8399010975

ZAŁĄCZNIK Nr 5

WNIOSEK NR............................................'

O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI GAZOWYCH na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI"' w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; ' (WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM)

1.    Imię i nazwisko:.............................................................................................................................................................................

2.    Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................................................................

3.    Numer ewidencyjny PESEL |~

4.    Adres miejsca zamieszkania........................................................................................................................................................

5.    Wykształcenie................................................................................................................................................................................

6.    Przebieg pracy zawodowej................................................................................................................................................

(nazwa zakładu pracy, zajmowane slanowisko. okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)

7.    Wykonywany zawód......................................................................................................................................................................

8.    Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ’’

Grupa 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i zużywające paliwa gazowe:’’ **

1.    Urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu.

2.    Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkladnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczy szczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie.

3.    Urządzenia do magazynowania paliw gazowych.

4.    Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe).

5.    Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu).

6.    Urządzenia i instalacje o ciśnieniu nie wyższy m niż 5 kPa.

7.    Urządzenia i instalacje o ciśnieniu powyżej 5 kPa.

8.    Przemysłowe odbiorniki paliw gazowy ch o mocy powyżej 50 kW.

9.    Turbiny gazowe.

10.    Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymieniony ch w pkt 1-9.

9.    Nazwa i adres pracodawcy ....................................................................................................

(rodzaj i zakres)

10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych

11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia**¹

(czytelny podpis osoby kierującej wniosek)

Wyrażam zgodę na pr/ctwar/anie moich (Lunch osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki. Prac\ i Polityki Społecznej z. du 28 kwietnia 200.1 r. »■ sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89. poz. 828 z. późn zm.) oraz. w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 1/MON z. dnia 11 stycznia 2011 r. n sprawie gospodarki energetycznej tt' resorcie obrony narodowej (Dz. Utz. MON nr 1. poz. 1),

(miejscowość)    (imię i nazwisko)    (czjtebiypodpis)

*’ wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz)

**’ niepotrzebne skreślić

***’ zakres egzaminu określa § 6 rozporządzenia Min. Gospodarki. Pracy i Polity ki Społecznej z. dnia 28 kwietnia 2001 r. (Dz. U. Nr 89. poz. 828 zpóźa zm.)

****) niepotrzebne poniżej skreślić

MON-EKSPL-wiuc/21)