KSIĘGA JAKOŚCI

W PRACOWNI

STOMATOLOGICZNEJ

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ Specjalistyczna Praktyka Stomatologiczna Ul. Nowowiejska 17; 71-219 Bezrzecze	KJ Wydanie 1 Data wydania: 05.05.209
KSIĘGA JAKOŚCI

UWAGA!

Niniejsza Księga Jakości jest dokumentem nadzorowanym.

Podstawa prawna dokumentu: Dz. U. 04.161.1689

Dz. U. 05. 194.1625

Egzemplarz nr.........

Opracował	Zatwierdził
......................................................... data i podpis	...................................................... data i podpis

KSIĘGA JAKOŚCI

Spis treści

1. Zakres stosowania systemu zarządzania jakością.

2. Polityka Jakości i Cele Jakościowe.

3. Prezentacja Zakładu.

3.1. Podległość administracyjna.

3.2. Zakres działalności klinicznej.

3.3. Eksploatowane wyposażenie medyczne w Gabinecie Stomatologicznym.

4. Kompetencje oraz odpowiedzialność poszczególnych osób.

4.1. Odpowiedzialność kierownictwa.

4.2. Pełnomocnik oraz Zespół ds. Systemu Zarządzania Jakością.

5. Uprawnienia oraz szkolenia personelu.

6. Opis realizowanych procesów.

7. Procedury oraz dokumenty systemowe.

7.1. Nadzór nad dokumentami i zapisami.

7.2. Nadzór nad niezgodnościami, działania korygujące i zapobiegawcze.

7.3. Audit wewnętrzny.

8. Przegląd kierownictwa systemu zarządzania jakością.

9. Postępowanie z klientem.

9.1 Prawa i obowiązki klienta.

1. Własność klienta.

1. Bezpieczeństwo klienta.

10. Rodzaje świadczonych usług.

11. Komunikacja wewnętrzna i zewnętrzna.

12. Zakupy

KSIĘGA JAKOŚCI

1. Zakres stosowania Systemu Zarządzania Jakością.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami Prawa Atomowego (Dz. U. 04.161.1689 wraz ze zmianami) oraz dzienników ustaw, będących przepisami wykonawczymi do powyższej ustawy, kierownik Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej wdrożył system zarządzania jakością w Gabinecie Stomatologicznym, wykorzystującym procedury medyczne z zakresu rentgenodiagnostyki. Zasadniczym celem wprowadzenia systemu zarządzania jakością jest osiągniecie pełnej efektywności i skuteczności prowadzonych działań oraz zapewnienie klientom wysokiej jakości świadczonych usług.

Dowodem sprawnego działania Systemu Zarządzania Jakością jest Księga Jakości, która stanowi dokument nadrzędny całego systemu. Niniejsza Księga Jakości zawiera procedury oraz dokumenty obowiązujące personel pracujący przy urządzeniu rentgenowskim oraz kierownictwo. Odpowiedzialność za opracowanie, dystrybucję, aktualizację, archiwizację oraz nadzór nad Księgą ponosi Pełnomocnik ds. Systemu Zarządzania Jakością. Księgę Jakości oraz dokumenty Systemu Zarządzania Jakością zatwierdza Kierownik Zakładu. Oryginał Księgi Jakości przechowywany jest przez Pełnomocnika ds. Systemu Zarządzania Jakością, natomiast kopia przekazywane jest do Gabinetu Stomatologicznego.

Kierownik Zakładu opracował Politykę Jakości, która zobowiązuje do spełnienia wymagań pacjentów w zakresie świadczenia profesjonalnych usług. Cele jakościowe oraz ich narzędzia pomiaru wynikają z Polityki Jakości.

2. Polityka Jakości i Cele Jakościowe Gabinetu Stomatologicznego.

„Wychodząc naprzeciw wymaganiom Naszych Pacjentów oferujemy kompleksowe, wysokospecjalizowane usługi w zakresie zabiegów stomatologicznych”.

