Mechanizmy, morfologia, rozpoznawanie i leczenie uszkodzeń łąkotek

Łąkotka jest unaczyniona w części przytorebkowej, a pozostała część jest nieunaczyniona, dlatego można ją podzielić na dwie strefy:

1. czerwoną- unaczyniona

2. białą- nieunaczyniona

Można rozpoznać uszkodzenie łąkotek na podstawie dwóch testów:

1. objaw Lachmana- kolano zgięte 25-30°, wtedy łąkotki nie stabilizują stawu kolanowego

2. objaw szufladkowy- kolano zgięte pod kątem 90°, jednak nawet przy uszkodzonych łąkotkach może stabilizować staw kolanowy

Epidemiologia:

- częstość 60/100000/rok

- stanowią 25-80% wszystkich obrażeń urazowych kolana

- 3x częściej u mężczyzn

- 5x częściej MM niż ML

- uszkodzenia towarzyszące:

* brak- 25%

* chrząstka stawowa- 47%

* ACL- 15%

* chrząstka + ACL- 13%

Czynność łąkotek:

- uzupełniają przestrzeń stawową kompensując brak dopasowania końców stawowych kości udowej i piszczelowej

- zabezpieczają przed zakleszczeniem zarówno torebkę stawową, jak i błonę maziową między powierzchniami stawowymi

- wspomagają rozprowadzenie płynu stawowego zwilżającego powierzchnie i odżywiającego chrząstkę szklistą

- poprawiają stabilność kolana, zwłaszcza rotacyjną

- odgrywają istotną rolę przy gładkim przenoszeniu transmisji w czasie złożonych ruchów zgięcia, ślizganiu powierzchni stawowych i rotacji

- mają istotny współudział w zapewnieniu zborności i stabilności stawu kolanowego, co szczególne znaczenie u chorych z uszkodzonym ACL

Mechanizm uszkodzenia:

- w 80-90% uraz sportowy:

* najczęściej w wyniku prostowania zrotowanego stawu kolanowego

* nadmierna rotacja kolana znajdującego się w pozycji częściowego zgięcia

- ale czasem uszkodzenie może być wynikiem błahego urazu zwłaszcza, gdy:

* wady w budowie łąkotki (np. łąkotka tarczowata- struktura, wada wrodzona, pokrywa całą powierzchnię kłykcia bocznego piszczeli w części centralnej przy ruchach rotacyjnych przemieszcza się wraz z nadkłykciami kości udowej)

* triada O'Donoghue:

1. uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego

2. uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego

3. uszkodzenie łąkotki

- zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego- szacuje się, że u osób po 65 roku życia zmiany zwyrodnieniowe łąkotek występują co najmniej u 60% populacji

- zmiany w strukturze łąkotek mogą przebiegać skrycie w konsekwencji uszkodzenia naczyń doprowadzając do degradacji macierzy łąkotki lub nawet do makroskopowego rozerwania

- zdarza się, że w nieprawidłowych anatomicznie lub zmienionych zwyrodnieniowo łąkotkach uszkodzeniu nie towarzyszy konkretny uraz w wywiadzie

Morfologia uszkodzenia:

- rodzaj uszkodzenia określa się na podstawie przebiegu płaszczyzny pęknięcia w stosunku do plateau piszczeli:

* prostopadły (uszkodzenie pionowe, wertykalne)

* równoległy (uszkodzenie poziome, horyzontalne)

- uszkodzenie może być:

* całkowitej grubości

* niecałkowitej grubości

- wg Degi uszkodzenia pionowe są typowe dla etiologii urazowej, a poziome dla przeciążeniowo-zwyrodnieniowej

- uszkodzenia podłużne zdarzają się częściej w obrębie MM (przyśrodkowa), a radialne w obrębie ML

- wg Campbell'a istnieje niewielka grupa chorych, u których dolegliwości bólowe uszkodzonej łąkotki manifestują się w okolicy zdrowego przedziału kolana- uszkodzona ML- ból w przedziale przyśrodkowym

