318779843 3

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1)

.........................................................2)

■sytibyiodj*

11.    Protokół sporządzono:

12.    Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

13.    Poszkodowanego / członka rodziny^ti) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zasbzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

ani, iikiiwlo jo;ilolłwut,    (••wiiili rywwi&wp cslonlM»djny    data    p>dj(U

14.    Protokół zatwierdzono:

data    j-> dj'i» j<!AC*dv*cy

15.    Potwierdzenie odbioru protokołu:

ind* i Łimi lo ]»<i lodowa* pruso-wml-i W> njav>nd',ii, ?.■ cifoiiK aAńay

Cbta: doręczenia / przesłania protokołu:^li)

j->dj'i< tm pnwyłłi j*Łc* i*j

16.    Wykaz załączników do protokołu:

POUCZENIE

I. Przed zatwardzeniem protokołu zespół pavypadkowy zapoznaj; z treści* prctokołu poszkodowanego pracownica, a w razie wypadku śm iertelnego, tprawcnionego człorka rcdzżn/pracowrnka, który mapraw^ro zgłoszenia uwagi i zastrze żeń do ustaleń zrwartychwprctokofe.

n. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śm krtełne go. uprawrdoię’ członek rodzin/ zm arłego pracownika. m oże wystąpić do sądi rejonowego

- sądi pacy w .................................................................................................................. z pcwództw^rem o ustaleni i sprostowanie protckołi ra

podstąp art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takin, w rderesi poszkodowanego pracownika. może wystąpić również crgannacja związkowa, działająca u pacodawcy zatrudniając ega poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowyda.

KI. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu dcpuszcza się wersję c zamo-białą druku.

Jeżeli ni został nadany NIP lab REGON, podać PESEL lab numer dowodu osobistego albo innego dokum ertu potwierdzającego tożsamość pacodawcy.

Jeżeli nie został nadany numer PESEL lab NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumeitu pctwirdającego tożsamość poszkodowanego.

Podać pe łtykod zawodi (specjahośc i), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów' i specjalności.

Jeżeli zabraknie miejsca ra druku, należy go uzupełuć kolejną strorą podpisaną przez członków zespołupcwypadkcwego.

Przez inne przepisy dotyczące oclrony żyuia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochroni przeć wpożanwej, o dozorze techniznym, pzepisy prawa g: ologicznego i górniczego,budow'bnego, o mchu drogowym.

Niepotrzebne skreślić.

i)