WYKŁADY Z MEDYCYNY SĄDOWEJ

2007

22 II 2007 - dr Krystian Rygol

Tematyka: Główne działy medycyny sądowej. Oględziny zwłok. Cechy śmierci wczesne i późne. Określanie czasu śmierci. Lekarz jako biegły na miejscu zdarzenia.

01 III 2007 - dr Chrystian Jabłoński

Tematyka: Sądowo-lekarska sekcja zwłok z uwzględnieniem szczególnych przypadków (sekcja noworodka, sekcja zwłok NN, sekcja zwłok ekshumowanych, identyfikacja szkieletu oraz szczątków ludzkich).

08 III 2007 - dr Mariusz Kobek

Tematyka: Traumatologia. Uraz mechaniczny. Śmierć gwałtowna. Obrażenia postrzałowe.

15 III 2007 - dr Małgorzata Chowaniec

Tematyka: Seksuologia sądowo-lekarska. Dzieciobójstwo.

22 III 2007 - dr Czesław Chowaniec

Tematyka: Czynności biegłego sądowego. Opiniowanie sądowo-lekarskie. Orzecznictwo karne, cywilne i ubezpieczeniowe.

29 III 2007 - dr Stanisława Neniczka

Tematyka: Wypadkowość drogowa. Wypadkowość w pracy.

12 IV 2007 - dr Ewa Raczek

Tematyka: Hemogenetyka sądowo-lekarska. Sądowe ustalanie ojcostwa.

19 IV 2007 - dr Ewa Raczek

Tematyka: Dowody rzeczowe- identyfikacja śladów biologicznych w praktyce sądowo-lekarskiej.

26 IV 2007 - dr Joanna Kulikowska

Tematyka: Toksykologia sądowo-lekarska. Narkomania.

10 V 2007 - dr Joanna Nowicka

Tematyka: Alkohologia sądowo-lekarska. Orzecznictwo nietrzeźwości.

Notatki z wykładów wzbogacone o kilka dodatkowych informacji opracował:

Rafał Skowronek

Uwagi: [e-mail]

Kilka informacji o wykładowcach:

dr Krystian Andrzej Rygol

Specjalności:

etyka i deontologia, medycyna sądowa, orzecznictwo medyczno-sądowe, prawo medyczne

Rozprawa doktorska:

Ocena śmiertelnych zatruć glikolem etylenowym w aspekcie medyczno-sądowym i społecznym, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach; Wydział Lekarski w Katowicach, 1998

Promotor: prof. dr hab. Władysław Nasiłowski

dr Christian Jabłoński

Specjalności:

etyka i deontologia, medycyna sądowa, orzecznictwo medyczno-sądowe, prawo medyczne

Rozprawa doktorska:

Przydatność płynu gałki ocznej do sądowo-lekarskiej diagnostyki śmiertelnych zatruć wybranymi substancjami psychoaktywnymi, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach; Wydział Lekarski w Katowicach, 2004

Promotor: prof. dr hab. Halina Sybirska

dr Mariusz Andrzej Kobek

Specjalności:

etyka i deontologia, medycyna sądowa, orzecznictwo medyczno-sądowe, prawo medyczne, ratownictwo medyczne

Rozprawa doktorska:

Zmiany histopatologiczne w płucach osób zmarłych w przebiegu narkotyzowania się oraz zwierząt doświadczalnych zatruwanych przetworami maku, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach; Wydział Lekarski w Katowicach, 2004

Promotor: prof. dr hab. Halina Sybirska

dr Małgorzata Grażyna Chowaniec

Specjalności:

etyka i deontologia, medycyna sądowa, orzecznictwo medyczno-sądowe, prawo medyczne, ratownictwo medyczne

Rozprawa doktorska:

Przydatność badania stężenia alkoholu etylowego w krwiakach śródczaszkowych dla oceny sądowo-lekarskiej nietrzeźwości, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach; Wydział Lekarski w Katowicach, 2000

Promotor: prof. dr hab. Zofia Olszowy

dr Czesław Bronisław Chowaniec

Specjalności:

etyka i deontologia, medycyna sądowa, orzecznictwo medyczno-sądowe, prawo medyczne

Rozprawa doktorska:

Badania doświadczalne nad działaniem alkoholu izopropylowego w aspekcie sądowo - lekarskim i toksykologicznym, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach; Wydział Lekarski w Katowicach, 1995

Promotor: prof. dr hab. Władysław Nasiłowski

dr Stanisława Maria Kabiesz-Neniczka

Specjalności:

etyka i deontologia, medycyna sądowa, orzecznictwo medyczno-sądowe

Rozprawa doktorska:

Opiniowanie sądowo-lekarskie w sprawie błędu lekarskiego w materiale Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Ś.A.M., Śląska Akademia Medyczna w Katowicach; Wydział Lekarski w Katowicach, 1998

Promotor: prof. dr hab. Władysław Nasiłowski

dr n. przyr. Ewa Władysława Raczek

Specjalności:

genetyka sądowa

dr Joanna Krystyna Kulikowska

Specjalności:

orzecznictwo medyczne, toksykologia sądowo-lekarska

Rozprawa doktorska:

Badania nad eliminacją morfiny i kodeiny u narkomanów dobrowolnie hospitalizowanych w Ośrodku Detoksykacyjnym, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach; Wydział Farmaceutyczny, 1996

Promotor: prof. dr hab. Halina Sybirska

dr Joanna Barbara Nowicka

Specjalności:

alkohologia, orzecznictwo medyczne, toksykologia sądowo-lekarska

Rozprawa doktorska:

Badanie metabolizmu glikolu etylenowego w skojarzonym zatruciu etanolem u ludzi i zwierząt doświadczalnych, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach; Wydział Lekarski w Katowicach, 1999

Promotor: prof. dr hab. Zofia Olszowy

UWAGA:

Wykłady z dnia 15 III 2007 i 29 III 2007 nie odbyły się z powodu nieporozumienia związanego z nieprawidłowym przydziałem sal wykładowych.

Wykład 1

22 II 2007 - dr Krystian Rygol

Tematyka: Główne działy medycyny sądowej. Oględziny zwłok. Cechy śmierci wczesne i późne. Określanie czasu śmierci. Lekarz jako biegły na miejscu zdarzenia.

Medycyna sądowa jest nauką interdyscyplinarną określaną często jako pomost między naukami medycznymi a prawnymi. W przeciwieństwie do specjalistycznych i na ogół wąskich dyscyplin klinicznych, medycyna sądowa łączy wszystkie dziedziny lekarskie i szereg nauk pozamedycznych. Zadaniem medycyny sądowej jest twórcze przystosowanie wiedzy medycznej do potrzeb śledztwa i postępowania dowodowego w procesie karnym i cywilnym.

Nie jest możliwe, aby lekarz medycyny sądowej posiadał wiedzę ze wszystkich wysokospecjalistycznych dziedzin, zwłaszcza przy obecny dynamicznym tempie rozwoju nauki, dlatego też niezbędna jest współpraca z doświadczonymi specjalistami innych dziedzin. Aby to umożliwić powstały Katedry i Zakłady Medycyny Sądowej. Pierwszą Katedrę w Polsce założono w Krakowie w 1804r., kolejne w Wilnie w 1808r., w Warszawie w 1825 i w Lwowie 1897r. W takich ośrodkach oprócz zespołu medyków sądowych są zatrudnieni specjaliści w pracowni histopatologicznej, toksykologicznej, hemogenetycznej i kryminalistycznej. W przypadkach dotyczących błędu lekarskiego powoływani są, także jako współopiniujący samodzielni pracownicy naukowi (tj. dr hab. lub prof.) ze specjalizacją odpowiadająca profilowi sprawy. Taki zespół ludzi gwarantuję, iż powstające tam opinie są rzetelne i wyczerpujące. Zasadą jest, że sprawy dotyczące błędów medycznych z regionu przynależnemu konkretnemu Zakładowi są opiniowane w innym mieście, aby uniknąć podejrzeń o stronniczość.

Kompetencje i zadania medyków sądowych różnią się w zależności od kraju. W Polsce do obowiązków należą:

- wykonywanie sekcji sądowo-lekarskich,
- opiniowanie w sprawach karnych i cywilnych,
- badanie osób żywych dla potrzeb postępowania karnego i cywilnego,
- na wezwanie sądu udział w rozprawach w charakterze biegłego,
- jeżeli zachodzi taka potrzeba obecność przy oględzinach miejsca zdarzenia.

Dodatkowo Katedry Medycyny Sądowej prowadzą działalność dydaktyczną dla studentów medycyny, stomatologii i prawa z Polski i zagranicy.

Obecnie medycyna sądowa wykracza znacznie poza jej „klasyczny” sądowo-lekarski charakter. Przyjęta w Polsce nazwa tej nauki może więc mylnie ograniczać zakres jej zainteresowań dla laika. Swego czasu próbowano w Polsce wprowadzić pojęcie „medycyny prawnej”, które jest powszechnie używane na świecie (Medecine legale, Rechtsmedizin. Forensic medicine), niestety bez większych rezultatów.

Gł. działy:

1. medycyna komunikacyjna - rekonstrukcja zdarzenia z miejsca wypadku

2. medycyna ubezpieczeniowa - postępowanie cywilne, odszkodowania

3. medycyna pracy - „orzecznictwo ubezpieczeniowe”

% uszczerbek na zdrowiu

Różnice:

med. pracy vs med. sądowa (duże) - „małe widełki”, zaniżanie przez zakłady pracy

med. ubezp. vs med. sądowa (małe)

KMS-y (Katedry Medycyny Sądowej) w Polsce:

Katedra Medycyny Sądowej w Białymstoku (15-230 Białystok, ul. Waszyngtona 13),
b) Katedra Medycyny Sądowej w Bydgoszczy (85-094 Bydgoszcz, ul. Curie-Skłodowskiej 9),
c) Katedra Medycyny Sądowej w Gdańsku (80-210 Gdańsk, ul. M. Skłodowskiej-Curie 3a),
d) Katedra Medycyny Sądowej w Katowicach (40-952 Katowice, ul. Medyków 18),
e) Katedra Medycyny Sądowej w Krakowie (31-531 Kraków, ul. Grzegórzecka 16),
f) Katedra Medycyny Sądowej w Lublinie (20-090 Lublin, ul. Jaczewskiego 8),
g) Katedra Medycyny Sądowej w Łodzi (91-304 Łódź, ul. Sędziowska 18a),
h) Katedra Medycyny Sądowej w Poznaniu (60-781 Poznań, ul. Święcickiego 6),
i) Katedra Medycyny Sądowej w Szczecinie (70-111 Szczecin, Plac Powstańców Wlkp. 72),
j) Katedra Medycyny Sądowej w Warszawie (02-007 Warszawa, ul. Oczki 1),
k) Katedra Medycyny Sądowej we Wrocławiu (50-368 Wrocław, ul. J. Mikulicza Radeckiego 4).

W sumie działa 11 KMS-ów (w Łodzi istniały 2 zakłady, ale po zamknięciu WAM-u zostały połączone).

