miejscowość, dnia
WNIOSEK o przyznanie nagrody Ministra Edukacji Narodowej i Sportu
Zgłaszam wniosek o przyznanie nagrody zespołowej
za
	(podać tytuł pracy, podręcznika, innego osiągnięcia naukowego bądź dydaktycznego)
zespołowi w składzie:
Lp.		Nazwisko i imię tytuł i stopień naukowy ^1/	Stano- wisko		Specjalność naukowa	Główne miejsce pracy			Wymiar zajęć w uczelni	Udział (w%)^2/	Uwagi^3/
1		2	3		4	5			6	7	8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
^1/ należy wymienić wszystkie osoby uczestniczące w pracy; podać ich tytuły i stopnie naukowe oraz tytuły zawodowe jako niezbędne dla przygotowania dyplomu, ^2/ podany udział powinien być uzgodniony ze wszystkimi współautorami, ^3/ należy podać dotychczas uzyskane nagrody Ministra dla każdego kandydata osobno informację czy wymienione osoby kandydują do nagrody Ministra z innego tytułu
Krótkie uzasadnienie wniosku:
								Rektor
Załączniki: - tekst pracy lub opis osiągnięcia będącego przedmiotem wniosku, - recenzje lub opinie opracowane w związku z wystąpieniem z wnioskiem o nagrodę; w przypadku, gdy proponuje się przyznanie nagrody za pracę niepublikowaną wykonaną dla potrzeb gospodarki narodowej, należy załączyć dokumentację potwierdzającą wdrożenie lub przyjęcie pracy oraz jej ocenę dokonaną przez zleceniodawcę - wyciąg z protokołu Senatu. *) należy podać dokładnie posiadane tytuły i stopnie naukowe oraz zawodowe jako niezbędne dla przygotowania dyplomu