wyp0212 1 F (2)

pfi}c*xU*ęy - przedsiębiorą* g >

Ikod EK1> PKl) >

a)

b)

Protokół Nr	n/r
ustalenia okoliczność i przyczyn wypadku przy pracy Zespół powypadkowy w składzie:
			_ 1 tarkeja)

dokona! w dniach od

ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

r. do

c		m-	m-
1		TT	r. o godz.

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu

Pan<i)	1 syn (c<Srka)		muz
ur.	-	w zam. w 1 1 | -|
ta/icnj nu
woj.	ul.		nr		]-L_l
zatrudniony(a) w		na stanowisku			nn

2. Wypadek zgio$ił(a):

w dniu

3. Rodzaj wypadku :    indywidualny]-1 zbiorowy

śmiertelny

ciężki

powodujący czasową niezdolność do pracy

~T Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku

5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):

6. Stwierdza się. że powyższy w ypadek:    [ JEST |    | NIE JEST |

• wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy, •*) wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,*•> co uzasadnia się następująco ♦••)

.    •■•••••••I.■••••>. ........■■••••••• <••(•••*<•(• • łl    ............................................................................