Główna działalność:

1. prosektura - biegli sądowi z med. sądowej; sekcja jest początkiem → badania dodatkowe

„biała” sekcja zwłok = sekcja z wynikiem ujemnym

2. histopatologia

3. badania chemiczno-toksykologiczne

CO - zatrucie nie uduszenie, co najmniej 30% - dawka śmiertelna, jasne wejrzenie krwi,

Najczęstsze zatrucia

→ alkohol etylowy = konsumpcyjny

→ narkotyki

→ leki - zwłaszcza pochodne kwasu barbituranowego

4. serohematologia (dawniej) - hemogenetyka (obecnie)

sporne ojcostwo, wynik podawany jako: „duże prawdopodobieństwo graniczące z pewnością”

5. badanie dowodów rzeczowych

krew, ślina, nasienie - sprecyzowanie w zakresie sprawcy

Oględziny zwłok:

- zwykle na miejscu ich znalezienia (lekarz sądowy), także oględziny ubrania!

KPK - Kodeks Prawa Karnego

rozdz. 23

- oględziny

- otwarcie zwłok

- eksperyment procesowy

Kto powinien przeprowadzać oględziny zwłok?

„ (…) w miarę możności specjalista z medycyny sądowej.” - niefortunny zapis

Specjaliści pracujący w KMS są biegłymi ad hoc.

Prokurator musi być na miejscu otwarcia zwłok (w praktyce, zwłaszcza podczas sekcji przeprowadzanych poza KMS jest nieobecny - błąd!).

Określenie czasu zgonu:

- dokładność kilkugodzinna (wszystko zależy od danego przypadku)

Reakcje interletalne, suprawitalne

3 możliwośći:

- bodźce mechaniczne - wałek miotoniczny - 2-3h po śmierci

- bodźce elektryczne - skurcz mm. drobnych -2-3h

- bodźce farmakologiczne - 2-4h źrenica, komora przednia oka - 10h

Zmiany wczesne:

1. plamy opadowe - 30 min. po zgonie

- przemieszczalne

- nieprzemieszczalne

2. stężenie pośmiertne - wyczerpanie zapasów glikogenu (ATP)

- średnio 6-8h małe grupy mięśniowe

3. oziębienie

- po zgonie spada 1-1,5°C/1h

- średnia temp. 37°C

4. bladość powłok

- obecność plam opadowych

- trupioblady, woskowoszary kolor

5. wysychanie

- duża utrata wody

- otarcia naskórka - stan zażyciowy → odróżnianie → nacięcie; nie ma podbiegnięcia → wysychanie

Najlepszy sposób postępowania: ten sam lekarz na miejscu zdarzenia i przy otwieraniu zwłok!

Zwłoki NN (niezidentyfikowane)

- zwłoki „świeże” - wykonanie zdjęcia

- zwłoki w rozkładzie

- zwłoki zeszkieletowane

Uzębienie - aby móc je wykorzystać dla celów identyfikacyjnych musimy mieć dokumentację porównawczą (w Polsce jest to trudne ze względu na słabą jakość dokumentacji). Przykłady zastosowań:

1. Katowicki KMS może poszczycić się udaną identyfikacją 2 osób - w głównej mierze dzięki porównaniu diagramu zębowego osób poszukiwanych. Wymownym jest fakt, iż byli to obcokrajowcy: Czech i Austriak.

2. Sprawa bytomska - po 5 latach odkryto przy okazji prac drogowych rozczłonkowane ciało, na podstawie uzębienia rozpoznano ofiarę.

Wykład 2

01 III 2007 - dr Chrystian Jabłoński

Tematyka: Sądowo-lekarska sekcja zwłok z uwzględnieniem szczególnych przypadków (sekcja noworodka, sekcja zwłok NN, sekcja zwłok ekshumowanych, identyfikacja szkieletu oraz szczątków ludzkich).

Badanie sekcyjne zwłok - 3 typy sekcji:

1. szpitalne (kliniczne, patomorfologiczne)

- patomorfolodzy; zgon w szpitalu; zdanie ordynatora; decyzja dyrektora

- kiedyś sekcji było dużo (zwłaszcza czasy PRL-u);

- dziś:

I - lekarze boją się (bezpodstawnie - zwykle sekcja potwierdza rozpoznanie lekarskie); badanie jest na niekorzyść lekarza - naprawdę tak nie jest

II - oszczędność

- „zgon narządowy”

- cel sekcji: wykazanie przyczyny zgonu

- starostwo powinno mieć lekarza

- skrócone protokoły w sekcjach szpitalnych - nie otwiera się wszystkich jam ciała; język unijny

2. sądowo-lekarskie (prokuratorskie)

- trzeba posiadać postanowienie prokuratora

- w Polsce nie ma sekcji „prywatnej”; ludzie proszą o wykonanie sekcji zwłok - zwykle rodzina „wynędza” sekcję

- szukanie urazowości:

- zgony chorobowe (są robione również przez medyków sądowych - nie powinno tak być)

- szukanie osób „drugich” (nie „trzecich” )

3. administracyjne

Podstawy Prawne:

Ustawa o zawodzie lekarza (Dz. U. 21, poz.201, 2002 r.)

Art. 43. 

1. Lekarz może stwierdzić zgon na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń, z zastrzeżeniem sytuacji określonych w odrębnych przepisach.

2. W uzasadnionych przypadkach lekarz może uzależnić wystawienie karty zgonu od przeprowadzenia sekcji zwłok.

3. Lekarz może wystawić kartę zgonu na podstawie dokumentacji badania pośmiertnego, przeprowadzonego osobiście przez innego lekarza lub inną uprawnioną osobę.

Każda sekcja powinna być przeprowadzana, przez co najmniej 2 lekarzy! - dyrektywa UE (w Polsce nie jest to respektowane). Jedynie lekarze sądowi mają pełną świadomość ważności badania sekcyjnego.

Co najmniej 3 jamy ciała:

- STANDARD (nie modyfikuje się)

- nie ulegać namowom laboranta

„Pielęgniarka pośmiertna” - technika sekcyjna

- przygotowanie zwłok, otwarcie jamy czaszki, nacięcie powłok, itd.

- technik robi dużo (więcej niż może ) - w sumie technik jest bieglejszy od lekarza w samej technice sekcyjnej

Technika nie jest jedna.

Co to jest „sekcja biała”- nie wyjaśnia przyczyny zgonu - zwykle najtrudniejsza; analogia do pacjenta, który jest chory, ale nie wiemy na co.

Zawsze obejrzeć powłoki.

Jak w praktyce klinicznej istnieją pewne modyfikacje techniki.

Diagnozujemy „od tyłu”.

Sekcja zwłok noworodka i płodu - specyficzna technika sekcyjna

Ustalenie:

• Czy są to zwłoki płodu czy noworodka?

• Czy noworodek urodził się żywy?

• Jak długo żył?

• Czy był dojrzały?

• Co było przyczyną śmierci?

• Czy po porodzie udzielono mu prawidłowej pomocy?

- mały człowieczek

- małe narzędzia

1) - powłoki można otworzyć z zachowaniem pierścienia pępowinowego - odwrócony „Y”

2) - otwarcie jamy czaszki - cięcie koszyczkowe (aby uwidocznić wady wrodzone itp.), postęp w diagnostyce prenatalnej sprawił, iż prawie wszystkie wady są wykrywane zażyciowo

3) - próba wodna płuc (na powietrzność płuc), żołądkowo-jelitowa

- „czy doszło do pełnego upowietrzenia?”

4) - (typowo podłoże zbrodnicze) - preparowanie skóry z żuchwy, ślady po paznokciach

- preparatyka nasad kości udowych, ocena stopnia dojrzałości

- ocena wszystkich morfologicznych oznak dojrzałości.

Sekcja zwłok NN

- wszystko co ma na celu identyfikację, zwłoki nazywają się

- tatuaże

- ubytki anatomiczne, stany pooperacyjne

- rozpreparowanie kości

- rozruszniki, implanty

- ocena wieku (ocena szwów czaszkowych, uzębienie - znaczenie w krajach „ucywilizowanych” - poza Polską, wypreparowanie kości ramiennej i ocena wysokości jamy szpikowej (odnośniki to szyjka anatomiczna i chirurgiczna)

Rozpoznanie zwłok opiera się na:

• dowodach pozamedycznych (daktyloskopia, odzież, przedmioty),

• dowodach medycznych: identyfikacją zajmują się medycy sądowi i antropolodzy.

Dowody medyczne:

• oględziny zewnętrzne,

• oględziny wewnętrzne,

• czynności identyfikacyjne,

• badania laboratoryjne.

Oględziny zewnętrzne zwłok, w zależności od stanu zwłok (stopnia rozkładu gnilnego) pozwalają na ustalenie:

• płci, wzrostu, wagi ciała,

• owłosienie głowy,

• rozmiaru obuwia,

• koloru tęczówek,

• cech twarzy, rąk, stóp, budowy ciała, co powinno być zarejestrowane na zdjęciach lub filmie,

• znaki szczególne (znamiona, blizny, zniekształcenia),

• uzębienie (w Polsce bardzo rzadko ludzie leczą się u jednego stomatologa i posiadają kartę stomatologiczną).

Oględziny wewnętrzne, czyli sekcja zwłok pozwala na ustalenie stanu zdrowia tj. schorzeń narządów wewnętrznych, przebytych operacji, zmian pourazowych, np. wygojonych złamań kości.

Czynności identyfikacyjne:

• ustalenie wieku na podstawie wyglądu, stanu uzębienia, zachowania się szwów kostnych czaszki, wielkości jamy szpikowej w nasadzie bliższej kości ramieninej, obecności miażdżycy naczyń,

• ustalanie płci w przypadkach: zwłok rozłożonych gnilnie lub kośćca, na podstawie kształtu czaszki, budowy miednicy, cech kości długich, badania cytologicznego - ciałka Barra,

• wzrostu, w przypadkach jak wyżej, na podstawie pomiarów kości długich i zastosowania odpowiednich współczynników przeliczeniowych,

• superprojekcja i metoda Gerasimowa - do odtworzenia wyglądu twarzy.

Badania laboratoryjne - obecnie badanie DNA w cebulkach włosów, gonadach, krwi lub innej, nawet twardej tkance. Materiałem porównawczym może być domniemana rodzina lub materiał biologiczny zabezpieczony w mieszkaniu zaginionej, a typowanej do identyfikacji osoby.

Rozpoznanie płci w oparciu o badanie DNA.

Identyfikacja zwłok rozkawałkowanych:

Należy odpowiedzieć na pytania:

• jak długo od śmierci i w jakich warunkach pozostawały poszczególne fragmenty ciała,

• czy poszczególne fragmenty należą do tego samego osobnika (dopasowanie anatomiczne, zgodność serologiczna - teraz DNA),

• czy poszczególne części ciała należą do osobnika tej samej płci,

• jaki wzrost i wagę ciała miała ofiara,

• poza tym wszelkie inne, powyżej opisane badania identyfikacyjne.

Sekcja zwłok ekshumowanych

Podstawy Prawne:

Kodeks Postępowania Karnego

Art. 210. W celu dokonania oględzin lub otwarcia zwłok prokurator albo sąd może zarządzić wyjęcie zwłok z grobu.

Ustawa z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych. (Dz. U. 113, poz. 985, 2002 r.)

Art. 15. 

1. Ekshumacja zwłok i szczątków może być dokonana:

1) na umotywowaną prośbę osób uprawnionych do pochowania zwłok za zezwoleniem właściwego inspektora sanitarnego,

2) na zarządzenie prokuratora lub sądu,

3) na podstawie decyzji właściwego inspektora sanitarnego w razie zajęcia terenu cmentarza na inny cel.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7.12.2001 r w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi. (Dz. U. 153, poz. 1782, 2001 r.):

§ 12. 

