom glukozy we krwi

• częste zakażenie u ciężarnych, pacjentek stosujących a/koncepcję p.o.

• najczęściej pierwotnym m-cem zakażenia jest pochwa

• leczenie: wyrównanie cukrzycy; leczenie grzybicy pochwy

9. wrzód miękki weneryczny (ulcus molle):

• etiologia - H. Ducreyi

• liczne bolesne owrzodzenia na skórze sromu

• zap. ww. chł. pachwinowych, z możliwością ich ropienia

10. kiła (lues, syphilis)

• owrzodzenie pierowotne

• lepieże płaskie

11. ziarniniak weneryczny (lymphogranuloma venereum):

• etiologia - Ch. trachomatis

12. ziarniniak pachwinowy (lymphogranuloma inguinale)

• przenoszony drogą płc.

• czynnik etiologiczny nieznany

13. gruźlica (tuberculosis):

• sromu - bardzo rzadka postać

• zmiany sromu wtórne do innych zmian w narządzie rodnym

• wrzód o zatartych, sinawych granicach

14. wesz łonowa (pediculosis pubis)

• leczenie - Jacutin (heksachloroheksan)

15. świerzb (scabies):

• Sarcoptes scabiei

• leczenie - Jacutin

16. owsica:

• Eneterobius vermicularis

• przenoszona z okolic odbytu

• głównie u dzieci

17. zap. na skutek reakcji nadwrażliwości:

• leki, detergenty, pudry, kremy a/koncepcyjne, prezerwatywy, krążki dopochwowe

• leczenie - krem cynkowy, maść z hydrokortyzonem, leki a/histaminowe, leki sedatywne w celu uspokojenia i złagodzenia świądu i drapania

Leczenie:

• przyczynowe i objawowe:

• zmywanie wodą

• ścięcie włosów

• leżenie w łóżku nasiadówki i okłady z nadmanganianu potasu, kwasu bornego, osuszanie miękkim ręcznikiem

• maści p/zap. i p/świądowe

• fiolet gencjany

• leki uspokajające p.o.

• utrzymywanie czystości, unikanie podrażnienia

KŁYKCINY KOŃCZYSTE:

• etiologia:

• HPV 6 (najczęściej) i 11, rzadziej 16, 18

• wirusy są przenoszone drogą płciową

• okres inkubacji kilka tyg.

• mogą pojawiać się na sromie, w okolicy odbytu, w pochwie, na szyjce macicy

• powstawaniu sprzyjać mogą przewlekłe infekcje i wszelkie stany obniżenia odpowrności, niska higiena osobista; predysponowane są kobiety w ciąży i połogu

• tendencja do nawrotów

rozpoznanie:

• mikroskopowo (mikroskop elektronowy) - pogrubiały nabłonek z tzw. koilocytami w komórkach (zakażone wirusem komórki) + rogowacenie

• obecność DNA wirusa w komórce - metodą PCR

• w 7-10% przyp. rozwój neo

• na sromie:

- w każdym miejscu, wielkość 1mm-2 cm

• leczenie:

• laseroterapia

• następowa pielęgnacja i postępowanie a/septyczne jako prewencja zakażenia

ZAPALENIE GRUCZOŁU PRZEDSIONKOWEGO

Abscessus glandulae Bartholinii, bartholinitis:

• zaczerwieniony, bardzo bolesny I często chełbocący przy dotyku guz w dolnej części wargi sromowej większej (zap. ostre)

• najczęściej zakażenie paciorkowcowe, rzeżączkowe, rzadziej E. coli

• w każdym wieku

• objawy:

• silny ból z powodu nadmiernego napięcia

• obrzęk zap. tkanek, nasilający się podczas chodzenia, siedzenia, defekacji wskutek napięcia mm. i ucisku na ropień

• szpara sromowa wypukła łukowato

• czasem temp. ciała do ok. 38°C

• postacie:

• ostra - z typowym umiejscowieniem w dolnej części warg sromowych większych i z typowymi objawami zapalenia; jeżeli stan ten nie cofa się po leczeniu zachowawczym stosowanym przez kilka dni - możliwość samoistnego przebicia się przez wewnętrzną ścianę wargi sromowej mniejszej; po odpłynięciu ropy chora odczuwa ulgę, dolegliwości ustępują; miejsce przebicia szybko zarasta

• przewlekła, nawracająca - wielokrotne, okresowe wznowy zapalenia z powstawianiem ropnia wywołanego zjadliwymi bakteriami pozostałymi w tkance; przewlekła - guzek wielkości fasoli między wargą sromową większą a mniejszą, twardy, niebolesny

• torbiel zastoinowa - powstaje w następstwie powtarzający się zap.; dochodzi do zarośnięcia przewodu wyprowadzającego i zatrzymania wydzieliny w gruczole; różnej wielkośći torbielowaty guz

• postępowanie

• zawsze badanie w kierunku rzeżączki

• ostry stan - leżenie w łóżku, po rozpoznaniu chełbotania - nacięcie z drenażem ropnia

• okres przewlekły - w postaci nawracającej leczenie jak w ostrej; całkowite wyleczenie dopiero po wycięciu gruczołu (nie wcześniej niż 3 m-ce po wyleczeniu ostrego zap.)

• torbiel zastoinowa - operacyjne usunięcie torbieli lub jej marsupializacja

105. Zapalenie pochwy:

[Pisarski]:

Najczęstsze patogeny:

• C. albicans

• T. vaginalis

• N. gonorrhoeae

• G. vaginalis

• Ch. trachomatis

GRZYBICZE ZAPALENIE POCHWY:

• najczęściej - Candida albicans

• oprócz zap. pochwy, wywołuje też zap. sromu

• dotyczy najczęściej:

• cukrzyków

• ciężarnych

• stosujących a/konc. p.o.

• pacjentek w trakcie a/biotykoterapii i inne stany obniżenia odporności

• zakażenie jest też przekazywane na drodze płciowej

• objawy:

• wspóltowarzyszący stan zap. sromu i przedsionka pochwy (podrażnienie, zaczerwienienie, pieczenie, ból, świąd)

• obecność zmiennej ilości gęstej, białawej wydzieliny; upławy są „serowate” grudkowate

• zaczerwienione ściany pochwy, wzmożone napięcie podczas badania ginekologicznego

• rozpoznanie:

• rozmaz

• badanie mikrobiologiczne

• bad. ogólne moczu (glukoza)

• leczenie:

• miejscowe preparaty p/grzybicze z zawartością natamycyny, ketokonazolu, mykonazolu, imidazolu; najczęściej - Pimafucin / Clotrimazolum; 2 x dziennie 1 globulka do tylnego sklepienia pochwy przez 5 dni lub jednorazowe założenie 500 mg Clotrimazolum do tylnego sklepienia pochwy przed snem

• ogólne leczenie p/grzybiczne (Nystatyna, Diflucan)

ZAKAŻENIE Trichomonas vaginalis:

• na drodze płciowej / nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej

• objawy:

• obfita wydzielina, rzadka, zielonożółtawa, o charakterystycznym zapachu z obecnością pęcherzyków gazu

• zaczerwienione ściany pochwy, liczne punkcikowate owrzodzenia typu „strawberry spots”

• wzmożone napięcie podczas badanie ginekologicznego

• zakażenie może przebiegać bezobjawowo

• rozpoznanie:

• kropla wydzieliny z kroplą 0,9% Na Cl oglądana pod mikroskopem świetlnym na obecność rzęsistka

• leczenie:

• metronidazol (Clont, Flagyl) p.o. (2x400 mg przez 5 dni) lub w dawce jednorazowej 2g (tynidazol, ornidazol) lub dopochwowo (1 x 500 mg przez 5 dni)

• leczenie partnera (T. vaginalis w cewce moczowej i pod napletkiem)