Spełniając treść powyższej deklaracji, zobowiązujemy się do realizowania następujących Celów Jakościowych:

• udzielanie świadczeń zdrowotnych służących zachowaniu, przywracaniu, poprawie zdrowia ludności oraz promocja zdrowia w zakresie specjalistycznej opieki medycznej

• stosowanie nowoczesnych metod diagnostycznych i leczniczych,

• świadczenie pełnej i fachowej usługi przy zachowaniu satysfakcji pacjenta i zadowolenia personelu,

• wykonywanie procedur medycznych zgodnie z obowiązującymi przepisami,

• zapewnienie bezpieczeństwa pacjentów w zakresie stosowanych procedur radiologicznych poprzez stosowanie odpowiednich przepisów ochrony radiologicznej oraz podnoszenie kwalifikacji zawodowych personelu.

3. Prezentacja Gabinetu Stomatologicznego.

3.1. Podległość administracyjna oraz struktura.

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Specjalistyczna Praktyka Stomatologiczna (NZOZ SPS) jest jednostką prywatną, której założycielem i jednocześnie

KSIĘGA JAKOŚCI

kierownikiem jest dr n. med. Alicja Nowicka. Siedziba Zakładu mieści się przy ulicy Nowowiejskiej 17 na Bezrzeczu.

3.2.Zakres działalności klinicznej.

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Specjalistyczna Praktyka Stomatologiczna świadczy usługi w zakresie:

• Stomatologii ogólnej,

• Chirurgii stomatologicznej,

• Ortodoncji i porad ambulatoryjnych

3.3. Eksploatowane wyposażenie medyczne w Gabinecie Stomatologicznym:

• Cyfrowy aparat stomatologiczny Myray

• Unit stomatologiczny

4. Kompetencje oraz odpowiedzialność poszczególnych osób.

4.1.Odpowiedzialność kierownictwa.

W celu zapewnienia wysokiej jakości usług wykonywanych w Gabinecie Stomatologii, w którym wykorzystywane jest promieniowanie jonizujące, Kierownik Zakładu podjął decyzję o wprowadzeniu Systemu Zarządzania Jakością w tej pracowni. Kierownik Zakładu przyjął na siebie odpowiedzialność za działania w zakresie:

• Wdrożenia, utrzymania i doskonalenia Systemu Zarządzania Jakością oraz zapewnienia niezbędnych środków i zasobów potrzebnych do ich realizacji,

• Określenia Polityki Jakości i związanych z nią celów

Ponad to Kierownik Zakładu w osobie dr n. med. Alicji Nowickiej pełni jednocześnie funkcję Pełnomocnika ds. Systemu Zarządzania Jakością

1. Pełnomocnik oraz Zespół ds. Systemu Zarządzania Jakością.

1. Pełnomocnik ds. Systemu Zarządzania Jakością. niezależnie od pełnionej funkcji

ma uprawnienia do:

• Bezpośredniego nadzoru nad wszelkimi działaniami związanymi
  z wprowadzeniem i funkcjonowaniem systemu,

• Sporządzania sprawozdań z przeprowadzonych audytów wewnętrznych oraz

z przeglądów kierownictwa,

• Opracowuje roczny Program Audytów Wewnętrznych (zał.1 do PO-03) oraz roczny Program Przeglądu Systemu Zarządzania Jakością (zał.1 do PO-04)

5. Uprawnienia oraz szkolenia personelu.

Decyzja o zatrudnieniu pracownika podejmowana jest przez Kierownika Zakładu na podstawie wymaganych kwalifikacji

Odpowiedzialność pracowników określona jest poprzez:

• regulamin pracy,

• zakres obowiązków,

• obowiązujące instrukcje, procedury, zarządzenia Kierownika,

• ustawy prawne

KSIĘGA JAKOŚCI

Dążąc do zapewnienia wysokiej jakości świadczonych usług Kierownik Zakładu realizuje politykę stałego podnoszenia kwalifikacji wszystkich pracowników. Personel pracowni rentgenowskiej podlega szkoleniom wewnętrznym i zewnętrznym w zakresie ochrony radiologicznej. Szkolenia realizowane są na podstawie zatwierdzonego przez Wojewódzką Stację Sanitarno - Epidemiologiczną w Szczecinie Programu Szkolenia z zakresu bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej w Gabinecie Stomatologicznym.. Ponad to stomatolodzy pracujący przy źródle promieniowania jonizującego biorą udział w szkoleniach z Ochrony Radiologicznej Pacjenta, organizowanych przez uprawnione jednostki (art.19 Dz.U. 2002.21.204). Ramowy program szkolenia określa załącznik nr 3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 r. „w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej”.

6. Opis realizowanych procesów.

W Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Specjalistycznej Praktyce Stomatologicznej został udokumentowany oraz wprowadzony System Zarządzania Jakością wymagany na podstawie zapisów zawartych w Dzienniku Ustaw 05.194.1625 „w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej” § 9 oraz załącznik nr 5 w/w ustawy. Dokonano wyboru procedur, które w istotny sposób wpływają na funkcjonowanie Gabinetu Stomatologicznego oraz określono ich wzajemne powiązanie.

Zgodnie ze specyfiką wykonywanych zdjęć RTG uzębienia został opracowany i wdrożony Program Bezpieczeństwa Jądrowego i Ochrony Radiologicznej w Gabinecie Stomatologicznym - P.S 01 (wytyczne programu zawiera załącznik nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006r. „w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi”), który zawiera opis procedur mających na celu ochronę pracownika, ogółu ludności i środowiska przed promieniowaniem jonizującym.

7. Procedury oraz dokumenty systemowe.

Dokumentacja systemu zarządzania jakością w Gabinecie obejmuje:

• Udokumentowaną Politykę Jakości oraz Cele Jakościowe,

• Księgę jakości,

• Procedury,

• Instrukcja obsługi zębowego aparatu RTG,

• Instrukcja ochrony radiologicznej w Gabinecie Stomatologicznym - Instrukcja 01,

• Program Bezpieczeństwa Jądrowego i Ochrony Radiologicznej w Gabinecie Stomatologicznym - PS-01. ,

• Testy wewnętrznej kontroli fizycznych parametrów zębowego aparatu RTG,

• Udokumentowane procedury wymagane w załączniku nr 5 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 (Dz.U. 05.194.1625)

KSIĘGA JAKOŚCI

7.1.Nadzór nad dokumentami i zapisami.

Bezpośredni nadzór nad dokumentacją Systemu Zarządzania Jakością sprawuje Pełnomocnik ds. Systemu Zarządzania Jakością. Kierownik Gabinetu Stomatologicznego nadzoruje dokumenty i zapisy w obrębie pracowni. Oryginały procedur oraz dokumentów systemowych wchodzących w skład Systemu Zarządzania Jakością przechowuje Pełnomocnik ds. SZJ. Pełnomocnik przekazuje kopie robocze kierownikowi pracowni, który kwituje odbiór w rejestrze wydanych kopii. Każdy dokument systemowy jest zatwierdzony przez Kierownika NZOZ. Dokumenty mają ponumerowane strony oraz zawierają numer wydania. Pozwala to na sprawną wymianę poszczególnych stron w przypadku wprowadzenia jakichkolwiek zmian. Każda aktualizacja odnotowywana jest w Karcie Zmian. Użytkownik otrzymując poprawioną wersję dokumentu zobowiązany jest do potwierdzenia jej przyjęcia oraz zdania nieaktualnego egzemplarza. Pełnomocnik niszczy zdane kopie dokumentów, pozostawiając jedynie nieaktualny oryginał dokumentu, który przechowuje w teczce „Dokumenty nieaktualne”.