1. Ekshumacja zwłok i szczątków jest dopuszczalna w okresie od 16 października do 15 kwietnia, z zastrzeżeniem ust. 2 pkt 2; przeprowadza się ją we wczesnych godzinach rannych.

2. O zamierzonej ekshumacji należy zawiadomić właściwego powiatowego lub portowego inspektora sanitarnego, który:

1) wykonuje nadzór nad ekshumacją oraz

2) może dopuścić wykonanie ekshumacji w innym czasie niż określony w ust. 1, przy zachowaniu ustalonych przez niego środków ostrożności.

Modyfikacje sekcji u ofiar wypadków drogowych.

- niejasna przyczyna zgonu + odpowiedź na pytanie: jaki był mechanizm?

- osoba, która prowadziła czy nie?...

Medycy sądowi nie są bogami!

- dobrze przeprowadzone badanie sekcyjne to podstawa

Poszerzenie preparatyki

- szersza preparatyka szyjno-potyliczna

- uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, otwarcie kanału kręgowego, wyjęcie rdzenia z kanału

- wycinanie całego kręgosłupa i maceracja (różne szkoły)

- badanie in tabula

- grzbiet (nacinanie), obmacanie łopatki, itd.

Ocena 3 poziomów kończyn (obecnie modne - zapożyczone z ortopedii)

- miednica

- stawy kolanowe

- stawy skokowe

Bardzo dokładne preparatyka, np. kości strzałkowej, zdjęcia RTG

- zawsze pytać - różny dynamizm

Wiele zaczerpnięto z ortopedii - ocena złamań kości długich

- złamanie klinowe (typu Messerera - ortopeda), kształt zbliżony do trójkąta ▲ - działająca siła skierowana ku podstawie trójkąta

- wymacerowanie odłamu umożliwia jego oglądnięcie

- złamania fantomowe („są, aliż ich nie ma”)

- to wszystko wymaga czasu

Oględziny ścięgien

- złamania o typie awulsyjnym (z zerwaniem ścięgien)

- wyszpotawienie, wykoślawienie

- złamania dwukostkowe, trójkostkowe, itd.

Wykład 3

08 III 2007 - dr Mariusz Kobek

Tematyka: Traumatologia. Uraz mechaniczny. Śmierć gwałtowna. Obrażenia postrzałowe.

Definicja:

Uszkodzeniem ciała - w szerokim tego słowa znaczeniu - jest naruszenie anatomicznej całości ciała albo jego fizjologicznej czynności, wywołane jakimikolwiek czynnikami zewnętrznymi.

Obrażenie ciała jest uszkodzeniem spowodowanym działaniem czynnika zewnętrznego mechanicznego.

„Narzędzie” - w medycynie sądowej pojęcie znacznie szersze niż potocznie

- każdy upostaciowiony element świata zewnętrznego, który może powodować skutki, np. podłoże, krawężniki, drzewa.

Rodzaje urazów:

- czynny - działanie „obcej” ręki, ale także własnej

- bierny - najczęściej stan nietrzeźwości, środki narkotyczne

Rodzaje narzędzi:

a- tępe (o ograniczonej i płaskiej powierzchni)

b- tępo-krawędziste

c- rąbiące - tasaki, siekiery

d- ostre - noże, żyletki, skalpele

e- ostro-kończyste (szpic lub kończyste zakończenie) - noże

f- kończyste - gwóźdź, bagnet

Ad. a, b

Obrażenia zewnętrzne:

- krótkotrwałe, przemijające: zaczerwienienie, obrzęk

- podbiegnięcie krwawe (siniec)

- krwiak

- rany

- otarcia naskórka - ważna jest lokalizacja

Obrażenia wewnętrzne:

- zwichnięcie

- złamania

- pęknięcia

- uszkodzenia naczyń krwionośnych

* krwiak śródmóżdżkowy

* sińce okularowe

- złamanie podstawy przedniego dołu czaszki

- charakterystyczne dla urazów zadanych ręką obcą (nie wierzyć w dwukrotny upadek na gałkę z bramy )

- pokrzywdzeni są często pobieżnie badani! - zawsze RTG, TK

* przedsionek jamy ustnej

- obrażenia charakterystyczne dla działania ręki „obcej”

Sińce ulegają przekształceniom:

sino-niebieski (ta faza czasem nie występuje) → sino-wiśniowy → granatowo-oliwkowy → żółtawo-brązowy (co najmniej 18h).

Pamiętać o tym, że: nic nie można powiedzieć w sposób jednoznaczny!

Medycyna sądowa nie jest oparta na matematyce.

Rodzaje obrażeń:

· miejscowe, powodujące naruszenie czynności konkretnego narządu ciała,

· ogólne:

     -rozstrój zdrowia fizycznego,

-rozstrój zdrowia psychicznego.

Rany:

1. tłuczone

2. miażdżone

3. darte

4. kąsane

5. rąbane

6. cięte

7. kłute

Ad. a

- kształt owełkowaty z odgałęzieniami, nieregularny, litery L lub V

- brzegi nierówne, z otarciami naskórka na obwodzie

- w dnie mostki tkanek odpornych na uraz (włókna sprężyste, nerwy, naczynia, ścięgna)

- obrzęk i podbiegnięcie krwawe w rzucie rany

* pobicie bezdomnego - brak prawidłowego opisu jest przeszkodą w ujęciu przestępcy

* wypadek - potrącenie z odrzuceniem; otarcia naskórka, rany tłuczone

- narzędzia tępe i tępo-krawędziste

Rana o wyglądzie nietypowym = linijna, przypomina ciętą, w miejscach, w których skóra napięta jest na twardym podłożu (na czaszcze). Dokładne oględziny wykazują ranę tłuczoną.

Ad. c

Rana darta powstaje wskutek silnego urazu narzędziem tępym, godzącym stycznie lub pod pewnym kątem, co powoduje oderwanie płata skórnego (oskalpowanie).

Ad. d

- układające się w łuki i drobne

- pokąsana kobieta

- młody mężczyzna pokąsany przez kobietę- częściej

Uszkodzenia czaszki:

- włamania (narzędzia o ograniczonej powierzchni)

- złamania o różnym przebiegu, bez przemieszczenia (narzędzia o płaskiej powierzchni)

- okrężne złamania wokół otworu potylicznego (przy upadku z mechanizmem wbicia kręgosłupa do jamy czaszkowej)

* często rana tłuczona to „biegun” a szczeliny pęknięcia to „południki” (zwykle szczelina pęknięcia biegnie w dół; najmniej odporne są kości podstawy czaszki)

* rana w okolicy czołowej - pęknięcia mogą być zupełnie gdzieś indziej

- typ złamania kości podstawy czaszki (np. złamanie typu koła ze szprychami) zależy od kierunku działania siły

Obrażenia kręgosłupa:

• złamania trzonów kręgowych,

• złamania trzonów kręgowych kompresyjne,

• zwichnięcia,

• skręcenia,

• złamania z uszkodzeniem rdzenia kręgowego lub bez,

• ostra wypuklina jądra miażdżystego

Ad. e

Narzędzia rąbiące:

- szabla

- maczeta

- tasak

- siekiera

Rany rąbane stanowią pomost między ranami tłuczonymi a ciętymi. W porównaniu z ranami tłuczonymi:

- są głębsze

- często połączone z uszkodzeniami kośca

- urozmaicony charakter w zależności od rodzaju narzędzia

- rany rąbane w samobójstwach kombinowanych (równoległe do siebie w linii strzałkowej)

Ad. f

Narzędzia ostre

Cechy rany ciętej:

1. przy prostopadłym działaniu narzędzia:

- kształt linijny lub wrzecionowaty

2. przy stycznym (skośnym)

- rana płatowata - obecne otarcie naskórka na brzegu stabilnym

- różna wielkość płata

- rany nietypowe

Ad. g

Cechy rany kłutej:

- otwór wkłucia

- kanał (w tkankach miękkich może być dłuższy niż długość narzędzia!)

- ewentualnie otwór wykłucia - tzw. rany przeszywające

Różnicowanie ran kłutych i ciętych zadanych przez samobójców i zadanych przez osobę drugą.

Cechy różnicowe:

- nacięcie i rany próbne wokół rany śmiertelnej

- obnażenie ciała w okolicy zadanej rany samobójczej

- dostępność dla własnej ręki miejsca zranienia

Przyczyny ran tłuczonych, ciętych i kłutych. Aspekt kryminalistyczny.

- samobójstwo

- zabójstwo

- nieszczęśliwy wypadek

Rany rąbane: działanie osoby drugiej, wyjątkowo samobójstwo

Przy ranach ciętych - charakterystyczne rany obronne → zwykle na powierzchni rąk, → grzbietowe obrażenia, np. zapłonienie się przed kijem

Rodzaje broni palnej:

• broń krótka,

• broń długa,

• broń sportowa,

• broń myśliwska,

• urządzenia broniopodobne,

• broń ręczna strzelająca pociskami rakietowymi, pistolety automatyczne, karabiny samopowtarzalne.

Rany postrzałowe:

- rana wlotowa

- kanał postrzałowy

- ewentualnie rana wylotowa

Rodzaje ran postrzałowych:

- z przyłożenia

- z pobliża względnego (70 cm dla broni długiej)

- z pobliża

- z bezpośredniego pobliża

- z oddali

- styczna (smugowate otarcia naskórka)

- rykoszet

Cechy rany postrzałowej:

- otwór wlotowy

- rąbek otarcia naskórka

- rąbek osmalenia i oparzenia

- rąbek zabrudzenia

- rozrzut prochu

- objaw Paltauffa - żywoczerwone zabarwienie mięśni - CO, efekt działania gazów

Przy ranie z przyłożenia i pobliża (bezpośredniego i względnego) obecne wszystkie, powyżej podane cechy.

* gdy w kościach czaszki powstają stożki → postrzał Krönleina - z przyłożenia → promieniste rozerwanie brzegów rany

Cechy przyżyciowości obrażeń:

Miejscowe:

• podbiegnięcia krwawe,

• zmiany zapalne,

• cechy gojenia się

Ogólnoustrojowe:

• krwotoki wewnętrzne i zewnętrzne,

• zachłyśnięcia,

• zator powietrzny,

• zatory tłuszczowe.

- zachłyśnięcie (także aspiracja sadzy do dróg oddechowych jest ważna - stwierdzenie, że dana osoba żyła podczas pożaru)

Przebieg identyfikacji narzędzia:

- szeroko-grupowa (ogólna)

- grupowa

- szczegółowa

- indywidualna (ustalenie konkretnego narzędzia)

* badanie DNA, krwi

Wykład 4 - nie odbył się

15 III 2007 - dr Małgorzata Chowaniec

Tematyka: Seksuologia sądowo-lekarska. Dzieciobójstwo.

Seksuologia sądowo-lekarska - wykład prof. dr hab. Barbary Świątek z KMS we Wrocławiu

DOCHODZENIE PRZESTĘPSTW PRZECIWKO WOLNOŚCI SEKSUALNEJ I OBYCZAJOWOŚCI. KODEKS KARNY.

Art. 197. 

