318779843 0

piec ząfka prac odawcy

Protokół Nr

/

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy 1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony.

razwa Libia ię iraawrisko jracodiwcy

a±es óednby pracodawcy

PESEL

HEP ^1}    REGON^1}

run er -rewii osobśtega lii ineg} dckmeitiipotwóeidroj toiaraość jncodiwcy

kodPKD

2. Zespół powypadkowy w składzie: 1) .....................................................

2) .............................

iaij irazwśko

furkcja

furkcja

............................. ustaleń dotyczący:h okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ................................................. o godzinie ............................................ uległ (a)

Pan (i)    ................................................................................................................. imię ojca ............................................

urodzon^a) ..................................................... w ................................................................................................................

dna

iaij irazwśko

dokonał w dniach od ....................................... do

zamieszkana) w

kodpoczŁowy

mieyccw^fosc

miysc<MC>sc

utka

rumer duma ruaer biali

PESEL ² J

MP²>

ruaer «±w^rcdi osobiste® Lb mego dokuaertn -------* wane®

zatrudniony^) w ......................................................... na stanowisku .........................................

km arka agirćsacyjrci    nazwa starowina

3. Wfypade k zgłosił(a) ...................................................................................................... w dniu

		kod 2ZEVCdl^