0000018 (10)

zwichnięcia stawu kolanowego. Rozpoznanie jest nietrudne, ułatwia je charakterystyczne zniekształcenie stawu kolanowego w związku z przebytym urazem.

Leczenie polega na jak najwcześnieszym odprowadzeniu zwichnięcia i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym na 3 tyg., co daje zwykle dobry wynik w odróżnieniu od zwichnięć u dorosłych.

Zwichnięcie kolana u dziecka prowadzi nieraz do urazu naczyń podkola-nowych, co jest niebezpieczne, wobec znanej skłonności naczyń dziecięcych do ulegania skurczom. Wymaga ono zwrócenia szczególnej uwagi na stan krążenia w zwichniętej kończynie. Z tego względu każde dziecko ze zwichnięciem kolana radzimy pozostawić w obserwacji szpitalnej przynajmniej na 1 lub 2 doby. Retig opisuje tragiczny wypadek odjęcia goleni u 11-letniego chłopca po urazowym zwichnięciu stawu kolanowego nastawionym przez wiejskiego znachora. Trudno rozstrzygnąć, czy powstałe zaburzenia były następstwem urazu, czy niefachowej pierwszej pomocy. W każdym razie zabrakło właściwej opieki nad stanem krążenia w dotkniętej urazem kończynie.

ZWICHNIĘCIE RZEPKI

(Luxatio palellae)

Urazowe zwichnięcie rzepki u dzieci zdarza się niesłychanie rzadko, natomiast częściej spotykamy się z wrodzonym, nawykowym (o wrodzonych nieodprowadzalnych nie będę mówił), mającym swe podłoże we wrodzonych zmianach anatomicznych okolicy stawu kolanowego: zbyt niski kłykieć boczny kości udowej, wiotka torebka stawu kolanowego, zwiększenie stopnia koślawości kolana, płytki dół międzykłykciowy kości udowej.

Związek urazu ze zwichnięciem rzepki należy oceniać bardzo ostrożnie, po dokładnym zbadaniu chorego i po wnikliwej analizie rentgenogramów obu kolan. Niekiedy uraz, i to przeważnie błahy, bywa podawany jako przyczyna zwichnięcia w przypadkach z dużymi zmianami anatomicznymi kłykci kości udowej. Przy każdym nieco gwałtowniejszym zgięciu kolana rzepka zsuwa się na zewnątrz, przy wyproście zaś wraca na swe dawne miejsce.

Nawykowemu zwichnięciu rzepki towarzyszy nieznaczna bolesność, co jest charakterystyczne dla tego cierpienia. Już ta okoliczność powinna nasuwać podejrzenie, że uraz nie jest jedynym powodem zwichnięcia.

Leczenie, wyłącznie operacyjne, polega na zabiegach na układzie kostnym tej okolicy lub na częściach miękkich, lub też, na metodach skojarzonych (Lexer, Hauser, Ali Krogius, Drehman, Albee, Conna, Boytschew, Zahradni-czek, Mouchet, Goldwaith). Z metod dających najlepsze wyniki należy wymienić sposób Grucy (1936), nadający się najbardziej do leczenia ciężkich, nieodprowadzalnych zwichnięć rzepki.

ZŁAMANIE RZEPKI (Fractura patellae)

Uszkodzenie to u małych dzieci zdarza się wyjątkowo. W ciągu 20 lat pracy wśród 18 tysięcy urazów kończyn mieliśmy sposobność obserwować jeden wypadek złamania rzepki u 3-letniej dziewczynki, która spadła w czasie zabawy z kilku stopni na cementową podłogę; potwierdza to ogólnie przyjętą opinię o wyjątkowości uszkodzeń rzepki u małych dzieci. Chrząstkowa w znacznej mierze budowa tej kości stawia zdecydowany opór bezpośrednim urazom. Także i u dzieci starszych złamanie tego narządu wcale nie jest częste. Obserwowane zwykle u dzieci złamania poprzeczne są spowodowane urazem bezpośrednim lub pośrednim w czasie gwałtownego zgięcia kolana, lub też obydwoma tymi przyczynami łącznie — upadek na kolano, silne kopnięcie piłki w czasie gry wraz z jednoczesnym skurczem mięśnia czworogłowego przy zgiętym kolanie. W wyniku takiego mechanizmu może się zdarzyć, że nie uszkodzona rzepka zostaje wywichnięta z obwodowej części jej włóknistej torebki z jednoczesnym zerwaniem mięśnia prostego uda.