§ 1. Kto przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem doprowadza inną osobę do obcowania płciowego,podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 2. Jeżeli sprawca, w sposób określony w § 1, doprowadza inną osobę do poddania się innej czynności seksualnej albo wykonania takiej czynności,podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 3. Jeżeli sprawca dopuszcza się zgwałcenia określonego w § 1 lub 2, działając ze szczególnym okrucieństwem lub wspólnie z inną osobą,podlega karze pozbawienia wolności od lat 2 do 12.

Art. 198. 

Kto, wykorzystując bezradność innej osoby lub wynikający z upośledzenia umysłowego lub choroby psychicznej brak zdolności tej osoby do rozpoznania znaczenia czynu lub pokierowania swoim postępowaniem, doprowadza ją do obcowania płciowego lub do poddania się innej czynności seksualnej albo do wykonania takiej czynności, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Art. 199. 

Kto, przez nadużycie stosunku zależności lub wykorzystanie krytycznego położenia, doprowadza inną osobę do obcowania płciowego lub do poddania się innej czynności seksualnej albo do wykonania takiej czynności, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Art. 200. 

§ 1. Kto doprowadza małoletniego poniżej lat 15 do obcowania płciowego lub do poddania się innej czynności seksualnej albo do wykonania takiej czynności, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 2. Tej samej karze podlega, kto utrwala treści pornograficzne z udziałem takiej osoby.

Art. 201. 

Kto dopuszcza się obcowania płciowego w stosunku do wstępnego, zstępnego, przysposobionego, przysposabiającego, brata lub siostry, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

Cel oględzin - ustalenie:

• rodzaju i charakteru obrażeń ciała (czy charakterystyczne dla stosowania przemocy fizycznej, np.: sińce na przyśrodkowej powierzchni ud, spowodowane ich rozsuwaniem przy użyciu siły),

• kwalifikacji karnej stopnia ciężkości obrażeń,

• stanu narządów płciowych (uszkodzenia błony dziewiczej, inne obrażenia, rodzaj wydzieliny z dróg rodnych),

• przy stosunku płciowym analnym stan odbytu (obrażenia, wydzielina),

• obecność śladów nasienia w pochwie lub w odbycie (pobranie wymazów, doraźne zbadanie przy pomocy testu na obecność kwaśnej fosfatazy i zabezpieczenie do badania na obecność plemników),

• ewentualnej obecności śladów podejrzanych na nasienie na innych częściach ciała i zabezpieczenie ich (np. na owłosieniu sromowym),

• stopnia rozwoju osoby pokrzywdzonej, (czy wygląda na wiek powyżej lat 15 - art.. 200 kk),

PRZYCZYNY NIEPOWODZEŃ OPINIODAWCZYCH:

• upływ czasu od zdarzenia,

• kobieta nie była dziewicą i współżyła płciowo na krótko przed zdarzeniem (1-2 doby),

• charakter błony dziewiczej uniemożliwia stwierdzenie odbycia pierwszego w życiu stosunku płciowego (duża rozciągliwość powodująca możność odbycia pełnego stosunku płciowego bez jej przerwania),

• dokładne obmycie się osoby pokrzywdzonej,

• brak śladów obrony i użycia przemocy fizycznej,

• oddanie nasienia poza ciało osoby pokrzywdzonej,

• dokonania innego niż stosunek płciowy obcowania płciowego, względnie innej czynności seksualnej,

• uchybienia w postępowaniu przygotowawczym (nie zabezpieczenie odzieży osoby pokrzywdzonej i podejrzanego, nie przeprowadzenie oględzin ciała podejrzanego).

NOWY KODEKS KARNY

Art. 161.

§ 1. Kto, wiedząc, że jest zarażony wirusem HIV, naraża bezpośrednio inną osobę na takie zarażenie,

podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 2. Kto, wiedząc, że jest dotknięty chorobą weneryczną lub zakaźną, ciężką chorobą nieuleczalną lub realnie zagrażającą życiu, naraża bezpośrednio inną osobę na zarażenie taką chorobą,

podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.

§ 3. Ściganie przestępstwa określonego w § 1 lub 2 następuje na wniosek pokrzywdzonego.

STARY KODEKS KARNY

Art. 162. 

§ 1. Kto, będąc dotknięty chorobą weneryczną naraża inną osobę na zarażenie tą chorobą,

podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 2. Jeżeli sprawca jest osobą pozostającą z pokrzywdzonym we wspólnym pożyciu ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego.

Dzieciobójstwo - wykład prof. dr hab. Barbary Świątek z KMS we Wrocławiu

1. Występek dzieciobójstwa to realizacja art. 149 k.k.

Art. 149 k.k.: Matka, która zabija dziecko w okresie porodu pod wpływem jego przebiegu podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

Dzieciobójstwo jest zatem uprzywilejowaną formą pozbawienia życia, ze ścisłym określeniem ofiary i sprawcy. Uprzywilejowanie polega na zagrożeniu sprawcy znacznie niższą karą, niż dla sprawcy zwykłej zbrodni zabójstwa.

Wyżej zacytowane brzmienie artykułu kodeksu karnego, dotyczące dzieciobójstwa, wprowadzone zostało do kodeksu karnego obowiązującego od 1932 r. i powtórzone przy nowelizacji kodeksu w l969 r.

W l994 roku Komisja ds. Reformy Prawa Karnego przedstawiła projekt nowego kodeksu karnego. Kodyfikatorzy przedstawili w nim propozycję zmiany, wręcz rewolucyjnej, w brzmieniu tego artykułu.

Treść propozycji: „Matka, która zabija noworodka pod wpływem silnego przeżycia związanego z przebiegiem porodu, znacznym zniekształceniem dziecka lub ze szczególnie trudną sytuacją osobistą, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.”

W uzasadnieniu tej wersji artykułu kodyfikatorzy podali między innymi: „Dzieciobójstwo było w k.k. z 1932 r. typem zabójstwa, którego uprzywilejowanie zależało od dwóch okoliczności, tj. wpływu porodu oraz okresu porodu. Sądy z reguły nie ustalały przesłanki wpływu porodu, ograniczając się do ustalenia okresu porodu, mimo, że wskazuje ona na podstawę uprzywilejowania tj. zmniejszoną winę, co - z natury rzeczy - musi być związane z porodem.”

Ale nie okres porodu decyduje o zmniejszonej winie. Aby tej wadliwej praktyce postawić tamę, zrezygnowano ze znamienia okres porodu, ale wprowadzono znamię ograniczające „zabija noworodka”, natomiast wyeksponowano „silne przeżycie rodzącej”. Określono też przesłanki, które mogą takie przeżycie wywołać tj. przebieg porodu, którego kryminogennej roli nie da się wykluczyć, znaczne zniekształcenie noworodka, oraz uleganie naciskom nietypowej sytuacji społecznej, którym kobietom z niektórych kręgów społecznych jest trudno się oprzeć, zwłaszcza w okresie porodu. Wyraża to zwrot „związanego ze szczególnie trudna sytuacją osobistą”.

W komisji kodyfikacyjnej nie było specjalisty medycyny sądowej, a konsultacje z lekarzami - jak to wynikało z przekazów ustnych członków komisji - przeprowadzane były doraźnie w razie potrzeby. Treść omawianego artykułu i wielu innych świadczy jednak o tym, że konsultacji takich nie było, lub że przeprowadzano je z lekarzami nie mającymi jakiegokolwiek doświadczenia w orzecznictwie sądowo - lekarskim. Świadczy o tym choćby treść wyżej cytowanego uzasadnienia - przypisywanie porodowi kryminogennej roli oraz pogląd, że dzieciobójstwa dopuszczają się „kobiety z pewnych kręgów”. Gdyby przebieg porodu był kryminogenny i to działający jednokierunkowo tj. powodujący działanie matki przeciwko nowonarodzonemu swojemu dziecku, zdarzeń takich winno być więcej i zdarzać się winny nawet w placówkach szpitalnych, a nie tylko przy porodzie potajemnym.

Co do „kobiet z pewnych kręgów” trudno zgadnąć jakie kręgi kodyfikatorzy mieli na myśli, ale okazali całkowita nieznajomość faktów co do sprawczyń dzieciobójstw. Są nimi kobiety z bardzo różnych kręgów społecznych, nawet z tzw. dobrych rodzin (np. córka prokuratora), uczennice, studentki (nawet prawa), gospodynie domowe, ale także dziewczyny z tzw. patologicznych rodzin.

Treści nowego brzmienia artykułu nie skonsultowano zatem z medykami sądowymi i w kodeksie karnym, który wszedł w życie w 1997 r. ukazał się art. 149 o treści takiej jaka została przedstawiona w projekcie kodeksu. Prof. A. Zoll komentując ten artykuł podał: „Zamiarem twórców kodeksu nie była liberalizacja (...) lecz bardziej realistyczne ujęcie. Przebieg porodu nie jest bowiem z reguły czynnikiem, który samodzielnie wyzwala agresję matki (...), przyczyna tych przestępstw tkwi nie w fizjologii porodu, lecz w sytuacji zewnętrznej powstałej w wyniku urodzenia dziecka (...). Pojęcie noworodka, w znaczeniu art. 149, należy rozumieć inaczej niż w znaczeniu położniczym. Chodzi o dziecko bezpośrednio po urodzeniu. W tym sensie art. 149 nie wprowadza zmiany (...).”

Komentarz ten jest merytorycznie sprzeczny z wywodami zawartymi w wyżej cytowanym uzasadnieniu, nawet poród przestał być „zdarzeniem kryminogennym”. Wynika jednak z niego, że określenie „noworodek” dla lekarz i prawnika nie jest pojęciem tożsamym.

Nie można z tym się zgodzić, gdyż w prawie winne być stosowane określenia właściwe z fachowego punktu widzenia ale także jednakowo rozumiane przez ludzi z różnych grup zawodowych.

Noworodkiem, według nazewnictwa WHO, jest dziecko do 28 dnia od urodzenia. Decydujące znaczenie, dla przyjęcia dzieciobójstwa wg nowego brzmienia artykułu, miałby więc czas popełnienia tego czynu. A zatem, zabicie noworodka np. w 15, 20, czy 28 dniu jego życia (oczywiście przy zachowaniu innych warunków tego artykułu), byłoby uprzywilejowanym dzieciobójstwem (występkiem), a dokonanie tego samego czynu w 29 dniu życia dziecka byłoby już zbrodnią zabójstwa. Każda z wymienionych w artykule przyczyn czynu mogłaby realizować się oddzielnie, co powodowałoby, że dzieciobójstwo mogłoby być dokonane w zupełnym oderwaniu od porodu np. pod koniec w/w terminu, w związku z upewnieniem się matki, iż jest w szczególnie trudnej sytuacji osobistej.

Proponowane brzmienie artykułu spowodowało jeszcze jedną, bardzo poważna dla praktyki sądowo-lekarskiej komplikację. Kobieta mogła bowiem urodzić dziecko potajemnie i przez pewien czas utrzymywać je przy życiu. Potem zabić. Gdyby w takim przypadku doszłoby do sądowo - lekarskiej sekcji zwłok to, w oparciu o jej wyniki, nie byłoby możliwości ocenić w sposób jednoznaczny, czy dziecko żyło 28 dni czy dłużej, nawet o 1 - 2 miesiące (brak danych fizycznych dziecka bezpośrednio po urodzeniu).

