cho0221 15 F (2)

Załącznik nr 10

WZÓR

Nazwa i adres pracodawcy, w którego zakładzie pracy stwierdzono chorobę zawodową	ZAWIADOMIENIE 0 SKUTKACH CHOROBY ZAWODOWEJ	Adresat: 1) Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. mcd. J. Nofera w Łodzi
	Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej 1 _ .1 J.__1	2) Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny IV NfllllHMIIIIHiaMMMI
Numer identyfikacyjny -REGON pracodawcy	Województwo: .................................... □□	Przed wypełń leniem przeczytać objainienie tu odwrocie
	DaU decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej	WysUti bez pisma przewodniego

NIE WYPEŁNIAĆ

2.

y

imię i aa^wisko cbocrgo

płeć /M lub Kf

dala urodzenia

5.

0 C I" 11 I

pełne rozpoznanie choroby zawodowej . pozycja w wykazie chorób zawodowych------,------

6.    Orzeczono czasową niezdolność do pracy:

NIE/TAK* na ile dni----

7.    Orzeczono okresową niezdolno# <k> pracy z powodu cbocoby/czasowo pranksiooo na inne ittoowisko pracy/:

NIE/TAK* na ik dni------

I. Snńadzooo rtały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu

NtE/TAX^# w wysokości--%

Ba. Wypbocno jednofazowo odgfcodo winie:

NIE/TAK*

Sb. Przyznano *wiadczaua wyrównawcze z tytułu italego łub długotrwałego uszcachku aa zdrowiu ipowodowiocgo chorobą zawodową

N1B/TAK*

9. Przyznano rentą z tytahi częścio wc^adfcowKcj* niezdolności do pracy sęwwodowiccj skodami choroby zawodowej

N1E/TAK*

9a. Przyznano renoę szkoleniową

N1E/TAK*, na okres-------------miesięcy

9b. Przyznano remą okresową

NIBTAK*, na okres--------------—.....miesięcy

9c. Przyzinno rcoaą stałą

NIE/TAK*

10. Stwierdzane choroby zawodowej dotyczy aneryU/fcocitty/ bezrobotnego... •

NIE/TAK*

data

podpis

• Niepotrzebne skre&ć