ZAKAŻENIE Gardnerella vaginalis:

• pałeczka G(-)

• objawy:

• wydzielina o charakterystycznym zapachu, nie wywołująca podrażnienia sromu, szarobiaława, z małymi pęcherzykami

• rozpoznanie:

• test Amesa - kropla wydzieliny zmieszana z 10% KOH → zapach amoniaku

• rozmaz - obecność skupisk komórek nabłonkowych

• badanie bakteriologiczne

• leczenie - jak w T. vaginalis

ATROFICZNE ZAPALENIE POCHWY:

• = starcze zapalenie pochwy

• spowodowane atrofią pochwy i sromu (ścieńczenie nabłonka, utrata glikogenu w komórkach nabłonka, zaburzenie pH pochwy)

• objawy:

• obfita wydzielina ropna, podbarwiona krwisto

• pieczenie i dyskomfort w okolicy sromu

• zaczerwienienie ścian pochwy

• często współistniejące zmiany neo w macicy

• leczenie:

• po wykluczeniu neo, estrogenoterapia

ZAPALENIA POCHWY I SROMU U DZIECI:

• przyczyny:

• zaniedbania higieniczne

• ciało obce w pochwie

• molestowanie seksualne

• zakażenia paciorkowcowe

• zakażenie grzybicze, bardzo rzadko T. vaginalis

• objawy:

• bolesność, dyskomfort podczas mikcji

• zaczerwienienie skóry sromu, pieczenie

• wydzielina

• świąd

• rozpoznanie:

• badanie bakteriologiczne

• badanie per rectum (na obecność ciała obcego)

• leczenie:

• przyczynowe

• higiena

106. Stany zapalne szyjki macicy i trzonu macicy:

[Pisarski]:

ZAPALENIE SZYJKI (cervicis):

• najczęstsza, zwykle przewlekła i nawracająca choroba narządów płciowych

• patogeneza - zakażenie wstępujące z pochwy:

• Chlamydia

• E. coli

• N. gonorrhoeae

• Paciorkowce

• Gronkowce

• HPV 2

• Grzyby

• Bakterie beztlenowe

• często do przewlekłych postaci dochodzi wskutek poporodowych pęknięć szyjki

• może być następstwem poronienia samoistnego lub przerwania ciąży

• zmniejszona odporność na zakażenia w hipoesrtogenizmie

rozpoznanie:

• wywiad:

• gęste, cuchnące (ropne) upławy, świąd, pieczenie sromu; nawroty po leczeniu najczęściej po miesiączce

• bóle krzyża, wynikające z odczynu zap. naczyń chłonnych okolicy krzyżowo-macicznej

• bóle w podbrzuszu, podczas stosunków, spowodowane przekrwieniem miednicy mniejszej

• częste i bolesne oddawanie moczu, powstałe na skutek wtórnego zap. tylnej części cewki moczowej

• badanie ginekologiczne:

• z badaniem we wziernikach oraz pobraniem wymazów bakterioilogicznych

• oglądanie szyjki - zaczerwienienie tarczy części pochwowej, gęsta, śluzow-ropna wydzielina wypływająca z kanału szyjki; mogą być widoczne stare pęknięcia szyjki, nadżerka, przerost szyjki i pęcherzyki Nabotha

• powikłania:

• upławy

• zwłóknienie i stwardnienie szyjki, powodujące utrudnione rozwieranie się ujścia lub jego całkowity brak podczas porodu

• niepłodność, wynikająca z właściwości śluzu szyjkowego - gęsty, lepki,z dużą ilością leukocytów jest nieprzenikliwy dla plemników i uniemożliwia zapłodnienie

• zakażenie układu moczowego

• zakażenie wstępujące (do błony śluzowej macicy, przydatków, otrzewnej miednicy mniejszej), zstępujące (zap. pochwy) oraz zakażenie szerzące się do przymacicz

• leczenie:

- dwoinka rzeżączki - penicylina

- Chlamydia - tetracykliny

- beztlenowce - metronidazol

• miejscowe leczenie preparatem Albothyl lub azotanem srebra (wacik nasączony roztworem 5-10% pozostawiany w kanale szyjki na 1-2 min. i co ok. 30 s obracany; przyżeganie powtarzać przez co 10-12 dni, nie: przed, podczas i krótko po miesiączce), jeśli nieskuteczne koagulacja

ZAPALENIE TRZONU MACICY (endometritis)

• w okresie rozrodczym nie jest częste; barierą ochronną sa bakterie kwasu mlekowego pochwy i śluz szyjkowy

• najczęściej na drodze wstępującej

• patogeny jak w zap. szyjki

• tylko w przyp. zap. gruźliczego jest to zap. krwiopochodne

• czynniki sprzyjające:

• zakażenia po poronieniach

• zakażenia podczas porodu / połogu

• zakażenie wstępujące z kanału szyjki (najczęściej Chlamydia i rzeżączka)

• jatrogenne zap. wksutek zabiegu (biopsja endometrium, założenie wkładki, założenie ładunku radu)

• rozpoznanie:

• często skąpowobjawowe

• podczas badania palpacyjnego powiększenie macicy lub jej bolesność - zap. także warstwy mięśniowej

• bóle w podbrzuszu gorączka - gdy stan zapalny przekroczy granice błony śluzowej

• proces przechodzi często na jajowody, powodując ich zap.; najczęściej podczas miesiączki lub po niej; objawy zap. przydatków

• USG, histeroskopia

• Badanie histopatologiczne wyskrobin z jamy macicy (wyłyżeczkowanie dopiero po opanowaniu ostrych obj.)

• leczenie:

ostre zap:

• wypoczynek, leżenie w łóżku

• leki rozkurczowe p/bólowe

• antybiotyk o szerokim spektrum najlepiej wg antybiogramu i glikokortykoidy

• gorączka > 38° → profilaktycznie heparyna w celu zopobiegania wstrząsowi bakteryjnemu

przewlekłe zap:

• głównym objawem są nieprawidłowe krwawienia - pomocne jest stosowanie estrogenów (właściwości regenerujące); estroegny głównie po poronieniach, bądź po porodzie; w celu uzyskania przemiany wydzielniczej endometrium - preparaty gestagenne, których odstawienie powoduje krwawienie z odstawienia i wydalenie błony śluzowej wraz ze zmianami zap.

• jeżeli po leczeniu hormonalnym nieprawidłowe krwawienia utrzymują się → wyłyżeczkowanie jamy macicy

• w okresie menopauzy przed leczeniem hormonalnym, zawsze wykluczyć ca endometrium

107. Pierwotne i wtórne zapalenie przymacicza i przydatków (różnicowanie):

[Pisarski], [Michałkiwwicz]

Adnexitis

• jest to łączne zap. jajowodów i jajników (salpingo-oophoritis)

• najczęściej u kobiet w okresie dojrzałości; rzadko przed pierwszą miesiączką

Patogeneza:

• na drodze wstępującej z pochwy przez kanał szyjki i jamę macicy

• na drodze zstępującej drogą krwi lub bezpośredniego przejścia na przydatki (z jelita, otrzewnej)

• po operacjach (brzusznych i pochwowych)

Drobnoustroje:

• zakażenie wstępujące:

• N. gonorrhoeae

• beztlenowce

• aciorkowce

• gronkowce

• Chlamydia

• Sprzyają:

□ miesiączka

□ poronienie

□ poród, połóg

□ łyżeczkowanie jamy macicy

□ wkładka wewnątrzmaciczna

□ HSG, persuflacja

• zakażenie zstępujące krwiopochodne:

• prątki gruźlicy

• rzadziej: dur brzuszny, dur rzekomy, angina, błonica, inne choroby zakaźne

Rozpoznanie:

Zapalenie ostre:

• triada objawów:

• ból podbrzusza

• gorączka

• zap. otrzewnej miednicy mniejszej

• objawy rozpoczynają się najczęściej po miesiączce lub po poronieniu

• w badaniu ginekologicznym żywa bolesność uciskowa oraz nacieki zap. okolicy przydatków

• bolesne jest badanie macicy i poruszanie nią

• podbrzusze może być tak napięte, a bolesność tak duża, że uniemożliwia to badanie

Zapalenie podostre:

• po ustąpienie gwałtownych objawów jest możliwe dokładne badanie

• ból podbrzusza

• temp. < 38°C

• nie ma objawów podrażnienia otrzewnej

Zapalenie przewlekłego:

• jest wynikiem niedoleczenia

• temp. ciała w normie

• tylko niewielka bolesność uciskowa przydatków

• powstaje tkanka bliznowata dająca zrosty, które unieruchamiają przydatki

• rozrost tkanki łącznej → jajowód gruby, sztywny, bez ruchów perystaltycznych, błona śluzowa zastąpiona tkanką bliznowatą

• zapalenie przydatków jest klasyczną chorobą nawracającą; u kobiet z zap. przewlekłym miesiączka (przekrwienie narządów) i oziębienie stanowią szczególne zagrożenie nawrotem; podobne ryzyko niesie nadmierny wysiłek fizyczny

• pacjentki skarżą się na dolegliwości podczas współżycia, upławy, zaburzenia miesiączkowania i bolesne miesiączkowanie

Powikłania zap. przydatków:

• ropniak jajowodu

• ropień jajnika

• ropień jajowodow-jajnikowy

• pęknięcie w/w

• powstanie przetok

• ropień jamy Douglasa

• zapalenie przymacicz

Skutki przebytego zap. przydatków:

• niepłodność - wskutek niedrożności ajajowodów

• ciąża jajowodowa

• utrwalone tyłozgięcie macicy

Różnicowanie:

• zap. wyrostka:

objawy	Zap. przydatków	Zap. wyrostka
Wymioty	rzadko	b. często; jako pierwszy objaw
Napięcie powłok brzusznych	mniejsze i później	większe
Miejsce największej bolesności	podbrzusze, miednica mniejsza, jama Douglasa	podbrzusze - pkt. McBurney'a, śródbrzusze
Bolesność tylnego sklepienia	żywa	słaba
Ból przy poruszaniu cz. pochwową	+	-
Bolesność podczas bad. per rectum	przy wprowadzaniu palca	bolesność głęboka
OB		
Leukocytoza	mniejsza	większa

• ciąża jajowodowa

• endometrioza

• rak jajnika

• skręt szypuły jajnika

• krwawienie z pęcherzyka jajnikowego

• zap. uchyłka Meckela

• zap. pęcherzyka żółciowego

• kamica moczowodowa

• zakrzepowe zap. żył miednicy mniejszej

• zap. przymacicz

Leczenie:

Zap. ostre:

• hospitalizacja

• bezwzględne leżenie, regulacja wypróżnień

• leki p/bólowe

• wysoka gorączka → heparyna

• antybiotyk o szerokim spektrum najpierw pozajelitowo, potem p.o. +/- glikokortykosteroid

• ostatnio zaleca się wczesne leczenie operacyjne stanów ropnych

Zap. podostre:

• celem leczenia jest wywołanie przekrwienia przez intensywne ogrzanie → rozpuszczenie włóknikowych zlepów, resorpcja wysięku i wygojenie

• długie wypoczywanie w łóżku, uregulowanie wyporóżnień

• ciepłe, wilgotne okłady

• jeśli nawrót gorączki → antybiotyk

• leki p/zap. i p/bólowe

Zap. przewlekłe:

• wskazane sanatorium na 4-6 tyg. (kąpiele borowinowe - Połczyn Zdrój, Krynica, Cieplice, Kołobrzeg)

• leki p/zap. i rozkurczowe

• zaostrzenie → postępowanie jak w ostrym

• rozważa się leczenie chirurgiczne

Rokowanie:

• zależy od momentu rozpoznania i skuteczności zastosowanej terapii; wczesne rozpoczęte leczenie zapobiega przewlekaniu się procesu

• przedłużająca się choroba →↑ ryzyka rozwoju powikłań

ZAPALENIE PRZYMACICZA (parametritis)

• w odróżnieniu od zap. przydatków toczy się pozaotrzewnowo

• podział:

• p. anterior - zap. przy i okołopęcherzowe

• p. media - zap. przymacicza właściwego

• p. posterior - zap. okołoodbytnicze

• przyczyny - współistnienie ze stanami zap. macicy:

• zakażenia porodowe (pourazowe)

• zakażenia po poronieniach

• powikłanie zabiegów ginekologicznych

• szerzy się drogami krwionośnymi i chłonnym

• postacie:

• wysiękowa

• ropna

• największe niebezpieczeństwo - przejście na otrzewną

• objawy zap. ostrego

• gorączka,dreszcze

• złe samopoczucie

• bóle podbrzusza

• bole okolicy krzyżowej

• rozpoznanie:

• na podstawie zmian stwierdzonych podczas badania przez pochwę i per rectum

• wysięk → wyczuwalne obrzmienie i napięcie

• ropień → chełbotanie

• zap. przymacicza tylnego:

• zakażenie wnika od strony zap. zmienionej szyjki, dając odczyn o charakterze zap. przewlekłego

• schorzenie odbytnicy lub tylko zaparcia mogą powodować przejście drobnoustrojów na tkankę okołoodbtniczą i więzadła odbytniczo-maciczne

• zmiany w tych więzadłach - parametritis spastica

• przewlekłe zap.:

• ból w okolicy krzyżowej

• ból podczas tosunku

• dolegliwości podczas oddawania stolca i gazów

• bóle przy przepełnionym pęcherzxu

• bolesność więzadeł odbytniczo-macicznych podczas badania; więzadła pogrubiałe i napięte

• różnicowanie:

• nacieki neo

• zmiany kostno-stawowe kręgosłupa i miednicy

• leczenie:

• zap. ostre - jak zap. przydatków; ropień - nakłucie

• przewlekłe - leczenie sanatoryjne, ciepłe okłady, leki rozkurczające, p/bólowe; antybiotykoterapia nieskuteczna; ostrzykiwanie przymacicza roztworami antybiotyku, hydrokortyzonu, polokainy (???)

• ostrzykiwanie więzadeł polokainą (???)

108. Zapalenie otrzewnej miednicy małej i ropień zatoki Douglasa:

[Michałkiwicz]:

ZAPALENIE OTRZEWNEJ MIEDNICY MNIEJSZEJ (palveoperitonistis)

• etiologia - taka sama jak zap. macicy i przydatków

• jest to zakażenie wtórne, które szerzy się przez ciągłość

• przyczyny:

• wyciek zap. z ujścia jajowodu

• zabiegi diagnostyczne (przedmuchiwanie jajowodów, HSG)

• powikłane zabiegi wewnątrzmaciczne (np. przebicie macicy)

• urazy tylnego sklepienia pochwy

• zropiała ciąża ektopowa

• skręt guza jajnika / uszypułowanego mięśniaka

• zakażenie połogowe

• przebieg:

• otrzewna miednicy mniejszej przekrwiona, zmętniała

• w krótkim czasie tworzy się nad nią „dach” z jelit, sieci, macicy, przydatków i pęcherza moczowego

• rozległe zrosty (czasem prawie zarośnięcie jamy Douglasa)

• ograniczony do jamy Douglasa zap. wysięk, mogący zmieniać się w ropień

• objawy:

• wysoka gorączka

• przyspieszone tętno

• odruchy wymiotne

• ból i bolesność uciskowa w podbrzuszu

• wzmożone napięcie mm. i obrona mm.