Stworzenie takiej sytuacji prawnej jest wyjątkowo sprzeczne z poczuciem sprawiedliwości społecznej i jakże zadziwiające wobec działań w zakresie prawnej ochrony „dziecka poczętego”.

Protesty ustne i w publikacjach medyków sądowych, co do brzmienia tego artykułu spowodowały jego nowelizację po kilku miesiącach i artykuł dotyczący dzieciobójstwa znów ma brzmienie takie, jakie otrzymał w l932 i 1969 r. Obecnie zatem sytuacja prawna w tym zakresie wydaje się być stabilna.

Na zakończenie aspektów prawnych dzieciobójstwa powinnam przedstawić osobisty stosunek do tego przestępstwa. Zawsze byłam i nadal jestem zdecydowaną przeciwniczką traktowania zabicia własnego, nowonarodzonego dziecka jako przestępstwa uprzywilejowanego i w praktyce sądowej karanego bardzo niską, idąca w miesiące karą pozbawienia wolności, nawet w zawieszeniu. Ten pogląd nie jest związany z jakąś ideologią, lecz wypływa z długoletniej praktyki medyka sądowego.

W oparciu o bardzo wiele konkretnych, opiniowanych w Zakładzie Medycyny Sądowej spraw, dotyczących dzieciobójstwa, nie ma żadnych podstaw upatrywania ich przyczyny w przebiegu porodu. Kobiety, przyszłe dzieciobójczynie, nie pragną dziecka, ich ciąże są przypadkowe i nieplanowane, ukrywają je, nie przygotowują się do porodu i przyjęcia dziecka, rodzą potajemnie, doprowadzają do śmierci dziecka i niejednokrotnie pozbywają się jego ciała. Zdarza się, że rodzą w mieszkaniach, przy obecności w innych pomieszczeniach domowników i czynią to bez jęków i krzyków.

Niewątpliwie ich czyn związany jest z sytuacją domową, warunkami środowiskowymi, ekonomicznymi, wstydem związanym z urodzeniem nieślubnego dziecka, obawą przed potępieniem i towarzyskim ostracyzmem. Te przyczyny mogą niewątpliwie mieć ogromny wpływ na psychikę kobiety i potęgować jej determinację w dążeniu do zlikwidowania problemu rujnującego, w jej odczuciu, jej życie. Można je nazwać „trudna sytuacja osobistą” i niewątpliwie, o ile już musi być w kodeksie karnym taki artykuł, winne być uwzględnione w treści tego artykułu.

Czynności medyczno - sądowe odgrywają zasadniczą rolę w ustalaniu dowodów na dokonanie dzieciobójstwa. Zwłoki noworodków podlegają bowiem obligatoryjnie sekcji sądowo - lekarskiej, a sekcja taka musi odpowiedzieć na pytania:

• czy sekcjonowane zwłoki są zwłokami noworodka (obecność pępowiny, mazidła płodowego, meszku płodowego, smółki w jelitach),

• czy noworodek był dojrzały (odpowiednie cechy fizyczne, prawidłowo rozwinięta narządy płciowe, paznokcie, jądra kostnienia itp.),

• czy noworodek urodził się żywy, a jeżeli tak - jak długo żył (wynik prób życiowych płucnej i żołądkowo - jelitowej, wynik badania histopatologicznego płuc),

• co było przyczyną śmierci noworodka (omówienie poniżej),

• czy po urodzeniu udzielono noworodkowi odpowiedniej pomocy (podwiązanie pępowiny, obmycie itp.).

Odpowiedź na te pytania uzależniona jest przede wszystkim od stanu zwłok tzn. stanu zmian rozkładowych. Niejednokrotnie zwłoki znajdowane są w tanie daleko posuniętego rozkładu, możliwe jest wówczas np. na podstawie pomiaru długości kości długich ustalenie długości ciała noworodka, a tym samym określenie jego wieku płodowego. Niemożliwe jest natomiast ustalenie, czy urodził się żywy, jak długo żył i co było przyczyną jego śmierci. W takich przypadkach ustalenie matki jest zazwyczaj niemożliwe, zwłaszcza jeżeli porzuciła ona zwłoki noworodka z dala od miejsca zamieszkania.

Badania DNA stworzyły obecnie możliwości jednoznacznego ustalenia matki dziecka, w ubiegłych latach musiały być inne, mocne dowody na macierzyństwo danej kobiety. Zazwyczaj były to zeznania świadków np. sąsiadek, podejrzewających ciążę i zaniepokojonych „zniknięciem brzucha i brakiem dziecka”. W wielu jednak przypadkach niewątpliwego ustalenia matki sąsiedzi, a nawet członkowie rodziny zeznają, że nie zauważyli niczego podejrzanego w wyglądzie kobiety.

Rozróżnia się dwie formy dzieciobójstwa: czynne i bierne.

Czynne polega na różnego rodzaju działaniu matki doprowadzającym do śmierci noworodka.

Bierne - na pozostawieniu go bez jakiejkolwiek pomocy tzn. nie zapewnienie mu ciepła, pożywienia i utrzymania w czystości.

Forma dzieciobójstwa decyduje o przyczynie śmierci noworodka. Najczęstszymi przyczynami zgonu w dzieciobójstwie czynnym jest uraz mechaniczny albo uduszenie gwałtowne. Działanie matek bywa okrutne: na sekcji zwłok stwierdza się np. liczne rany kłute, poderżnięcia gardła, obrażenia głowy wskutek uderzeń o twardą powierzchnię, obrażenia wielonarządowe wskutek wyrzucenia z jadącego pociągu itp. Przy uduszeniu gwałtownym spotykane są różne jego formy tj. zadzierzgnięcie (uduszenie pętlą), zadławienie (ucisk rękami za szyję), zamknięcie otworów oddechowych miękkim przedmiotem (wówczas wynik sekcji jest w zasadzie ujemny, choć mogą być stwierdzane cechy duszenia się) lub wtłoczenie do jamy ustnej i tchawicy jakiegoś przedmiotu (korki, tampony). Spotykane jest także często uduszenie wskutek umieszczenia noworodka w worku foliowym lub owinięcie nim jego główki.

Przy dzieciobójstwie biernym wynik sekcji zwłok jest ujemny. Można, na podstawie częściowego wydalenie smółki z jelit, stwierdzić dłuższe przeżycie noworodka, co jest możliwe, gdy porzucony on jest w miejscu ciepłym i suchym.

Zdarzają się, i osobiście spotkałam się z tym w praktyce, dzieciobójczynie wielokrotne. Są to kobiety wielodzietne, które, nie widząc możliwości wychowania kolejnego dziecka, decydują się na jego zabicie. Do wykrycia tego przestępstwa dochodzi zazwyczaj przypadkowo i medyk sądowy ma wówczas do czynienia ze szczątkami lub w różnym stopniu zmienionymi gnilnie ciałami noworodków. Dzieciobójstwo zastępuje w takich przypadkach środki antykoncepcyjne lub aborcję.

Osobiście uważam, że wyżej opisane czyny trudno uznać za dzieciobójstwo, są to raczej zabójstwa, bo ich przyczynę trudno upatrywać w przebiegu porodu. Przypadki takie budzą zazwyczaj zainteresowanie mediów, interesujący jest wówczas stosunek sąsiadów i znajomych kobiety do popełnionego przez nią czynu - ludzie ci wyrażają zrozumienie i współczucie, rzadko spotykane jest potępienie.

Medyk sądowy w oparciu o wynik sekcji zwłok jest w stanie ocenić, czy do śmierci dziecka doszło w „okresie porodu”, aczkolwiek określenia „okres” nie należy rozumieć jako ścisłego pojęcia położniczego.

Czy do czynu przestępnego doszło „pod wpływem przebiegu porodu” ustalają psychiatrzy i do rzadkości należy, by taki wpływ wykluczyli. Dzieje się tak od lat i mimo licznych kontrowersji, co do konieczności utrzymania tego artykułu, pozostaje on niezmieniony, mimo, zdawałoby się dużych i dostępnych dla każdej kobiety możliwości uniknięcia niechcianej ciąży.

Na zakończenie zacytuję kilka orzeczeń Sądu Najwyższego i Sądów Apelacyjnych dotyczących przestępstwa dzieciobójstwa:

- „Występek dzieciobójstwa z art. 149 k.k. polega na umyślnym - w określonych okolicznościach - pozbawieniu życia noworodka przez jego matkę. Zaniedbanie powinności przygotowania odpowiednich warunków porodu, skutkujące śmiercią noworodka, może wyczerpywać znamiona nieumyślnego spowodowania śmierci człowieka z art. 152 k.k.” (wyrok Sądy Apelacyjnego w Krakowie, sygn. II. A. Kr. 156/92).

- „Dzieciobójstwo (art. 149.k.k.) może być popełnione z zamiarem bezpośrednim jak i ewentualnym” (wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu , sygn. II. Akr. 181/92).

- „Okoliczność, czy dziecko urodziło się zdolne do życia, nie ma żadnego znaczenia dla rozstrzygnięcia kwestii winy oskarżonych z art. 149 k.k.; decyduje o tym bowiem zamiar, jakim kierowały się oskarżone, mianowicie, czy chciały one, względnie - co najmniej - czy godziły się na śmierć dziecka przez zaniechanie udzielenia mu pomocy.” (wyrok S.N. sygn. IV KR 119/75).

Wykład 5

22 III 2007 - dr Czesław Chowaniec

Tematyka: Czynności biegłego sądowego. Opiniowanie sądowo-lekarskie. Orzecznictwo karne, cywilne i ubezpieczeniowe.

Czynności procesowe - 3 kategorie biegłych

1. biegły sądowy - zapisany na listę Prezesa Sądu Okręgowego

2. biegły ad hoc - do sprawy

3. instytut specjalistyczny- np. KMS ŚlAM

Biegły - osoba posiadająca informacje specjalne z zakresu danej dziedziny.

Biegły (zaprzysiężony na 5 lat):

- ukończone 25 lat

- pełne prawa obywatelskie

- dokumenty potwierdzające kwalifikacje

- nieskazitelny charakter

Nowa ustawa o biegłych w trakcie prac.

W chwili obecnej opinia biegłego indywidualnego jest równa opinii instytutu.

opinia lekarza = opinia profesorów itp.

Kto nie może być biegłym?

- duchowny

- prawomocny wyrok za składanie fałszywych zeznań

- podejrzenie o stronniczość

Obowiązki biegłego:

- obowiązek wydania opinii

- niezatajanie prawdy

- udział w czynnościach procesowych

a) eksperymencie

b) wizji lokalnej

c) rozprawie

- obowiązek zachowania tajemnicy

- osobiste przeprowadzenie badań (nie można się opierać na innych!)

- terminowość - gdy nie jest to możliwe, zwracamy się z prośbą o przedłużenie

- znajomość przepisów prawnych, co najmniej o przestępstwach przeciwko życiu i zdrowiu

Za:

- niestawienie się na rozprawie

- przezwłoczność

grozi:

- kara - do 3 tysięcy zł. (relatywnie mało)

- do 2 lat pozbawienia wolności za fałszywą opinię

Prawa biegłego:

- wnioskowanie o wgląd do akt sprawy

- wnioskowanie o uzupełnienie materiału dowodowego

- prawo do obecności podczas przesłuchań

- prawo do ochrony własnych danych osobowych

- prawo do zmiany opinii

- składanie zażaleń

- prawo do zwrotu poniesionych kosztów

Wynagrodzenie biegłych - rozporządzenie z roku 2000

- szczegółowe rozpracowanie

% kwoty bazowej - ustalonej przez odpowiedni taryfikator, np.1795 zł

Sekcja zwłok - rozpisana w kilku punktach

- wynagrodzenie w zależności od trudności związanych z przeprowadzeniem sekcji, np. szczególnie trudne warunki (namiot wojskowy itp.)

- widełki ok. 6% - 30%, czyli od stukilkudziesięciu do 600 zł. (teoretycznie)

- „ekonomika procesowa” - zależna od okręgu

Opiniowanie aktowe

- widełki od kilku% do 20% - nieproporcjonalne → prosta opinia 1-osoby = złożona opinia instytutu

Stawka godzinowa za stawiennictwo w sądzie - kilka % (dla profesora!).

Organ procesowy decyduje o powołaniu biegłego (policja, prokuratura, sąd).

Oprócz opinii procesowych - opinie pozaprocesowe

- sporządzenie zaświadczenia - opinii o stanie zdrowia (dowód z dokumentu = najczęściej nie są dopuszczane jako opinia)

- organ procesowy nie może jednak przejść obojętnie wobec tego dokumentu.

Postanowienie o powołaniu biegłego

- wskazanie z imienia i nazwiska

- wskazanie instytucji

- pytania do biegłego

- pouczenie

Czym innym jest zmiana opinii, a czym innym opinia fałszywa!

Często opinie o błąd lekarski są tożsame, jeśli chodzi o faktografię, ale różnią się wnioskami.

Opinie sądowo-lekarskie:

- na podstawie akt sprawy - całościowe lub wycinek

- na podstawie badania osoby

- badania dodatkowe (specjalistyczne)

- wnioskowanie o wizję lokalną itp.

Zakres i dobór metod badawczych leży w kwestii biegłego, ale musi mieć pozwolenie organu procesowego.

Gdy opinia zostaje uznana za sprzeczną, nieprawidłową → możliwość opinii uzupełniającej, możliwość złożenia wniosku o powołanie innego biegłego.

Organ procesowy na bazie „doświadczenia życiowego” może odrzucić jedną opinię a drugą przyjąć za właściwą.

Biegłemu przysługuje zwrot poniesionych kosztów.

* dla instytutu - punkt C - innych niezbędnych wydatków dla wydania opinii.

Wykład 6 - nie odbył się

29 III 2007 - dr Stanisława Neniczka

Tematyka: Wypadkowość drogowa. Wypadkowość w pracy.

Wykład prof. dr hab. Barbary Świątek z KMS we Wrocławiu

WYPADKI DROGOWE - KODEKS KARNY

Art. 177. 

§ 1. Kto, naruszając, chociażby nieumyślnie, zasady bezpieczeństwa w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, powoduje nieumyślnie wypadek, w którym inna osoba odniosła obrażenia ciała określone w art. 157 § 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 2. Jeżeli następstwem wypadku jest śmierć innej osoby albo ciężki uszczerbek na jej zdrowiu, sprawca, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§3. Jeżeli pokrzywdzonym jest wyłącznie osoba najbliższa, ściganie przestępstwa określonego w § 1 następuje na jej wniosek.

PRZY OGLĘDZINACH CIAŁA NALEŻY:

• bardzo dokładnie opisać obrażenia ciała osób biorących udział w wypadku (rozmieszczenie, odległość od stałych punktów),

• ustalić kwalifikację karną obrażeń (art.. 177 § 1 lub 2 kk.),

• poszukiwać obecności wszelkich zanieczyszczeń lub ciał obcych (odłamki szkła, lakieru, smar) upływ czasu od zdarzenia

OPINIOWANIE CO DO PRZEBIEGU WYPADKU I USTALENIA OSOBY KIEROWCY POWINNO SIĘ OPIERAĆ NA:

• wyniku oględzin ciała uczestników,

• wyniku oględzin ich odzieży,

• wyniku oględzin pojazdu z uwzględnieniem wszelkich biologicznych śladów w jego obrębie,

• wyniku badań śladów biologicznych, zabezpieczonych w obrębie pojazdu i w miejscu zdarzenia,

• wyniku oględzin miejsca,

OCENA ZDOLNOŚCI DO PRACY ZAROBKOWEJ - KODEKS KARNY

Art. 209. 

§ 1. Kto uporczywie uchyla się od wykonania ciążącego na nim z mocy ustawy lub orzeczenia sądowego obowiązku opieki przez niełożenie na utrzymanie osoby najbliższej lub innej osoby i przez to naraża ją na niemożność zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

ZDOLNOŚĆ DO PRACY ZAROBKOWEJ jest to stan fizyczny człowieka umożliwiający mu wykonywanie pracy nie wymagającej szczególnych umiejętności i przygotowania - jest to przeciętna zdolność do pracy zarobkowej każdego zdrowego człowieka, bez względu na jego zawód („surowa” zdolność do pracy zarobkowej)

UTRATA ZDOLNOŚCI DO PRACY ZAROBKOWEJ

tj. niezdolność do pracy może być:

• całkowita lub częściowa

• trwała lub czasowa

CEL OGLĘDZIN - USTALENIE:

- zdolności do pracy zarobkowej w określonym przez prokuraturę czasie (w przeszłości) przy braku realizacji alimentacji,

- aktualnej zdolności do pracy zarobkowej,

- charakteru ewentualnej niezdolności do pracy zarobkowej (trwała, czasowa, całkowita - częściowa, w pewnych przypadkach),

- zdolności do pracy zawodowej (pojęcie węższe od zdolności do pracy zarobkowej),

- w pewnych przypadkach zdolności do pracy zawodowej (pojęcie węższe od zdolności do pracy zarobkowej).

PRZYCZYNY NIEPOWODZEŃ OPINIODAWCZYCH:

• zgłaszanie stanów chorobowych nie dających się w sposób jednoznaczny potwierdzić (lub wykluczyć) w badaniu fizykalnym,

• zaniechanie przez podejrzanego wszelkich badań diagnostycznych i leczniczych w określonym czasie,

• brak jakiejkolwiek dokumentacji lekarskiej mimo zgłaszania w wywiadzie leczenia w określonych ośrodkach (konieczność ewentualnego uzupełnienia akt sprawy),

• niemożność ustalenia w określonych przypadkach stanu zdrowia na podstawie jednorazowego badania i dokumentacji lekarskiej (konieczność obserwacji szpitalnej).

Wykład 7

12 IV 2007 - dr Ewa Raczek

Tematyka: Hemogenetyka sądowo-lekarska. Sądowe ustalanie ojcostwa.

Możliwość wykorzystania polimorfizmu genetycznego.

- wykorzystuje się loci niezwiązane z chorobami, „dziedziczeniem” (niecharakterystyczne)

Komisja Genetyki Sądowej wyznacza standardy postępowania.

Hemogenetyk jako biegły sądowy.

Zaprzeczenie ojcostwa - dotyczy dziecka małżeńskiego.

Wszystkie procesy dotyczące zaprzeczenia ojcostwa - art. 63

Mąż może wytoczyć powództwo w ciągu 6 miesięcy od dnia, w którym dowiedział się o urodzeniu dziecka przez żonę.

Mężczyzna, który dziecko uznał, może żądać unieważnienia z powodu wady swego oświadczenia woli (do 1 roku od daty uznania).

MĄŻ (prawo mężczyzn zostało stosunkowo niedawno „wywalczone”)

ŻONA

DZIECKO (żeby z jego inicjatywy rozpoczęto postępowanie musi być pełnoletnie)

Mogą żądać:

- ustalenia ojcostwa

- zaprzeczenia ojcostwa (wskazanie, że dana osoba nie jest ojcem) - zwykle potwierdzają ojcostwo

- zaprzeczenia uznania

Zasada: „Nie mogą toczyć się równoległe procesy!” („Kto pierwszy, ten lepszy” )

W sprawach cywilnych rozstrzyga Kodeks Rodzinny i Opiekuńczy

Art. 86

Powództwo o ustalenie lub zaprzeczenie pochodzenia dziecka oraz unieważnienie uznania dziecka może wytoczyć także prokurator.

DROGA CYWILNA ↑ DROGA KARNA ↓

W sprawach karnych rozstrzyga Kodeks Prawa Karnego, np.

z art. 198 - obcowanie z niepełnosprawną umysłowo

z art. 200 - obcowanie z osobą niepełnoletnią (w sensie sądowym) - <15 lat

z art. 201 - stosunki kazirodcze (biologiczne): rodzice-dzieci, rodzeństwo

- kazirodztwo prawne: adoptujący-adoptowany/a (złamanie zasady uszanowania rodziny)

- są to sprawy trudniejsze w diagnostyce; opiniowanie jest trudniejsze ze względu na bardzo mały materiał genetyczny

Podstawy naukowe pracy hemogenetyka sądowego

Prawa Mendla - genetyka klasyczna

Nie możemy mieć 2 niewiadomych

- założenie: matka jest matką dziecka

Uprzywilejowanie matki

- pierwszą cechę ściągamy od matki, drugą zagospodarowujemy od ojca

Prawa Hardy'ego-Weinberga - genetyka populacyjna

- częstość występowanie różnych genotypów w populacji jest stała i zależna od częstości występowania alleli w populacji

Rodzaje badań biologicznych (większość o znaczeniu historycznym):

1. semiologiczne (potencja mężczyzny)

2. ocena zgodności okresu płodności (koncepcji) kobiety z urodzeniem donoszonego dziecka

3. antropologiczne

4. hemogenetyczne

1. metodami serologii klasycznej

2. metodami biologii molekularnej

Kiedyś:

Badania antygenów i enzymów czerwonokrwinkowych oraz białek surowicy - 85% pewności

- antygeny

1. ABO

2. Rh

3. MN

4. Kelln/Callano

- białka surowicy

1. Hp - haptoglobiny

2. dopełniacz C3

3. różne czynniki

- enzymy erytrocytarne

Potem:

Badania rozszerzone - 95-98% pewności

Profilowanie genetyczne - 99,9% pewności! (1 pan na 1000 może zostać błędnie zidentyfikowany)

Dużo cech wskazujących należy brać pod uwagę, żeby uzyskać narzucone prawdopodobieństwo ojcostwa - P = 99,999%

Dawniej:

- ojcostwo z kategoriami słownymi opracowania Essen-Möllera - 99,73%

Kryteria: brak wspólnej cechy lub obecność cechy różniącej

Wskazywanie różnic u rodziców i dzieciaków - przynajmniej 4 cechy różniące - 99,999%

Wykład 8

19 IV 2007 - dr Ewa Raczek

Tematyka: Dowody rzeczowe- identyfikacja śladów biologicznych w praktyce sądowo-lekarskiej.

Najpierw identyfikacja ogólna, gatunek (czy jest to człowiek?), identyfikacja osobnicza i porównanie z materiałem dowodowym.

Procedura związana z identyfikacją:

1. Zabezpieczenie śladów biologicznych.

2. Określenie ich rodzaju i przynależności gatunkowej.

3. Badanie cech indywidualnych śladu zarówno metodami klasycznymi, jak i najnowszymi technikami.

4. Opracowanie statystyczne genotypowania.

Identyfikacja śladu biologicznego - zespół badań zmierzających do określenia rodzaju substancji biologicznej obecnej na dowodzie rzeczowym.

