|
Starostwo Powiatowe |
||||||||||||||||
|
Wydział Komunikacji i Transportu |
||||||||||||||||
|
Data wpływu |
|
|
||||||||||||||
|
Nr KT |
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
WNIOSEK |
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu) |
|
(miejscowość, dnia) |
|||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
Starostwo Powiatowe w |
||||||||||||||||
(adres właściciela) |
|
|
|||||||||||||||
|
Wydział komunikacji i Transportu |
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
(nr PESEL lub REGON) |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Proszę o wydanie wtórnika tablic /tablicy/ rejestracyjnych: |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
dla pojazdu -marki |
|
||||||||||||||||
numer rejestracyjny |
|
||||||||||||||||
z powodu zniszczenia. |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Do wniosku załączam następujące dokumenty: |
|||||||||||||||||
1) Tablice rejestracyjne szt. |
|
|
|||||||||||||||
2) |
|
||||||||||||||||
3) |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
(podpis właściciela pojazdu) |
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Stwierdzam, że jest możliwe odczytanie numeru rejestracyjnego ze zniszczonych tablic /tablicy/ rejestracyjnych. |
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
(podpis i pieczęć organu rejestracyjnego) |
|
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Potwierdzam odbiór wtórnika: tablic /tablicy/ rejestracyjnych |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Nr |
|
szt. |
|
|
|
||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
(podpis właściciela pojazdu) |
|||||||||||||||
Ciemne pola wypełnia Starostwo |