To typowo sportowe uszkodzenie charakteryzuje się w obrazie klinicznym — poza zwykłymi następstwami urazu, jak ból samoistny, ból przy ucisku nad rzepką i obrzęk — zaburzeniami czynności wyprostnej kolana.

W obrazie rtg spostrzega się wysokie ustawienie rzepki, odsuniętej przez wylew krwawy jednocześnie ku górze i ku przodowi od kłykci kości udowej.

Czynność wyprostna kolana bywa zachowana w lwiej części przypadków, gdyż mięsień czworogłowy uda przeważnie nie jest uszkodzony, natomiast siła wyprostu jest wyraźnie osłabiona. Sprawdzenie tego zjawiska u małych dzieci, a nawet u starszych, jest dość trudne i wymaga od badającego cierpliwości i delikatności, co na pewno zostanie uwieńczone powodzeniem.

Rozpoznanie kliniczne może być trudne w wypadku zbieżności z zaburzeniami rozwojowymi rzepki, jak rzepka dwudzielna (patella bipartita), rzepka wielodzielna (patella multipartita) lub ze zmianami chrząstkowo-kostnymi (osteochondritis patellae).

Wyraźnie gładkie zarysy fragmentów złamania w obrazie radiologicznym przemawiają przeciw złamaniu. Badanie rtg drugiego kolana dopomoże w znacznej części przypadków do ustalenia właściwego rozpoznania. Należy pamiętać, że w obrazie rtg u małych, a nawet starszych dzieci widzimy jedynie małą część rzepki — jej część kostną, co wcale nie informuje nas o całości.

Inne wrodzone zniekształcenie, jak rzepka rozdwojona (patella duplex), charakteryzująca się w obrazie rtg szczeliną w płaszczyźnie czołowej, może przypominać złamanie. Wyjaśnienie sprawy znajdziemy w badaniu rtg drugiej rzepki.

Jeszcze jedna jednostka chorobowa może sprawiać trudności rozpoznawcze po urazie rzepki — wysokie wrodzone ustawienie rzepki (patella alta con-genita tarda). Zmiana ta występuje między 2 a 9 r. ż., stopniowo ograniczając zakres ruchów zgięcia stawu kolanowego, aż do zupełnego zablokowania stawu. Zw^Tykłe chodzi o cierpienie jednostronne, bez żadnych dolegliwości bólowych. Przy badaniu klinicznym i oglądaniu zdjęć rtg znajdujemy rzepkę mniejszą i wyżej położoną niż normalnie, lecz o prawidłowej strukturze. Spowodowane jest to prawdopodobnie wrodzoną anomalią mięśnia czworogłowego uda.

Leczenie zachowawcze nie wchodzi w grę, poprawę może przynieść jedynie operacyjne przedłużenie mięśnia prostego uda.

Również jałowe martwice rzepki nasuwają podejrzenie następstw 'urazu. Mogą one umiejscawiać się zarówno w górnej, jak i dolnej części rzepki.

Leczenie złamań rzepki bez uszkodzenia aparatu więzadłowego i bez większego rozejścia się odłamów polega na założeniu opatrunku gipsowego w postaci tzw. tutoru, sięgającego od okolicy guza kulszowego wyprostowanej kończyny aż do okolicy nadkostkowej. Zakładamy go bez podściółki z waty, starannie modelując w okolicy stawu kolanowego i wzdłuż goleni. Po stwar-

195

13»