Sposób tworzenia oraz nadzorowania dokumentami opisuje „Procedura nadzoru nad dokumentami i zapisami” - PO-01

2. Nadzór nad niezgodnościami, działania korygujące i zapobiegawcze.

Zgodnie z obowiązującą Polityką Jakości zapewniamy naszym Pacjentom korzystanie
z wysoko wyspecjalizowanych usług medycznych. Wdrożone i realizowane usługi respektują przepisy zawarte w:

• Karcie Praw Pacjenta,

• Regulaminie Gabinetu,

• Dokumentacji systemowej (zachowanie standardów, procesów, procedur)

W trakcie realizacji procedur mogą wystąpić niezgodności w stosunku do zaplanowanych działań. Niezgodności te mogą dotyczyć:

• Błędów w wykonywaniu procedur obowiązujących na stanowisku pracy,

• Nieprzestrzegania instrukcji, regulaminów,

• Błędów w zapisach dokumentacji medycznej.

W przypadku zaistnienia zdarzenia niepożądanego zostaje uruchomiony proces „Postępowanie z usługą niezgodną” Proces 01. Przestrzegając zapisów procesu

przyczyniamy się do uniknięcia lub ograniczenia wystąpienia tego typu nieprawidłowości w realizowanych w przyszłości usługach. Kontynuacją działań związanych z eliminacją niezgodności jest realizacja Procedury działań korygujących i zapobiegawczych PO-02. W zależności od zaistniałej niezgodności w realizacji usługi, podjęcie działań korygujących przeprowadza kierownik pracowni. Weryfikację skuteczności przeprowadzonych działań korygujących i zapobiegawczych dokonuje Pełnomocnik ds. Systemu Zarządzania Jakością.

7.3. Audyt wewnętrzny.

Celem autytów wewnętrznych jest określenie zgodności Systemu Zarządzania Jakością wprowadzonego w Gabinecie Stomatologii zgodnie z wymaganiami zawartymi w odpowiednich przepisach (Dz.U 05.194.1625) oraz ocena jego

KSIĘGA JAKOŚCI

skuteczności. Audyty wewnętrzne planowane są oraz przeprowadzane zgodnie z „Procedurą audytów wewnętrznych” - PO-03 nie rzadziej niż raz w roku. Audyty przeprowadzane są z inicjatywy Pełnomocnika ds. Systemu Zarządzania Jakością przez powołany do tego zespół audytorów zgodnie z Programem Audytów Wewnętrznych - zał.1 do PO-03.

8. Przegląd kierownictwa systemu zarządzania jakością.

W celu zapewnienia adekwatności, skuteczności i przydatności Systemu Zarządzania Jakością nie rzadziej niż raz w roku odbywa się przegląd kierownictwa systemu zarządzania jakością zgodnie z procedurą „Przeglądu Systemu Zarządzania Jakością” PO - 04

W przeglądzie uczestniczą:

• Pełnomocnik ds. Systemu Zarządzania Jakością

• Kierownik pracowni

• Inspektor ochrony radiologicznej

Danymi wejściowymi do przeglądu kierownictwa są:

• Wyniki audytów wewnętrznych,

• Wyniki audytów zewnętrznych,

• Wyniki podjętych działań korygujących i zapobiegawczych,

• Wyniki badań satysfakcji pacjentów,

• Wyniki pomiarów i analizy celów jakościowych

Danymi wyjściowymi z przeglądu kierownictwa są decyzje i działania doskonalące System Zarządzania Jakością zarówno pod względem jego skuteczności jak i efektywności w realizowaniu usług.

Przeprowadzone przeglądy kierownictwa oraz audyty wewnętrzne są protokołowane (zał.2 do procedury PO-03 „Raport z audytu wewnętrznego”, zał.2. do procedury PO-04 „Protokół Przeglądu Systemu Zarządzania Jakością”)

9. Postępowanie z pacjentem.

9.1.Prawa i obowiązki pacjenta.

Zadaniem Kierownika NZOZ jest zapewnienie takich warunków

organizacyjnych, technicznych i kadrowych, aby realizowane zadania spełniały

potrzeby i oczekiwania klientów.

W ramach realizowanych usług medycznych pacjentowi udzielane są informacje o:

• przysługujących mu prawach i obowiązkach (Karta Praw Pacjenta, Regulamin Gabinetu)

• trybie i przebiegu zabiegu (zgodnie z obowiązującą w pracowni procedurą wykonywania badania / zabiegu)

W poczekalni znajdują się Karty Praw Pacjenta, Regulamin Gabinetu.

KSIĘGA JAKOŚCI

2. Własność pacjenta.

Własność pacjenta stanowią jego rzeczy osobiste, przedmioty wartościowe, dokumenty, dokumentacja medyczna, dane osobowe.

W czasie przeprowadzania badania własność osobista pacjenta jest odpowiednio

zabezpieczana w poczekalni bądź w Gabinecie Stomatologicznym.

W przypadku zagubienia lub zniszczenia powierzonego mienia podejmowane są działania mające na celu naprawienie szkody w celu zadośćuczynienia straty.

3. Bezpieczeństwo pacjenta.

Środowisko pracy nadzorowane jest przez specjalistę ds. Bezpieczeństwa i Higieny Pracy oraz przez Inspektora Ochrony Radiologicznej. W pracowni obowiązują przepisy BHP i p/poż. Sporządzono plan ewakuacyjny i oznaczono drogi ewakuacyjne. Określone zostały warunki ochrony radiologicznej pacjenta zapisane w:

• Instrukcji ochrony radiologicznej w Gabinecie Stomatologicznym - Instrukcja 01

• Programie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej w Gabinecie Stomatologicznym - PS-01

Ponad to w przypadku zaistnienia zdarzenia radiacyjnego w pracowni obowiązuje Zakładowy Plan Postępowania Awaryjnego w Przypadku Zdarzenia Radiacyjnego Instrukcja-02. - (zgodnie z Dz.U. 07.131.912). W przypadków zagrożenia życia pacjenta obowiązują zasady udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej. W Gabinecie Stomatologicznym zatrudnieni są lekarze, którzy mogą udzielić fachowej pomocy w czynnościach ratowniczych.

10. Rodzaje świadczonych usług.

Wypisać zabiegi/badania

Wymagania dotyczące realizacji poszczególnych

rodzajów zabiegów medycznych określone są w przepisach prawa oraz stanowią kompedium wiedzy, jaką posiada personel. NZOZ SPS posiada niezbędne zasoby potrzebne do prawidłowej realizacji świadczenia usług, do których się zobowiązał. Dotyczy to zarówno zatrudnionego personelu o wymaganych umiejętnościach zawodowych jak i infrastruktury (pomieszczenia i wyposażenie).

11. Komunikacja wewnętrzna i zewnętrzna.

W NZOZ SPS funkcjonują następujące formy komunikowania:

• Decyzje Kierownika NZOZ,

• spotkania Kierownika z personelem oraz z przedstawicielami firm zewnętrznych,

• telefony komórkowe,

12. Zakupy.

W celu zapewnienia działalności statutowej Gabinetu Stomatologicznego zachodzi proces

KSIĘGA JAKOŚCI

zakupów zgodnie z obowiązującymi przepisami (prawo zamówień publicznych).

Weryfikacja potrzeb realizowana jest w zależności od zgłaszanych zapotrzebowań na poszczególne produkty do Kierownika NZOZ.

Wybór dostawców dokonuje się w oparciu o następujące kryteria:

• jakość oferowanej usługi, sprzętu medycznego,

• spełnienie oczekiwanych wymagań względem danego produktu,

• sposób zapłaty (gotówka, przelew),

• rzetelność i terminowość wykonania zamówienia.

7 / 10

---