7808335386

Załącznik nr 10

Wzór

(pieczęć urzędu wojewódzkiego)

(miejscowość, data)

ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 124a ust. 10 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.)

stwierdza się, że

Pan/Pani

nr PESEL⁵, zam............

(imię i nazwisko)

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

został/a wpisany pod numerem.............................. do ewidencji psychologów

uprawnionych do badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu.

(podpis i pieczęć wojewody)

') w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu tożsamości