0000025 (8)

ności usprawiedliwiają rezygnację z ponawianych prób repozycji anatomicznej. Czynność wzrostowa chrząstek nasadowych piszczeli jest słabsza niż chrząstek kości udowych, co tłumaczy rzadkość spostrzegania zjawisk wydłużania goleni w wyniku złamań.

W złamaniach tych kości unikamy repozycji operacyjnej, podobnie jak i wielokrotnych prób nastawiania, z obawy o powstanie stawu rzekomego lub opóźnionego zrostu kości, jak też pobudzenia czynności wzrostowej chrząstek nasadowych.

ZŁUSZCZENIE DALSZEJ NASADY KOŚCI PISZCZELOWEJ (Epiphyseolysis inferior tibiae)

Złuszczenie dalszej nasady kości piszczelowej dotyczy najczęściej chłopców w wieku od 11 do 13 lat i jest następstwem urazów pośrednich, jak upadek na nogę z dużej wysokości, gwałtowne skręcenie, albo działanie na goleń siły skręcającej i zginającej. Odpowiednikiem tych złamań u dorosłych jest złamanie kostek. Z uwagi na znaczną wytrzymałość więzadeł dziecięcych i na fakt, że przyczepy torebki stawowej znajdują się poniżej chrząstki nasadowej, u dzieci spotykamy najczęściej złuszczenia, bardzo rzadko zaś złamania kostek. Zwykle obserwujemy złuszczenia chrząstki z oderwanym jednocześnie klinem kostnym z przynasady. Mechanizm ten, nie uszkadzając czynności chrząstki nasadowej, nie zaburza wzrostu kończyny. Natomiast siła urazu działająca w osi kości piszczelowej uszkadza najczęściej chrząstkę i musimy się liczyć z zaburzeniami wzrostu, lub ze wzrostem wadliwym, doprowadzającym do szpotawości albo koślawości goleni.

W obrazie klinicznym rzuca się w oczy ograniczenie ruchów w stawie skokowym i stawach palców, żywa bolesność przy próbach poruszania, a przede wszystkim zniekształcenie okolicy stawu skokowego i dolnej części goleni, spowodowane przesunięciem nasady i obrzękiem.

W obrazie rtg spostrzegamy przesuniętą nasadę przeważnie z klinem przy-nasadowym, jak to wspomniano wyżej. Nasada może być przemieszczona w każdym kierunku: do tyłu (recurvatio), do przodu (antecurvatio), na zewnątrz (valgitatio) i do wewnątrz (varisatio).

Najczęściej widuje się przemieszczenia koślawe i ku przodowi. Przed przystąpieniem do nastawienia sprawdzamy stan układu naczyniowego i nerwowego: tętno na grzbiecie stopy i ruchy zgięciowe i wyprostne palców stopy.

Leczenie w świeżych przypadkach polega na ręcznym nastawieniu w ogólnej narkozie, co jest zwykle zupełnie łatwe i skuteczne, chociaż niekiedy napotykamy znaczne trudności. Ułatwi wtedy zabieg użycie wymoszczonego klina drewnianego.

W złuszczeniach urazowych dalszej nasady kości piszczelowej przede wszystkim dążymy do poprawnego nastawienia, aczkolwiek niewielkie uchybienia w dopasowaniu powierzchni — 1—3 mm — nie odbijają się niekorzystnie na dalszym przebiegu wzrostu kończyny z uwagi na możliwości korekcyjne w wieku dziecięcym.

Nastawioną kończynę unieruchamiamy w opatrunku gipsowym bez pod-ściółki, udowo-palcowym u małych dzieci, u starszych zaś możemy poprzestać na opatrunku gipsowym obejmującym goleń i stopę. Unieruchomienie trwa 6—8 tyg., przy czym po 3 tyg. bezwzględnego leżenia przegipsowujemy kończynę, starannie modelując opatrunek w okolicach kostek, i pozwalamy obciążać.

W każdym przypadku złuszczenia nasady należy uprzedzić rodziców bądź opiekunów dziecka o potencjonalnej możliwości powstania zaburzeń w czynności wzrostowej chrząstki z następowym wadliwym wzrostem kończyny, zupełnie niezależnie od nastawienia.

W związku z powyższym dziecko obowiązane jest przybywać co 3 mieś. do kontroli radiologicznej i klinicznej w ciągu mniej więcej roku, a następnie w odstępach półrocznych, aż do ukończenia okresu wzrostowego.

W przypadkach świeżych, tj. zgłaszających się w ciągu 6 godz. od chwili wypadku, nastawienie zwykle udaje się łatwo i skutecznie. Odrzucamy zdecydowanie wszelkie próby doraźnego leczenia operacyjnego, gdyż niewątpliwie nie uniknie się bezpośredniego i pośredniego uszkodzenia chrząstki nasadowej wraz ze wszystkimi nieraz nieszczęśliwymi następstwami.

W złamaniach z przemieszczeniem nie nastawionych, starych, tj. zgłoszonych w 2—3 tyg. po wypadku, rezygnujemy z prób nastawienia jako bezskutecznych, ale również wstrzymujemy się z podjęciem leczenia operacyjnego. Na razie zakładamy unieruchomienie gipsowe na okres uzupełniający, tj. na dalsze 3—4 tyg., po czym zalecamy chodzenie na wkładanych do obuwia wkładkach korygujących; obuwie powinno być wysokie, sznurowane, ze sztywnym napiętkiem. Po upływie roku oceniamy powtórnie sytuację. Utrzymujące się w dalszym ciągu zniekształcenie szpotawe lub koślawe poprawiamy operacyjnie drogą wycięcia klina kostnego.

Trzymamy się zasady, by nie śpieszyć się z operacjami na układzie kostnym blisko chrząstki u dzieci do 12 r. ż., gdyż jak mówi Ehalt, dziecko jest istotą rosnącą, z rosnącym jeszcze układem kostnym i olbrzymimi możliwościami sił naprawczych.

W wielu przypadkach istotnie zdumiewa nas znaczna poprawa albo wręcz prawidłowa przebudowa pierwotnego zniekształcenia.

ZŁAMANIE KOSTEK (Fractura malleolarum)

Złamań kostek nie spotykamy praktycznie u małych dzieci zupełnie, u starszych do 12 r. ż. są one całkiem wyjątkowe, powyżej zaś tego wieku obraz uszkodzenia jest taki sam jak u dorosłych. W warunkach urazu zdolnego wywołać u dziecka starszego złamanie kostek — u małego dochodzi do złuszczenia nasady.

Złamaniu ulega przeważnie kostka przyśrodkowa, ale spotykamy złamania kostki bocznej (pronacyjne), podobnie jak to zdarza się u dorosłych. Znane są przypadki uszkodzenia kostki przyśrodkowej wraz ze złamaniem pionowym nasady dolnej piszczeli.

U dzieci rozpoznajemy także tzw. skręcenia stawu skokowego, które powstają w wyniku nadmiernej pronacji lub częściej supinacji stopy w stawie skokowym. Jeżeli wiązadła w obrębie kostki bocznej zostaną zerwane przy supinacyjnym gwałtownym ustawieniu stopy, następuje złuszczenie nasady kostki bocznej. Niejednokrotnie spotykamy trudności w rozpoznaniu tego uszkodzenia i dopiero zdjęcie radiologiczne wykonane w ustawieniu supinacyjnym stopy — w krótkotrwałym oszołomieniu — umożliwi wykrycie złuszczenia.

Leczenie nie przedstawia większych trudności i polega na unieruchomieniu goleni z ujęciem stopy (palce wolne) w opatrunku gipsowym bez podś-ciółki. Po dokładnym wymodelowaniu opatrunku w okolicy kostek i ścięgna

209

14 — Złamania u dzieci