Podział uszkodzeń łąkotek wg Campbella:

- uszkodzenie podłużne

- poprzeczne, skośne

- podłużne oraz poprzeczne

- współistniejące z torbielą łąkotki

- współistniejące z łąkotką tarczowatą

Typy uszkodzeń:

1. pionowe

2. radialne

3. złożone

4. „dziób papugi”

5. „rączka od wiadra”

6. „flap”

Najczęstsze typy uszkodzeń:

- pionowe- środkowej części MM

- rogu tylnego MM lub ML

- uszkodzenia poprzeczne, radialne i skośne, częściej występują w ML- najczęściej dotyczą okolicy pomiędzy 1/3 przednią, a 1/3 środkową

Lokalizacja uszkodzenia:

a) wg Coopera

- strefy promieniowe (A,B,C)

- strefy obwodowe (0,1,2,3)

b) wg Millera:

- red-red- w strefie 0 i 1 (0-3 mm)

- red-white- między strefą 1 i 2 (3-5 mm)

- white-white- w strefie 2 i 3 (>5 mm)

Rozpoznanie:

- wywiad

- badanie fizykalne:

* bolesność uciskowa szpary stawowej- najbardziej czuły objaw uszkodzenia łakotki

* wysięk w stawie, upośledzenie czynności stawu

* zablokowanie ruchów kolana

* testy łąkotkowe

* ustępowanie kolana zwłaszcza przy ruchach rotacyjnych

* zanik mięśnia czworogłowego

- badania dodatkowe:

* USG

* MRI

- artroskopia

Rozpoznanie- testy i objawy łąkotkowe

- czułość prawidłowo wykonanego pojedynczego testu/objawu wynosi około 45-60% (DeLee), dlatego zaleca się wykonanie 3 różnych testów

- często stosowane:

* test McMurraya

* test Apleya

* test Merke'a

* objaw Payra

* objaw Steinmanna

* objaw Childressa

Test McMurraya, test Bragarda

- staw kolanowy zgięty, jedną ręką stabilizujemy kolano, drugą rotujemy stopę na zewnątrz lub do wewnątrz

- prostujemy kolano do zgięcia około 90° (test McMurraya) lub do pełnego wyprostu (test Bragarda)

- test dodatni:

* ból przy prostowania w rotacji zew- podejrzenie uszkodzenia MM

* ból przy prostowaniu w rotacji wew- podejrzenie uszkodzenia ML

* przeskakiwanie przy silnym zgięciu - uszkodzenie rogu tylnego łąkotki

* przeskakiwanie przy zgięciu do 90°- uszkodzenie środkowej części łąkotki

Test dystrakcyjno- kompresyjny Apleya

- pacjent leży na brzuchu , staw kolanowy zgięty do 90°

- badający stabilizuje kolanem udo pacjenta

- w pierwszym etapie badający wykonuje wyciąg, a następnie rotuje do podudzie do zew i wew

- ból świadczy o uszkodzeniu torebkowo-więzadłowym

Test Merke'a

- badany obciąża chorą kończynę, staw kolanowy lekko zgięty

- badający stabilizuje chorą kończynę własną stopą

- pacjent rotuje udo do wew i zew

- test dodatni:

* ból przy rotacji wew uda- podejrzenie uszkodzenia MM

* ból przy rotacji zew uda- podejrzenie uszkodzenia ML

* test jest także dodatni przy uszkodzeniu MCL, LCL

Objaw Payra

- wykonanie przerywanego ucisku od strony przyśrodkowej na staw kolanowy przy kończynie zrotowanej na zew

- objaw dodatni: ból w przyśrodkowej części szpary stawowej

Objaw Steinmanna

- badający stabilizuje zgięty staw kolanowy i wykonuje szybkie rotacje podudzia na zew i do wew

- objaw dodatni:

* ból przy rotacji wew- podejrzenie uszkodzenia ML

* ból przy rotacji zew- podejrzenie uszkodzenia MM

Objaw Childressa

- pacjent wykonuje przysiad, pośladki dotykają pięt

- w tej pozycji przemieszcza się do przodu (chód kaczki)

- objaw dodatni- w uszkodzeniu rogu tylnego ból lub trzask w submaksymalnym zgięciu kolana

Testy łąkotkowe- ocena

- ułatwiają rozpoznanie jednak wg licznych doniesień żaden z testów łąkotkowych nie jest wystarczający do rozpoznania uszkodzeń łąkotek

- wg Husteda najbardziej przydatne w badaniu klinicznym są nadal testy Appley'a i McMurrey'a

- test McMurrey'a posiada czułość 58% i swoistość 93%

- pojedynczy dodatni test nie powinien stanowić podstawy do rozpoznania uszkodzenia łąkotki

- prawdopodobieństwo trafnego rozpoznania uzyskuje się poprzez sumowanie pozytywnych przynajmniej dwóch testów łąkotkowych

- wg Gilles'a na podstawie tylko objawów klinicznych z większym prawdopodobieństwem można rozpoznać uszkodzenie łąkotki bocznej niż przyśrodkowej

Rozpoznanie

- rozpoznanie uszkodzenia łąkotki nadal jest zagadnieniem trudnym i może przysparzać kłopotu nawet doświadczonemu kliniście

- Nobel i Hamblen- zmiany chrzęstne mogą wywoływać podobne dolegliwości

- wg Husteda rozpoznanie uszkodzeń łąkotki na podstawie badania klinicznego kolana powinno być oparte na wystąpieniu jednego z następujących objawów:

* tkliwość palpacyjna w zajętym przedziale stawu

* obrzęk stawu

* ograniczenie zakresu ruchu zgięcia

* ból lub uczucie przeskakiwania w rzucie łąkotki podczas rotacji

- objawy zwłaszcza w przebiegu choroby zwyrodnieniowej, mogą być trudne do różnicowania u starszych pacjentów, u których często współistnieją obie patologie

- badanie kliniczne daje pewne wstępne rozpoznanie u 75% chorych

Rozpoznanie różnicowe:

- fałd błony maziowej

- ciało wolne

- niestabilność stawu rzepkowo- udowego

- złamanie kostno- chrzęstne

- złamanie wyniosłości międzykłykciowej

- artroza

Badania dodatkowe

1) RTG

- u każdego chorego z podejrzeniem uszkodzenia łąkotki należy wykonać RTG stawu kolanowego (projekcja AP i boczna)

- cel- wykluczenie innych patologii

- objaw Raubera- niewielki odosobniony osteofit piszczeli po stronie uszkodzenia łąkotki- duże znaczenie praktyczne

2) USG,MRI

- czułość w dużym stopniu zależna od jakości aparatury diagnostycznej oraz od doświadczenia badającego lekarza

* USG- uszkodzenia poprzeczne MM

* MRI- uszkodzenie typu rączki od wiadra MM

- wywiad i prawidłowo wykonane badanie przedmiotowe ma taką samą czułość jak MRI kolana

- wartość diagnostyczna badania USG w uszkodzeniach łąkotek jest dyskusyjna

- badanie USG jest przydatne kiedy:

* staranne wykonane

* badanie dynamiczne

* standaryzacja badania (ten sam badający)

- Bruce uważa, że w odniesieniu do uszkodzeń wewnątrzstawowych kolana badanie USG przy czułości rzędu 13% jest zdecydowanie mniej przydatne w diagnostyce niż badanie fizykalne (czułość 61%)

NAJWIĘKSZĄ DOKŁADNOŚĆ W ROZPOZNAWANIU USZKODZENIA ŁĄKOTEK MA BADANIE ARTROSKOPOWE- jednak jest to badanie inwazyjne

Usuwa się tylko uszkodzoną część łąkotki

---