• wzdęcie jelit

• bolesność przy badaniu tylnego sklepienia pochwy

• różnicowanie:

• ciąża ekktopowa

• zap. wyrostka

• ostre zap. przydatków

• leczenie - jak w ostrym zap. przydatków

ROPIEŃ ZAGŁĘBIENIA ODBYTNICZO-MACICZNEGO (JAMY Douglasa) - abcessus cavi Douglasi:

• wtórnie w następstwie zap. przydatków

• należy o nim myśleć, gdy podczas leczenia zap. przydatków ustępują gwałtowne objawy otrzewnowe, poprawia się ogólne samopoczucie, a mimo to utrzymuje się gorączka przy prawidłowym tętnie

• wskazówką mogą być śluzowe biegunki, niekiedy porażenie odbytu lub zwieracza cewki moczowej

• objawy:

• ciastowate uwypuklenie tylnego sklepienia pochwy z chełbotaniem

• wolne miejsce między wysiękiem a ścianą miednicy (szerokości palca badającego)

• wysięk między najczęściej pogrubiałymi więzadłami odbytniczo-macicznymi

• zazwyczaj nie ulega resorpcji; może dojść do samoistnego przebicia się ropnia, najczęściej do odbytnicy, rzadziej jelita cienkiego, pochwy; niekiedy może być przyczyną rozlanego zap. otrzewnej

postępowanie:

• szpitalne; przy chełbotaniu - punkcja; nie drenuje się; (ryzyko przetoki)

• badanie bakteriologiczne

• podczas punkcji płyn surowiczy - antybiotyk do jamy Douglasa

109. Rzęsistkowica:

patrz pyt. 105

110. Drożdżyca pochwy:

patrz pyt. 105

111. Gruźlica narządów płciowych:

[Michałkiwicz]:

Tuberculosis genitalis

• jako powikłanie utajonego zakażenie gruźliczego, toczącego się w innym miejscu ustroju

• zajęte narządy:

• jajowody (90%)

• błona śluzowa macicy (60-70%)

• jajniki (50-54%)

• srom, pochwa, szyjka macicy - najrzadziej

• drogi zakażenia:

• krwionośna z ogniska w innym narządzie

• przez ciągłość z otrzewnej

GRUŹLICA JAJOWODÓW:

• zawsze obustronna; postacie:

• prosówkowa otrzewnej jajowowdów (persisalpingitis tuberculosa miliaris)

• gruźlica śródmiąższowa (salpingitis interstitialis tbc)

• gruźlica błony śluzowej (endosalpingitis tbc)

• guzowate zap. gruźlicze (salpingitis nodosa tbc)

• przewlekłe zap. zanikowe (salpingitis chronica atrophica)

• gruźlica wrzodziejąco-serowata (salpingitis tbc ulcerocaseosa)

• rozpoznanie:

• kliniczne niemożliwe

• badanie mikrobiologiczne i histopatologiczne

GRUŹLICA JAJNIKÓW:

• makroskopowo - jajnik zazwyczaj nie zmieniony

• mikroskopowo - gruzełki z serowaceniem; rzadko ropień

GRUŹLICA MACICY:

• najczęściej dotyczy endometrium, rzadko warstw głębszych

• postacie - prosówkowa, wrzodziejąca, przerostowa, śródmiąższowa

• gruźlica szyjki:

• nie zdarza się bez jednoczesnego zajęcia trzonu i ma te same postacie co gruźlica trzonu

• części pochwowej - rzadko, przypomina nadżerkę / raka; krwawienia kontaktowe i upławy

GRUŹLICA SROMU I POCHWY

• wrzodziejąca, toczniowa, prosówkowa

OBJAWY GRUŹLICY NARZĄDÓW PŁCIOWYCH:

• zależą od umiejscowienia, czasu trwania choroby, stopnia zniszczenia tkanek

• najczęściej:

