1. Kod terytorialny

--> dnia[Author:SF]

(miejscowość)

(dzień-miesiąc-rok)

Nazwa organu wydającego

2. Data przyjęcia wniosku

-

-

ul.

nr bud.

3. Nr w rejestrze

kod pocztowy

miejscowość

4. Nr karty kierowcy

WNIOSEK

I. Dane personalne:

1. Nazwisko

2. Imię

3. Nr PESEL/ data urodzenia

4. Adres zamieszkania

II. Posiadam (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”):

1) prawo jazdy kat.

, nr

, nr druku

--> data [Author:SF] wydania

, organ wydający

2) pozwolenie do kierowania tramwajem nr

nr druku

--> data [Author:SF] wydania

, organ wydający

3) świadectwo kwalifikacji nr

, nr druku

--> data [Author:SF] wydania

, organ wydający

III. Proszę o (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”):

1) wydanie wtórnika prawa jazdy, pozwolenia, świadectwa kwalifikacji z powodu:

a) jego utraty,

--> Oświadczenie[Author:SF] ^3) Ja, niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 par.1 k.k.) oświadczam, iż: utraciłem prawo jazdy, --> pozwolenie ^2)[Author:SF] nie został orzeczony w stosunku do mnie - prawomocnym wyrokiem sądu, orzeczeniem kolegium do spraw wykroczeń lub orzeczeniem innego organu uprawnionego do orzekania w sprawach o wykroczenia w trybie dyscyplinarnym - zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych, nie mam zatrzymanego prawa jazdy, --> pozwolenia ^2).[Author:SF]

(podpis osoby składającej oświadczenie)

b) zniszczenia w stopniu powodującym jego nieczytelność,

2) wymianę prawa jazdy wydanego za granicą, bez sprawdzenia kwalifikacji,

3) wydanie prawa jazdy przed upływem okresu orzeczonego kary zakazu

prowadzenia pojazdów za pośrednictwem jednostki, która je wydała za granicą

(dotyczy osób zamieszkałych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.)

IV. Składam załączniki

(podać liczbę i zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”):

1) zamówienie z fotografią 3,5 x 4,5 cm

2) dowód uiszczenia opłaty za wydanie świadectwa kwalifikacji w wysokości

zł.

3) posiadane prawo jazdy, pozwolenie, świadectwo --> kwalifikacji^2),[Author:SF]

4) kserokopię posiadanego prawa --> jazdy^2),[Author:SF]

5) orzeczenie lekarskie wydane --> dnia[Author:SF]

, nr

6) inne

V. Wnioskowany dokument (zaznaczyć właściwy kwadrat literą „X”):

odbiorę osobiście

proszę przesłać za pośrednictwem poczty

(podpis osoby składającej wniosek)

VI. Decyzja

Na podstawie art. 89 ust.3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98 poz. 602 z późn. zm.) zarządzam wydanie osobie, o której mowa w dziale I :

a) prawa jazdy - ważnego do dnia

b) świadectwa kwalifikacji

nr

^2),

nr

^2),

na 1 stronie prawa jazdy kat.

Data uzyskania

Data ważności

Ograniczenia

Kat.

Data ważności

Ograniczenia

A1

A

B1

B

C1

C

D1

D

BE

C1E

CE

D1E

DE

T

Kod ogólny

Kod ogólny

c) pozwolenia do kierowania tramwajem, nr

ważnego do

^2),

Rodzaj uprawnienia

Numer druku

Data wydania

Data odebrania^1/zwrotu

Data unieważnienia

Prawo Jazdy

Świadectwo kwalifikacji

Pozwolenie

(podpis osoby odbierającej)

(podpis i pieczęć organu wydającego)

(podpis i pieczęć organu unieważniającego)

^1Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie maja ustalonego nr PESEL,

^2Skreślić część lub całą treść punktu,

^3Wymagane tylko w przypadku utraty prawa jazdy lub pozwolenia,

^4Data potwierdzenia odbioru dokumentu (poprzez pocztę lub osobiście),

^5Wymagany, gdy dokument nie został przesłany pocztą.

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [e-mail], tel./fax. [phone]

Przykładowa data: 18-05-2001

Przykładowa data: 18-05-2001

Przykładowa data: 18-05-2001

Przykładowa data: 18-05-2001

Wymagane tylko w przypadku utraty prawa jazdy lub pozwolenia,

Skreślić część lub całą treść punktu,

Skreślić część lub całą treść punktu,

Skreślić część lub całą treść punktu,

Skreślić część lub całą treść punktu,

Przykładowa data: 18-05-2001

---