2009 10 26;23;42 4

9 INTUBACJA DOTCHAWICZA

Postępowanie w czasie szybkiego wprowadzenia do znieczulenia (PSI)

IHj] bądź gotów!

1. Wyposażenie    2. Pacjent

ściśle przylegająca maska twarzowa ♦ Sprawdź warunki do intubacji

■ trudne intubacje w wywiadzie

-    zęby (usunąć protezy)

-    ocena (skala Mailampatiego)

•    Właściwa pozycja do intubacji

-    wygięcie szyi (pojedyncza poduszka)

-    głowa odgięta (pozycja „wdychania świeżego powietrza")

3. Monitorowanie

•    Ciśnienie tętnicze, EKG, pulsoksy-metria, końcowowydechowy C0₂

•    Worek oddechowy

•    Tien z zasadniczego źródła i dodatkowe źródło tlenu Układ oddechowy

•    Ssanie: włączone, łatwe w obsłudze

•    Sztywne i miękkie cewniki do odsysania

•    Respirator

•    Rurki dotchawicze

-    2 rozmiary

-    sprawdzona szczelność mankietów uszczelniających

-    żel nawilżający

-    strzykawka (do napełnienia balonu rurki)

• Plaster do umocowania rurki    Stabilizacja hemodynamiczna.

• Laryngoskop    Dostępność płynów

-    długa i krotka łyżka    ; katccholamin

-    sprawdzone żarówki

• Kleszczyki Magilla    Sonda żołądkową

• Szczękorozwieracz    - opróżniony żołądek

•    Giętkie prowadnice

•    Nożyczki

Wzrastająca trudność intubacji

Stopień

Języczek i podmę- jt bienie i miękkie II

Modyfikowana skala Maliampatiego

4. Leki: wszystkie leki rozpuszczone i opisane (łącznie z wlewami)

-    anestetyki: midazoiam iub etomidat (u chorych niestabilnych hemodynamicznie)

-    zwiotczające mięśnie: sukcynylochoiina, atrakurium, rokuronium (patrz tekst)

-    inne leki stosowane w znieczuleniu: np. fentanyl, atropina, efedryna

5. Odpowiedni personel: wyszkolony asystent lub pielęgniarka

Odkryte stopy, ocena zwiotczenia (drżenia mięśni)

Ucisk na chrząstkę pierścieniowąA . aby zapobiec zachłyśnięciu \

Kaniulacja żyły powierzchownej i podaż płynów'

Ruchomy stół operacyjny z możliwością zmiany pozycji pacjenta

H Intubacja w warunkach szczególnych

3. Wprowadzenie do znieczulenia

Zastosuj wybrany wcześniej lek (midazoiam, etomidat)

2. Sprawdzić ponownie ułożenie chorego i sprzę

1. Preoksygenacja

1007. 0₂ przez >3 min lub >4 głębokie wdechy

Pianowa intubacja - różnice w postępowaniu

Planowa intubacja:

-    chory na czczo

-    nie wykonuje się ucisku na chrząstkę pierścieniową

-    stosuje się leki zwiotczające o opóźnionym początku działania (np. pancuronium, zwiotczenie po 2-3 min)

-    wentylacja ręczna z użyciem maski twarzowej podczas oczekiwania na pełne zwiotczenie

4. Lek zwiotczający podaje się natychmiast po uśpieniu

-    cel: zwiotczyć struny głosowe, zapobiec odruchom np. kaszlu (sukcynylochoiina)

-    ucisk na chrząstkę pierścieniową

-    asystent wykonuje odpowiedni ucisk, aby zapobiec zachłyśnięciu

A

5. Intubacja

-    odczekaj 60-90 s w celu uzyskania zwiotczenia

-    ułożenie chorego: szyja podparta, głowa odgięta

-    laryngoskopia

-    intubacja (wprowadzenie rurki intubacyjnej pomiędzy strunami głosowymi do tchawicy)

-    wypełnienie mankietu uszczelniającego i wentylacja workiem

-    osłuchanie onu stron klatki piersiowej

-    zwolnienie ucisku chrząstki pierścieniowej dopiero po potwierdzeniu prawidiowecjo ułożenia rurki

6. Badanie kontrolne

-    wykres końcowowydechowsgo C0₂ jest dowodem prawidłowej intubacji (złoty standard)

-    sprawdzenie pozycji rurki intubacyjnej w badaniu radiologicznym

-    umocowanie rurki

-    podtrzymanie znieczulenia

Laiyngoskopia Ocena trudności intubacji

Łyżka

laryngoskopu

Stopień IV

Większość intubacji dotohawiczycli wykonywanych u chorych w stanie krytycznym jest procedurą naglą i obarczoną ryzykiem ze względu na stan pacjentów (niestabilność hemodynamiczna, hipowolemia, hipoksemia, współistniejące choroby, możliwość zachłyśnięcia treścią pokarmową). Intubację w tej grupie chorych powinna wykonywać wyłącznie wyszkolona osoba. Nie zwalnia to jednak członków zespołu intensywnej terapii od znajomości zasad dotyczących utrzymania drożności dróg oddechowych (rozdz. 7), techniki intubacji i postępowania w przypadku nieudanej intubacji.

Wskazania do intubacji: niewydolność oddechowa (rozdz. 6), ochrona przed zachłyśnięciem treścią pokarmową, zaburzenia świadomości (w skali Glasgow S 8), konieczność odessania dróg oddechowych, niedrożność górnych dróg oddechowych, leczenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego i operacje chirurgiczne. Obiektywne kryteria wskazujące na konieczność intubacji i wspomaganie oddychania: częstość oddechów > 35/rnin, pojemność życiowa < 15 ml/kg, Pa0₂< 8 kPa przy Fi0₂ 40%. PaCO>> 7,5 kPa (z wyjątkiem chorych ze stalą retencją C0-3 i wyliczony gradient pęcherzykowo-wloś-niczkowy > 45 kPa przy FiO., 100%.

26 Część 1. Ogólna