• objawy zap. przydatków

• zaburzenia czynności błony śluzowej macicy

• gruźlica utajona - skąpe / rzadko występujące miesiączki, niepłodność, zrosty wewnątrzmaciczne

• gruźlica jawna - przypomina ostre lub przewlekłe zap. przydatków ze skłonnością do robienia się ropni i przetok; w przewlekłym procesie - małe dolegliwości w porównaniu ze zmianami w przydatkach

ROZPOZNANIE:

• pewne - badanie mikrobiologiczne

• prawdopodobne:

• wywiad, stan ogólny, badanie

• badanie obrazowe (HSG, USG)

• badanie hist.pat. z wycinków

Leczenie:

- leki p/prątkowe

112. Rzeżączka:

[Michałkiwicz]:

Gonorrhoea

• czynnik etiologiczny - Neisseria gonorrhoea

• zakażeniu ulegają w kolejności:

• cewka moczowa

• szyjka macicy

• błona śluzowa trzonu

• jajowód

• otrzewna

• objawy:

• w okresie ostrym część pochwowa zaczerwieniona, obrzęknięta, z kanału szyjki wypływa ropna wydzielina

• zap. jajowodu - błona śluzowa przekrwiona, pogrubiała, nabłonek traci rzęski, w świetle jajowodu zalega treść ropna; zamknięcie ujścia brzusznego jajowodu, zap. okołojajnikowe, ropień jajowodo-jajnikowy, zap. otrzewnej miednicy mniejszej

• rozpoznanie:

• stwierdzenie dwoinki w wymazach z cewki i szyjki

• leczenie penicylina w dużych dawkach

113. Kiła:

[Michałkiwicz], [Mroczkowski]:

Lues, syphilis

• czynnik etiologiczny - Treponem pallidum

• zmiany kiłowe - na sromie, pochwie, skórze otaczającej srom i obyt

• zmiana pierwotna:

• w miejscu wniknięcia krętków; wrzód twardy (ulcus durum primarius)

• powiększenie okolicznych ww. chłonnych

• kiła wtórna:

• lepieże płaskie (condylomata lata) - o szerokiej podstawie, powierzchni brodawkowatej, sączącej, pokrytej wydzieliną surowiczo-ropną

• rozpoznanie:

• wywiad

• odczyny serologiczne

• stwierdzenie krętków wydzielinie

• leczenie

LECZENIE KIŁY NABYTEJ WCZESNEJ:

• WHO 1993: wszystkie postacie kiły wczesnej: penicylina benazatynowa jednorazowo 2,4 mln j. i.m lub penicylina prokainowa 1,2 mln j. i.m przez 10 dni

• Uczulenie na penicylinę, z wyjątkiem ciężarnych: tetracyklina p.o 500 mg 4x dziennie lub doksycyklina 100 mg 2x dziennie przez 14 dni

LECZENIE KIŁY NABYTEJ PÓŹNEJ:

• WHO: penicylina benzatynowa w dawce 2,4 mln j. co 7 dni przez 3 tygodnie / penicylina prokainowa 1,2 mln j. przez 20 dni

• Uczulenie na penicylinę: tetracyklina p.o 500 mg 4x dziennie lub doksycyklina 100 mg 2 x dziennie przez 30 dni

114. Promienica narządów płciowych:

[Michałkiwicz]

Actinomycosis

• zapalenie szerzy się przez ciągłość, rzadziej drogami krwionośnymi, chłonnymi

• o rozpoznaniu decyduje badanie mikrobiologiczne materiału uzyskanego z biopsji lub rozmaz cytologiczny guza

• objawy:

• twarde, guzowate nacieki, zrastające się z zap. zmienioną skórą

• guzy ulegają rozmiękaniu, występuje chełbotanie i przebijanie się z wytworzeniem przetoki

• znaczna bolesność

• okoliczne ww. chł. niepowiększone

• początek nagły, a przebieg przewlekły

• leczenie - penicylina / w razie uczulenia - tetracykliny

26

---