1629290160

Załącznik Nr 4

EKSPL-"iŁ'c/2h

WNIOSEK NR............................................*>

O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI GAZOWYCH na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI*** w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; ¹

(WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM)

1.    linię i nazwisko:.....................

2.    Data i miejsce urodzenia.......

3.    Numer ewidencyjny PESEL

4    Adres miejsca zamieszkania

5    Wyksztalceme

6    Przebieg pracy zawodowej

tna/ua zakładu pracy zajmowane stanowisko. vkn.-sudbsh.-j prakiyki z zakresu dozoru badz eksploatacji)

7    Wykonywany zawód

8    Rodzaj i zakies wnioskowanych uprawnień

(.nipa 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyła jące, magazynujące i zużywające paliwa gazowe

1.    Urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory- gazu.

2.    Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkladnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozpiężalme i rozlewnie gazu płynnego, odazotow^:nie, mieszalnie.

3.    Urządzenia do magazy nowania paliw gazowych.

4.    Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe).

5.    Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu).

6.    Urządzenia i instalacje o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa.

7.    Urządzenia i instalacje o ciśnieniu powyżej 5 kPa.

8.    Przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW.

9.    Tuibiny gazowe.

10.    Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9.

9. Nazwa i adres pracodawcy .....................................................................................................

(rodzaj i zakres)

10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych

11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kw alifikacji z dnia"¹

(czytelny podpis osoby kierującej wniosek)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Enagetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodaiki. Pracy i Polityki Społecznej z da 28 kw ietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzam kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89. poz. 828, z póżn zm) oraz w zarażeniu Ministra Obrony Narodou g Nr 3/MON z dnia 11 sty cznia 2011 r. ir sprawie gospodarki energetycznej w resorcie Obrony narodowej (D/. Ur/. MON nr 1, poz 3).

(czytelny podpis)

urządzenia Min. Gospodarki. Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89. po/ 828. z późn. zm.)