image0011

pieczątka pracodawcy

r.

WORK SERV!Ct S.A.

Protokół Nr

50-079 Wrocław, ul. Ruska 51    .    , ..    ,,

NIP 897-16-55-469 ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowanym jest pracownik zatrudniony w: Work Service S.A.

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

50-079 Wrocław ul. Ruska 51

adres siedziby pracodawcy

PESEL

numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy

Kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1)    Tadeusz Pustelnik    Kierownik Służby BHP

imię i nazwisko    fUnkcja

2)    Marzena Bujalska-Orawczak    Przedstawiciel pr_acowników_

imię i nazwisko    funkcja

dokonał w dniach od    07.05.2012r.    do 10.05.2012r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu    27.04.2012r.    o godz.    13³⁰    uległ(a)

Pan(i)    JHaria Treszczyńska__    imię ojca    __    Janusz

urodzony(a)

zamieszkały(a)

06.11.1980r

w

Zabrzu

Wrocław

Dzielna

31 /

1A

dnia

54-152

8

0

1

1

0

6

0

0

4 6

6

miejscowość

numer domu numer lokalu

AIA364795

zatrudniony(a) w .....Work Sernce S.A. Wrocław

komórka organizacyjna

3. Wypadek zgłosił(a) _ _______

na stanowisku

Pracownik

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

biurowy

4

4

1

4

9

0

kod zawodu³¹

07.05.2012r

Poszkodowana

nazwa stanowiska

w dniu

4.    Ustalono następujące okoliczności wypadku:

Pani Maria Treszczyńska jest zatrudniona w Work Service S.A. na podstawie umowy o pracę tymczasową jako pracownik biurowy w archiwum. Jej miejscem wykonywania pracy zgodnie z zawartą umową jest Pracodawca użytkownik SELLPRO Sp. z o.o. we Wrocławiu przy ulicy Ruskiej 51. Do jej obowiązków należy przenoszenie, skanowanie dokumentów i wkładanie ich do segregatorów w archiwum mieszczącym się na V piętrze budynku przy ul. Ruskiej 51. Jak ustalono w dniu 27.04.2012r. poszkodowana rozpoczęła pracę o godz. 7⁰⁰. tego dnia wykonywała swoje zwykłe obowiązki polegające na skanowaniu i archiwizowaniu dokumentów. Około godziny 13³⁰ poszkodowana wraz ze współpracownikami idąc korytarzem na V piętrze przenosiła dokumenty, po wejściu przez drzwi wejściowe na koiytarz idąc spojrzała w dokument, który trzymała w ręce i w tym momencie uderzyła głową o wystający skośny filar znajdujący się na korytarzu. Po zdarzeniu poszkodowana czuła ból głowy ale sądziła, że nic poważnego się nie stało i w tym dniu nie informowała swojego przełożonego o całym zdarzeniu. Prace w tym dniu zakończyła o godzinie 14-tej., nie zgłosiła się również w dniu zdarzenia do lekarza ponieważ ból głowy był wg poszkodowanej typowy i sądziła ona, że sam przejdzie. Będąc w domu odczuwała dolegliwości bólowe głowy. W dniu 29.04.2012r. /niedziela/ oprócz dolegliwości bólowych pojawiły się u poszkodowanej zawroty głowy, które ją zaniepokoiły. Z tego powodu poszkodowana zgłosiła się w tym dniu do Wojewódzkiego Szpitala we Wrocławiu przy ul. Kamieńskiego, gdzie udzielono jej pomocy lekarskiej. Po wykonaniu badań i prześwietleniu RTG głowy, stwierdzono uraz: Powierzchowny uraz powłok głowy, wstrząśniecie mózgu. W związku z odniesionym urazem poszkodowana przebywała w szpitalu od dnia 29.04.2012r. do 30.04.2012r. Jak ustalono poszkodowana będąc w szpitalu w dniu 30.04.2012r. telefonicznie poinformowała p. Presz Roberta nadzorującego jej pracę w archiwum o przyczynie swojej nieobecności w pracy, informując go, że w dniu 27.04,2012r. będąc w pracy uderzyła głową o filar. W związku z odniesionym urazem poszkodowana przebywała na zwolnieniu lekarskim od dnia 30.04.2012r. do dnia 04.05.2012r. Zespół powypadkowy ustalił, że poszkodowana posiadała aktualne zaświadczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na zajmowanym stanowisku, odbyła szkolenie wstępne bhp, ogólne i stanowiskowe. Świadkami wypadku byli idący w tym czasie korytarzem wraz z poszkodowaną Winiarczyk Szymon i Adamski Karol. Świadkowie Winiarczyk Szymon i Adamski Karol potwierdzili, iż do zdarzenia doszło w sposób opisany powyżej._

5.    Ustalono następujące przyczyny wypadku:

-/ Ograniczona przestrzeń na korytarzu -wystające skosy filarów.

-/ Niedostateczna koncentracja uwagi podczas poruszania się na terenie zakładu.

1