Kodeks Postępowania Karnego (ustawa z dnia 6.06.97r.)

Oskarżony jest zobowiązany poddać się (m. in.):

2) Badaniom psychologicznym i psychiatrycznym (…)

art. 74 § 3

- także podejrzani muszą poddać się badaniom.

Istnieje tzw. „integralność miejsca”

Ślady biologiczne:

- włosy

- zęby

- kości

- paznokcie

- fragmenty tkanek miękkich

- wydaliny i wydzieliny, np. krew, mocz, sperma

Należy zawsze pobrać próbkę porównawczą!

Niekorzystny wpływ:

- wilgoć

- wysoka temperatura

- promienie UV

- podłoże (gleba, deska, dywan, plastik)

UWAGA: Należy zawsze pamiętać o możliwości celowego umieszczenia, niszczenia śladów przez człowieka.

Ostatnio największe problemy sprawia…barwnik z dżinsów, który uwalnia się i degraduje DNA.

Algorytm postępowania z plamą krwi

1. Analiza właściwości fizycznych

2. Identyfikacja obecności krwi (stwierdzenie rodzajowe)

3. Określenie przynależności gatunkowej ( reakcje z przeciwciałami, pierścienie precypitacyjne)

4. Indywidualizacja genetyczna:

a) klasyczna, np. czynnik Gm (obecnie jest to już „rozdział zamknięty”)

b) badania DNA (STR, STR., SNP, mtDNA)

Badania DNA

- obejmują te loci, które są słabo mutujące; im krótszy fragment, tym łatwiej go wykazać

STR - krótkie powtórzenia tandemowe

YSTR. - krótkie powtórzenia tandemowe sprzężone z chromosomem Y, istotne - potrafią rozróżniać

mtDNA - podobna rola co STR., tylko u kobiet

SNP - polimorfizm pojedynczego nukleotydu - najnowsze osiągnięcie kryminalistyki, lecz aby diagnoza była pewna musi ich być więcej

Algorytm postępowania z plamą nasienia

1. Testy przesiewowe:

- światło UV

- spermina

- cholina

- kwaśna fosfataza

2. Testy potwierdzające

- plemniki

- LDH-C4

- SAP

- MHSS

- Zn

- PSA (p30)

3. Badania indywidualizacyjne

a) metody klasyczne

b) badanie DNA

Algorytm postępowania z plamą śliny

1. Identyfikacja obecności śliny

2. Określenie przynależności gatunkowej

3. Indywidualizacja

a) metody klasyczne

b) badanie DNA

Dawniej szeroko wykorzystywane było oznaczanie grupy krwi na podstawie próbki śliny. Stąd wziął się podział ludzi, uwzględniający obecność substancji grupowych w ślinie, na:

- „wydzielaczy”

- „wydalaczy”

* sprawa Marchwińskiego

Zabezpieczenie DNA

- zamrożenie ( -70°C, ciekły azot)

- przechowywanie DNA w pracowni KMS ŚlAM = -20°C

Bazy kryminalistyczne w różnych krajach

FBI-CODIS (Combined DNA Index System), USA

- Amel (amelogenina - wskazuje czy sprawca to mężczyzna - 2 prążki, czy kobieta - 1 prążek; ułatwia to przeszukiwanie kartotek), CSF1PO, D13S, (...) - trzynaście loci

CODIS, Europa (Interpol)

- 9 loci

CODIS, Polska

- 8 loci, KMS Katowice może współpracować z USA, dzięki oznaczaniu tych samych loci: Amel, TH01, VWA, (…)

Przestępstwa na tle seksualnym:

- ekspertyza I

Albo wykluczyć (opinia kategoryczna - pewność 100%), albo wskazać tożsamość śladu (opinia oparta na prawdopodobieństwie).

Współczynnik przypadkowej zgodności profilu - prawdopodobieństwo oblicza się na podstawie częstości fenotypów w populacji.

Identyfikacja NN szczątków

- współpraca z fundacjami poszukującymi zaginionych

Badanie identyfikacyjne włosów:

- identyfikacja obecności włosów

- porównanie - pochodzenie włosa (ludzki czy zwierzęcy)

„Od jednej komórki włosa do celi więziennej.” - najlepszym materiałem jest cebulka włosa, gdyż w niej są zlokalizowane jądra komórkowe, a co za tym idzie - DNA.

Identyfikacja śladu biologicznego polega na określeniu, co to za ślad, jakiego jest rodzaju i jakiego gatunku, następnie na przypisaniu śladu danemu osobnikowi przez genotypowanie; efektem jest wykluczenie danej osoby podejrzanej lub potwierdzenie wyrażone przez współczynnik przypadkowej zgodności profilu.

Wykład 9

26 IV 2007 - dr Joanna Kulikowska

Tematyka: Toksykologia sądowo-lekarska. Narkomania.

Historia

Starożytny Egipt ok. 1555 r. p. n. e. (papirus Ebersa)

Mezopotamia z roku 600 p. n. e. (tablice gliniane z pismem klinowym) - pierwsze wzmianki o:

- maku lekarskim

- konopiach

- pokrzyku wilczej jagodzie

- bieluniu dziędzierzawej

Chiny od II w. p. n. e.

- ziele chińskiej przęśli

Okres państwa Mochica, Chimu, kultura Nazca ok. 500 r. p. n. e.

- używanie liści krzewu koka

Kraj Azteków XIII w.

- kaktus z meskaliną

Młot na czarownice

- przepisy na środki odurzające (książka „Rośliny miłości - afrodyzjaki wczoraj i dziś” Ch. Ratscha.Wyd. Gamma)

XIX/XX w.

- pierwsze syntezy i badania związków pobudzających

a) amfetamina (1887)

b) metamfetamina (1919)

c) MDA (1910)

d) MDMA (1912)

Główni producenci i konsumenci (wybrane):

Afryka

- konopie, liście kata, orzeszki cola

Ameryka Środkowa i Karaiby

- dominuje używanie Kraku, mniej: heroina, konopie

USA, Kanada, Meksyk

- konopie, kokaina, heroina, LSD oraz metamfetamina i amfetamina

Meksyk

- gł. dostawca surowego opium, przemyt do USA, Kanady

Ameryka Południowa

- region upraw krzewów koki, produkcji kokainy

Azja

- region uprawy maku, konopi, produkcji opium i heroiny

- duża rola betelu - zwłaszcza wśród starszych (efekt uboczny - czerwony nalot na zębach) itp.

Oceania

- gł. konopie, ekstrakty ze słomy makowej i heroiny; wzrasta używanie heroiny

- „kawa kawa”

Europa

- znaczne zmiany w sposobie używania środków uzależniających

- coraz więcej: amfetamina i pochodne, konopie

Toksykomania - podział

- kofeinizm i teinizm

- nikotynizm

- alkoholizm

- psychodelizm

- inhalatomania

- uzależnienia lekowe

- kathomania

- kokainizm

- opiumizm

Narkomania wg WHO

Narkomania lub uzależnienie, jest zespołem socjo- i psychologicznym, przejawiającym się zmianami w zachowaniu pod wpływem danego środka.

- „drug dependence”

Uzależnienie lekowe

- „stan psychiczny, a niekiedy i stan fizyczny uzależniony oddziaływaniem danego leku (…)”

Ustawa o zapobieganiu narkomanii z 1985 roku.

Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii 1997, 2005 roku

Art. 2.

1. Przeciwdziałanie narkomanii realizuje się przez odpowiednie kształtowanie polityki społecznej, gospodarczej, oświatowo-wychowawczej i zdrowotnej, a działalność szczególności:

1) działalność wychowawczą, edukacyjną, informacyjną i zapobiegawczą;

2) leczenie, rehabilitację i reintegrację osób uzależnionych;

3) ograniczanie szkód zdrowotnych i społecznych;

4) nadzór nad substancjami, których używanie może prowadzić do narkomanii;

5) zwalczanie niedozwolonego obrotu, wytwarzania, przetwarzania, przerobu i posiadania substancji, których używanie może prowadzić do narkomanii;

6) nadzór nad uprawami roślin zawierających substancje, których używanie może prowadzić do narkomanii.

„środek uzależniający” - też działa na OUN, każda substancja pochodzenia naturalnego lub syntetycznego

1 - narkotyczne środki przeciwbólowe

2 - heroina a także wyciągi i ekstrakty ze słomy makowej

3 - kokaina i jej pochodne

4 - ziele konopii i jej żywica

„substancja psychotropowa” - działa na OUN, załącznik 2 do ustawy

- pochodne amfetaminy

- pochodne cyklidyny itd.

„środek zastępczy” - substancja używana w takich samych celach niemedycznych jak środek odurzający lub substancja psychotropowa.

- kleje, rozpuszczalniki

- bieluń

Prekursor - rozporządzenie 273/04

- substancje stanowiące półprodukty

- związki chemiczne służące do modyfikacji

- rozpuszczalniki (eter etylu, aceton)

Słoma makowa nie jest (niestety) prekursorem, wg tego rozporządzenia.

Prawo o ruchu drogowym (ustawa z 20 VI 1997 r.)

art. 45, 126

Zakaz prowadzenia pojazdu pod wpływem:

1. środków odurzających (ujęte w Kodeksie Karnym)

2. działania środków podobnych do alkoholu (400-500 substancji)

Środki działające podobnie do alkoholu:

- opiaty

- amfetamina i analogi

- kokaina

- THC - substancją aktywną jest Δ-9 THC (tetrahydrokanabinol) zawarta w marihuanie, haszyszu, wynik „+” badania- >2 nanogram/ml

-benzodiazepiny

- barbiturany (skreślone w 2004 roku!)

Badania podejrzanego mogą obejmować próbki:

1. śliny

2. moczu

3. krwi

„Pod wpływem” = aktywna substancja we krwi - Δ-9 THC

„Po użyciu” = kwas Δ-9 tetrahydrokanabinolowy - metabolit

W moczu wykrywamy tylko stan „po użyciu”, nie „pod działaniem”.

W Polsce obowiązuje „prawo zerowej tolerancji”

- sprawność psychomotoryczna zaburzona

Opiaty

- próg oznaczalności (wykrywalności) - LOQ ustalony przez ustawodawcę = 10 nanogram/ml

Amfetamina - 50 nanogram/ml

Koka - 10 nanogram/ml

Benzodiazepiny - nieokreślono

Narkotyki z grupy opium (morfina, kodeina, papaweryna, narkotyna)

Sporządzanie preparatów ze słomy makowej:

„makiwara” (zupa makowa) → „glazura” → „kompot” (produkt ostateczny)

Efekty działania:

- wywoływanie błogostanów, oszołomienia a nawet kolorowych wizji i wiele innych

Rodzaj dowodu [w nawiasie rodzaj substancji aktywnej]

- słoma makowa [morfina]

- makiwara [morfina]

- glazura [morfina]

- kompot [morfina]

Polski rynek narkotykowy

Preparaty konopii to:

- haszysz - żywica konopii

- marihuana - ziele konopii (liście i kwiatostany, susz roślinny)

kiedyś: 2-3% Δ-9 THC

obecnie: 5-6% Δ-9 THC

- olej konopii

- „haszysz polski” - uformowany w kulki

Działanie:

- wywołuje stan euforii, halucynacje

- podwyższona wrażliwość na bodźce muzyczne i hałas

- długotrwałe zażywanie - silna zależność

Tolerancja dawki:

- okazyjny palacz - 2-3 mg THC (wystarczy 1 skręt)

Wyniki badań ilościowych próbek narkotyków w KMS ŚlAM

- marihuana - do 17% THC

- haszysz - do 37% THC

Stosunek prawny:

- obecnie zabrania się uprawy konopii, gdzie stężenie sumy Δ-9 THC w suchej masie ziela jest wyższa niż 0,20%

Inhalatomania

- wdychiwanie lotnych substancji

- butapren, eter, aceton, CCl₄, gaz do zapalniczek (coraz częściej)

Najbardziej popularna:

- amfetamina - proszek o średniej zawartości głównego składnika:

41,18% („czysta”)

21,60% (zafałszowana)

- inne nazwy: speed, benzedryna

Tolerancja dawki:

- początkujący - 50-110 mg

- długo używający - nawet 2 g

Działanie:

- małe dawki, krótko - ↑ aktywności psychoruchowej, euforia, itd.

