1629290144

Załącznik Nr 6

EKSPL-w

WNIOSEK NR............................................*’

O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI CIEPLNYCH ORAZ INNYCH URZĄDZEŃ ENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU/EKSPLOATACJf *’ w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym;**’

(WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM)

1.    Imię i nazwisko:.............................................................................................................................................................................

2.    Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................................................................

3.    Numer ewidencyjny PESEL | j j j |    | j j |    | j j

4    Adres miejsca zamieszkania

5    Wykszlalceme

(> Przebieg pracy zawodowej

(nazwa zakładu pracy zajmowane stanowisko okres odhyicj praktyki z zakresu dozom bądź eksploatacji)

7.    Wykonywany zawód.....................................................................................................................................................................

8.    Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ¹

Grupa 2. Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne:    '

II. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia:

1)    Kotły parowe (wytwornice paiy) w raz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach.

2)    Urządzenia i instalacje:

a)    gazów technicznych,

b)    tlenowe:

3)    Mobilne zespoły sprężarkowe o mocy powyżej 6 kW wraz z instalacjami sprężonego powietrza:

4)    Polowe urządzenia do wytwarzania paiy lub gorącej wody, o mocy powyżej 20 kW.

9.    Nazwa i adres pracodawcy .......................................................................................................

(rodzaj i zakres)

10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacy jnych

11. Do wniosku dołączono potw ierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kw alifikacji z dnia’*’

Wyrażam zgodę ta przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr dla celów

przew idziany ch w rozporządzeniu Ministra Gospodatki. Pracy i Polityki Społecznej z dn 28 kw ietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, po/. 828, z późn zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodow ej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej tr resorcie obrony narodowej (Dz. Uiz. NON nr 1. poz. 3).

(miejscowość)    (imię i nazwisko)    (czytelny podpis)

•*’ niepotrzebne skreślić

***’ zakres egzaminu określa § 6 rozporządzenia Min. Gospodarki. Pracy i Polityki Społecznej z. dnia 28 kwietnia 200.3 r. (Dz. U. Nr 89. poz.828 z. późn. zm.)