Opłata pacjenta

Dopłata płatnika

Płatnik:

Kod MKCh

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

Jerzy Żuk

Lekarz chorób Wewnętrznych

2769136

Kwota dopłaty słownie:

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Rp. / Opis / Specyfikacja

20261295000402262707

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

Katarzyna Cieśla

ul. Powstańców 11/22

41-200 Sosnowiec

Kod usługi

Data zlecenia

rok miesiąc dzień

Początek realizacji

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Koniec realizacji

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

Początek realizacji

Data zlecenia

Pesel: 58033010493

Instalacja: 27070585

Kod MKCh

Kod usługi

Kwota dopłaty słownie:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Płatnik:

Opłata pacjenta

Dopłata płatnika

Madopar 250 mg tabl. 2 op.

Diaprel 80 mg tabl . 2 op.

Accu - check paski 2 op.

Vit. E 200 mg kaps. 2 op.

P

X

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

20261001800200902707

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

20210502800000722707

Anna Krzyżak

Internista

6547672

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 77032910498

Instalacja: 27070585

X

X

Tertensif SR 3 op „NZ”

S: 1 tabl./ dobę

Kalipoz prolongatom 3 op.

S: 1 tabl./ dobę

Kliogest tabl 3 op..

S: 1 tabl./ dobę przez 21 dni

Nitromint aerosol 1 op.

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

20261243000102132707

Krystyna Janota

ul. Bohaterów Powstania 1/223

41-200 Sosnowiec

Anna Krzyżak

Internista

6547672

Kamil Igła

ul. Willowa 15

41-200 Sosnowiec

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 70051110458

Instalacja: 27070585

X

Penester tabl. 5 mg 3 op.

S; 1 /dobę

Salazopiryna EN tabl. 2 op.

XX

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

00002923050400512707

Juliusz Szpak

Lekarz Chorób Wewnętrznych

4288711

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 77032910498

Instalacja: 27070585

X

X

Ocuvite - Lutein forte 180 tabl

S: 2 x 1 tabl.

Naclof krople do oczu 1 op.

S: do oka prawego 3 x/ dobę

Cortineff maść oczna 1 op.

S: na noc do oka prawego

Ocuvite - lutein forte 180 tabl.

S: 3 x 1 tabl

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

20261291500080232707

Kaja Czechowska

ul. Promyka 211/5

41-200 Sosnowiec

Juliusz Szpak

Lekarz Chorób Wewnętrznych

4288711

Mirosława Kopeć

ul. Prosta 11/22

41-200 Sosnowiec

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 7005110458

Instalacja: 27070585

X

Enarenal 10 mg 150 tabl.

S; 2 x 1 tabl

Kalium effervescens 2 op

S: 1 saszetka na dobę

ZInnat 500 mg 2 op

S: co 12 godz.

.

Detralex 180 tabl.

S. 2 x 1 tabl.

X

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

20260937600901682707

Jarosław Kowalski

Kardiolog

ZUS 4893173

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 85031401251

Instalacja: 27070585

X

X

Klimonorm zestaw 3 x 21 tab.

S: na okres trzech miesięcy

Zyrtec 0,01 90 tabletek

S : 1 x 1 tabl.

Ranigast 150 mg 60 tabl.

Milocardin krople 2 op.

Pyralgin 0,75 czopki 2 op.

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

20261089900901062707

Joanna Kula

ul. Różana 15

41-200 Sosnowiec

Jacek Konieczny

Internista

ZUS 7771525

Zenona Mruk

ul. Wierzbowa 10/17

41-200 Sosnowiec

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 85033010499

Instalacja: 27070585

X

Trusopt krople 2 op.

Ostolek 70 mg tabl. 4 sztuki

. 3 op. (12 sztuk )

S : 1 tabletka na tydzień

Calcium 500 D saszetki 2 op.

S; 2 x 1 saszetka

P

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

20258732510600312707

Joanna Czapla

Lekarz chorób Wewnętrznych

ZUS 6352246

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 85033010499

Instalacja: 27070585

X

X

Gastrolit saszetki 2 op .

Nifuroxazyd tabl. 2 op.

Trilac kapsułki 1 op.

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

20258732510800402707

Patrycja Gryś

ul. Modrzejowska 27

41-200 Sosnowiec

Jerzy Sowiński

Internista

3044238

Kornelia Sylaul. . ul Pieczki 7/55

41-200 Sosnowiec

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 85033010499

Instalacja: 27070585

X

„ NZ „

Controloc 40 mg tabl 2 op.

Klacid 500 mg 20 tabl.

Novamox 1,0 g 20 tabl.

X

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

00000944830905852707

Jerzy Żuk

Dermatolog

ZUS 6352246

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 85033010498

Instalacja: 27070585

X

X

Elocom krem 1 mg/g 30 g

S: zewnętrznie rano i wieczorem

Hydrocortison 1 % krem 30 g

S zewnętrznie w południe

Calcium pantothenicum

tabletki 2 op

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

00000944830905852707

Weronika Kasprzyk

ul. Małachowskiego 15

41-200 Sosnowiec

Jerzy Żuk

Lekarz chorób Wewnętrznych

ZUS 5001107

Jan Miśkiewicz . ul Targowa 9

41-200 Sosnowiec

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 85033010498

Instalacja: 27070585

X

Sumamed 500 3 tabl.

S: 1 tabl ./ dobę

Pyralgin czopki 0,75 10 szt.

Tussicom 600 saszetki 1 op

X

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

Żaklina Nowak

Neurolog

5627389

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 85033010498

Instalacja: 27070585

X

X

Vinpocetina 5 mg 150 tabl.

S: 2 x 1 tabl.

Mydocalm forte tabl. 1 op.

Ranigast 150 mg tabl. 180 tabl.

S: 2 x 1 tabl.

Vit. E 400 mg 90 kapsułek

S: 1 x 1 kapsułka

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

Kazimiera Opala

ul. Piwna 17/23

41-200 Sosnowiec

Janina Kopeć

Okulista

4288711

Marek Przybylski

ul.. Nowa 22

41-200 Sosnowiec

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 25033010498

Instalacja: 27070585

X

Virolex maść oczna 9,0 g

S; 2 x dziennie

Heviran .800 mg tabl. 2 op

Groprinozin tabl 2 op

X

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

20261295000402262707

Jan Kowalski

Geriatra

6547672

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 26120110494

Instalacja: 27070585

X

X

Effox long 75 mg 90 tabl

S: 1 x dziennie

Olfen 75 mg a 2 ml. 10 fiolek

S: domięśniowo 1 x dziennie

Polprazol 20 mg 28 kaps.

Chlorchinaldin H masć 1 op.

Omnic 0,4 kaps. 90 sztuk.

S: 1 x dziennie.

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

20261243000102132707

Przemysław Omyła

ul. Naftowa 67/11

41-200 Sosnowiec

Joanna Kuś

Internista

7288566

Arkadiusz Pszczoła . ul. Kilińskiego 14/2

41-200 Sosnowiec

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 77032910498

Instalacja: 27070585

X

Penester tabl. ( 90) N Z

S 1 x 1

Enarenal 20 mg a 60 tabl 2 op

S: 2 tabl / dobę

Kalipoz prolongatum tabl. 2 op

Taromentin 1 g 14 tabl.

S: tabl. co 12 godz

Trilac kaps. 1 op.

.

Contril syrop. 1 op.

X

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Płatnik:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Kwota dopłaty słownie:

Kod usługi

Kod MKCh

Data zlecenia

Początek realizacji

Koniec realizacji

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

Polfenon 150 mg. 270 tabl.

S: 3 x dziennie tabletka

Preductal MR 120 tabl

Acard 75 mg 120 tabl.

S: 1 tabl. / dobę

Prenessa 4 mg 90 tabl.

S: 1 tabl/. dobę

Nitromint aerosol 2 op.

.

X

X

Pesel: 85033010498

Instalacja: 27070585

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Maria Grabowska

ul. Niedługa 1/22

41-200 Sosnowiec

Maria Nowak

Internista

4288711

20261295000402262707

Lidia Przepiórka

Neurolog

ZUS 7473004

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 26120110494

Instalacja: 27070585

X

P

Exelon 1,5 mg kaps.

S; po 1 kaps. przez 84 dni

Vita - Buerlecitin draż. 2 op

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

00002927200100512707

Antoni Kąkol

ul. Poziomkowa 17

41-200 Sosnowiec

Lidia Przepiórka

Lekarz Chorób Wewnętrznych

ZUS 7473004

Anna Haber

ul. Zimowa 103/15

41-200 Sosnowiec

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Pesel: 26120110494

Instalacja: 27070585

X

Megace 40 mg / ml.

480 ml zawiesiny

Tramal 100 mg/ml 96 ml

butelka z dozownikiem

S: 2 x 2 ml

P

Dopłata płatnika

Opłata pacjenta

Koniec realizacji

Początek realizacji

Data zlecenia

Kod MKCh

Kod usługi

Kwota dopłaty słownie:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Płatnik:

Opłata pacjenta

Dopłata płatnika

X

Nootropil 1200 tabl. 180 tabl.

S: 1 - 1 - 0

Catalin krople oczne 2 op

S: do oka lewego 3 x dziennie

Vit. E 400 mg kaps.

S; 1 x 1

X

Pesel: 22082505817

Instalacja: 27070585

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Ryszarda Piekarz

ul. Mysłowicka 17

41-200 Sosnowiec

Krystyna Janota

Lekarz Chorób Zawodowych

ZUS 7288566

Olaf Maciążek

ull.. Boczna 12

41-200 Sosnowiec

20169286700300982707

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

Sabril 500 mg tabl. 2 op.

Tegretol CR 400 90 tabl.

S. 1 x 1

P

X

Pesel: 21011201796

Instalacja: 27070585

KUPON WOLNY

Płatnik: 12R

Lidia Przepiórka

Neurolog

ZUS 7473004

20261089900101082707

Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)

Osoba realizująca (pieczęć i podpis)

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

Koniec realizacji

Początek realizacji

Data zlecenia

Kod MKCh

Kod usługi

Kwota dopłaty słownie:

Rp. / Opis / Specyfikacja

Płatnik:

Opłata pacjenta

Dopłata płatnika

---