1629290145

Załącznik Nr 7

EKSPL-wigc/3

(pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej)    (miejsce egzaminu)

PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR

1.    Imię i nazwisko osoby egzaminowanej:................................................................................................

2.    Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer [

dokumentu tożsamości |_I I

3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień:

Lp.	TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO*"^,>	WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny
1.	Urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego.
2.	Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV.
3.	Urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV.
4.	Zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW.
5.	Urządzenia elektrotermiczne.
6.	Urządzenia do elektrolizy.
7.	Sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.
8.	Elektryczna sieć trakcyjna.
9.	Elektry czne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym.
10.	Aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automaty cznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9.
11.	Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia:
1)	Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kW wraz z sieciami potowymi:
a)	do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastruktury lotniskowej, portowej lub ogólnej.
b)	stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego.
2)	Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kW:
3)	Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW;
4)	Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach:
5)	Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kAh na okrętach.

Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia,’ ¹

wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, ¹

w zakresie: obsługi, konserw acji, remontów , montażu, kontrolno-pomiarowym,"¹

dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzana kwalifikacji przez osoby zajmujcie się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, zpóźn. zm.) oraz załącznikiem Nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3).

Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego

Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis)

•* wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz) MON-EKSPL-wipc/3