- duże dawki, krótko - potliwość, itd.

- duże dawki, długo - ↑ pożądania przy ↓ potencji, itd.

Objawy abstynencyjne:

- zagrożenie próbą samobójczą (skok, rzucenie się pod pociąg, powieszenie)

Wykrycie przyjmowania amfetaminy - drażliwość, itp.

Metamfetamina - popularna w Czechach, Słowacji

Efedryna → efedryn (pochodna efedryny - silniejsza)

MDMA - Ecstasy

- dawki 75-200 mg

Działanie:

- euforia

- ↑ empatii

- ↑ percepcji otoczenia

- osłabienie zahamowań

Działania świadczące o toksyczności:

- tachykardia

- zaburzenia koordynacji

- krwotoki domózgowe

- psychoza paranoidalna

- upośledzenie pamięci

LSD

- żelki

- kartki nasączone LSD

„Halucynki”

- łysiczka

- muchomor Amanita

Meskalina

Kokaina

- na Śląsku mało popularny narkotyk

- w Warszawie bardziej dostępny

- nie można przewozić liści koki

- chlorowodorek kokainy

- liquid ecstasy, flumidrazepan - substancja dodawana do napojów, wywołuje utratę kontaktu z rzeczywistością, zanik pamięci; umożliwia dokonanie czynu przestępnego (gwałt, kradzież); na Śląsku częściej stosowany jest klondrazepan.

Wykład 10

10 V 2007 - dr Joanna Nowicka

Tematyka: Alkohologia sądowo-lekarska. Orzecznictwo nietrzeźwości.

Prawno-lekarska ocena stanu nietrzeźwości.

Alkoholizm ma poważne konsekwencje ekonomiczne i zdrowotne a także społeczne.

Uwarunkowania prawne:

- Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi

- Kodeks wykroczeń

- Prawo karne

- Prawo o ruchu drogowym

Zabrania się prowadzenia pojazdu:

1. po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie - stosuje się tu Kodeks wykroczeń

2. w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środka odurzającego - stosuje się tu Prawo karne

Stan „po użyciu”

- stężenie od 0,2 do 0,5 promila we krwi

- stężenie od 0,1 do 0,25 mg alkoholu w 1 dm³ wydychanego powietrza

Stan „nietrzeźwości”

- stężenie > 0,5 promila we krwi

- stężenie > 0,25 mg alkoholu w 1 dm³ wydychanego powietrza

W niektórych krajach - prawo zera tolerancji - „nic” nie można mieć! Każdy kraj ustala swój próg nietrzeźwości - brak unifikacji.

KK 178 a

Kodeks wykroczeń - Rozdział 11 - Wykroczenia przeciwko bezpieczeństwu i porządkowi w komunikacji

Prawo o ruchu drogowym - Art. 45

Art. 126 - badanie w celu ustalenia zawartości alkoholu w organizmie

Obecnie wynik z alkomatu może być dowodem wiążącym! Nie trzeba pobierać krwi - jeżeli badany żąda pobrania krwi, to policjant powinien to wykonać.

3 rodzaje upojenia:

a - upojenie zwykłe - jest prawidłowa reakcja OUN na spożytą dawkę etanolu. Objawy zatrucia są adekwatne do spożytej ilości - zawsze okoliczność obciążająca!

b - upojenie na podłożu patologicznym - objawy nieadekwatne do przyjętej dawki - „nadwrażliwość na etanol”, np. chory na padaczkę, po ciężkich zatruciach. Na ogół uważa się, że zmniejszenie odpowiedzialności może mieć miejsce wyłącznie w przypadku pierwszych incydentów.

c - upojenie patologiczne - jest to stan, w którym po spożyciu niewielkiej ilości alkoholu występują ostre objawy choroby psychicznej. Rozpoznanie upojenia patologicznego zwalnia od odpowiedzialności.

Alkohol fizjologiczny

- alkohol powstały w organizmie w wyniku przemian fizjologicznych

- 0,01 ‰ - 0,05 ‰ - minimalne stężenia, które nie stanowią źródła błędu!

Alkohol endogenny

- powstały w wyniku fermentacji gnilnej w zwłokach in corpore lub w pobranej próbce krwi in vitro na skutek działalności drobnoustrojów

- źródło: przede wszystkim glukoza; przy normalnym (fizjologicznym) stężeniu glukozy może powstać do 0,5 ‰

- skrajnie może powstać do 1,5 ‰

- „wszystko” zależy od poziomu glukozy w momencie śmierci

- występuje też możliwość zanikania alkoholu w pobranej próbce krwi również pod wpływem działania enzymów bakteryjnych

- czynniki sprzyjające powstawaniu alkoholu endogennego to ↑ temperatury, zaawansowany rozkład gnilny spowodowany, np. wielodniowym przebywaniem zwłok w wodzie

Istotny problem opiniodawczy = ustalanie stanu nietrzeźwości osoby w chwili zgonu

Krew jest materiałem dość podatnym na zmiany zaburzające prawidłowe ustalenie stanu nietrzeźwości w chwili zgonu, dlatego też lepszym źródłem oznaczania jest PMR (płyn mózgowo-rdzeniowy), ciało szkliste gałki ocznej, mocz → „gałka może przesądzić!”

Najszybciej alkohol endogenny powstaje we krwi, ale pomimo tego faktu zdarza się (zwłaszcza podczas sekcji „w terenie” lub na skutek „oszczędności” prokuratury i redukowaniu liczby oznaczeń), że tylko krew jest badana.

Stan nietrzeźwości określa się na podstawie tzw. dowodów nietrzeźwości:

1 - subiektywnych, np. zeznania świadka

2 - obiektywnych np. badanie płynów ustrojowych

Badanie powietrza wydychanego

- jest możliwe dzięki natychmiastowemu ustalaniu się równowagi między stężeniem alkoholu zawartym we krwi a powietrzem pęcherzykowym

Kiedyś próbowano stosować współczynnik podziału etanolu dla środowiska krew/powietrze wydychane - wynosi 1:2000

Urządzenia elektroniczne:

- osobiste

- policyjne

a) podręczne - analizatory

b) mierniki stacjonarne

Czasem osoba nietrzeźwa nie jest w stanie poddać się badaniu.

Fałszywie dodatnie wyniki po lekach, np. Tornalate, Xylometazolinum - wtedy zaczekać i następne oznaczenie wykonać po 15 minutach.

Monitorowanie zmian stężenia alkoholu zachodzących podczas wydechu

- urządzenia stacjonarne → mogą oznaczać alkohol zalegający!

Hiperwntylacja może obniżyć stężenie alkoholu w wydychanym powietrzu tylko o maksymalnie 20%! (kiedy wiemy, że możliwe do uzyskania docelowe stężenie alkoholu jest i tak za wysokie - nie ma sensu się męczyć ).

Badanie lekarskie

a - stan po użyciu alkoholu - można, ale zawsze wykazać podczas badania zmiany psychomotoryczne

b - nietrzeźwość - zawsze wykazuje się zmiany psychomotoryczne podczas badania

Rozporządzenie z dnia 6 maja 1983

„ W sprawie warunków i sposobu dokonywania badań na zawartość alkoholu w organizmie”

- gdy osoba nie wyraża zgody można mimo braku zgody pobrać krew, ale należy ją uprzedzić!

Środki działające podobnie do alkoholu - np. leki - „modny” ostatnio temat (patrz też wykład 9)

Ustawa umożliwia:

1. badanie śliny

2. badanie moczu

3. badanie krwi

„Narkotestery” stosowane przez policję mają słabą wartość diagnostyczną.

Dziennik Ustaw nr 98, 1996

- chlorowodorek morfiny

- Dolargan

- (…)

Alkohol etylowy

Dawka śmiertelna

- 300-400 ml czystego etanolu = 750-1000 ml (rozważania teoretyczne, gdyż zakłada się, że alkohol wchłania się od razu a trudno tak szybko wchłonąć 1000 ml )

Fazy działania alkoholu:

1. dysforyczna

2. euforyczna - pobudzenia

3. ekscytacyjjna - zaburzenia psychiki i równowagi

4. narkotyczna - utrata koordynacji myśli i czynów

5. porażenna - zanik odruchów

6. zgon

Krzywa alkoholowa

Krzywa alkoholowa - w międzyczasie zjedzenia obiadu ↑

Krzywa alkoholowa - bez jedzenia (na czczo)↑

- w ścianie żołądka znajduje się również dehydrogenaza alkoholowa → hepatoprotekcyjne działanie spożywanego pokarmu (metabolizm przedwątrobowy)

Enzymy:

- ADH

- MEOS - ważny szczególnie u nałogowych alkoholików

- katalaza

Produktem katalizowanych przez nie reakcji jest aldehyd octowy, który dzięki ALDH przekształca się do kwasu octowego.

Rachunek retrospektywny - zasady i ograniczenia!

Równanie Widmarka

C₁ = C₂ + β₆₀ · t

C₁ = C₂ - β₆₀ · t

gdzie:

C₁ - stężenie poszukiwane

C₂ - stężenie znalezione

t - czas między wydarzeniem a pobraniem krwi

β₆₀ - współczynnik eliminacji godzinowej, najczęściej mieści się w granicach 0,1 - 0,2 ‰

Rachunek prospektywny - służy do konfrontowania zeznań

C = A / p · r

A - ilość alkoholu znajdująca się w danym momencie w organizmie (w g)

C - stężenie alkoholu

p - masa ciała (w kg)

r - współczynnik rozmieszczenia (u mężczyzn najczęściej r = 0,7 a u kobiet r = 0,6)

Francuski paradoks, czyli o korzystnych efektach UMIARKOWANEJ konsumpcji alkoholu:

Wina

- polifenole

- resweratrol - dobry antyoksydant, m. in. nasila angiogenezę

Korzystne efekty przy następującej konsumpcji:

1-2 drinki na dobę - ♀

2-3 drinki na dobę - ♂

1 drink = 250 ml piwa

KONIEC

Życzę wszystkim satysfakcjonującego wyniku egzaminu z medycyny sądowej! Mam nadzieję, że powyższe notatki pomogą Wam się do niego przygotować.

Wszelkie uwagi i zapytania proszę kierować na [e-mail] Dysponuję szeroką literaturą, więc w razie problemów mogę pomóc.

Zainteresowanych tematem zapraszam na strony internetowe KMS-ów polskich uczelni medycznych oraz na:

http://www.forensic-medicine.pl

http://www.kryminalistyka.fr.pl/

3

---