05 Oświadczenie poszkodowanego lub świadka

OŚWIADCZENIE poszkodowanego świadka

Pan(J)....................................................................................................syn*órka ...................

iVt%c i

dat3 urodzenia..................................................miejsce urodzenia ......................................

.}

adres: ul...............................................................................................nrdomuAnieszkania.......

kod pocztowy...............................miejscowość................................................................

PESEL............................................zatnjdniony(a) w........................................................

od dn...................................w charakterze .....................................................................

na podstawie ................................................................................

tVa&i|    c _tv«'

oświadczam, co następuje: