5020058531

(nazwa pracodawcy - przedsiębiorstwa)

(kod EKD/PKD)

Protokół Nr ........................./...............................r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Zespół powypadkowy w składzie:

a) ..................................................................................................................................................

b) ..................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)    (funkcja)

dokonał w dniach od........-...........-..............r. do...........-...........-.............r. ustaleń

dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu.........-........-.........

r. o godz......./......uległ (a) Pan (i)............................................................................................

syn (córka)...................................ur........-.......-........w...........................................................

(dzień- miesiąc- rok)    (miejscowość)

zam. w........-...................................................................woj.............................................

(kod pocztowy)    (miejscowość)

ul.......................................................................nr................m.......................zatrudniony(a)

w.................................na stanowisku.......................................................................................

(kom. organizacyjna)    (nazwa stanowiska)

(kod zawodu)"

2.    Wypadek zgłosiła (a).........................................................................w dniu......-.....-......r.

3.    Rodzaj wypadku: ** indywidualny - zbiorowy, śmiertelny ciężki, powodujący czasową niezdolność do pracy.

4.    Ustalono następujące przyczyny wypadku: ***