... dnia
Stosownie do zgłoszenia o wypadku (śmiertelnym, ciężkim, zbiorowym, innym)?
z dnia.........................................................................................................godz.
poszkodowany^):...................................................................................
powołuję z dniem......................................zespół powypadkowy w składzie:
1) imię i nazwisko
furkcja..........
2) imię i nazwisko
furkcja..........
3) imię i nazwisko
furkcja..........
cU1.1 I poJ,Xł /
Mepotebne sto1 lic.