8399010977

ZAŁĄCZNIK Nr

EKSPt,-winc/2d

WNIOSEK NR............................................*

O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI CIEPLNYCH ORAZ INNYCH URZĄDZEŃ ENERGETYCZNYCH

na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI¹’ w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; ¹

(WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM)

1. Imię i nazwisko:.............................................................................................................................................................................

2. Dala i miejsce urodzenia..............................................................................................................................................................

3. Numer ewidencyjny PESEL j~

4. Adres miejsca zamieszkania........................................................................................................................................................

5 Wykształcenie

6. Przebieg prac> zawodowej

(nazwa zakładu pracy zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)

7. Wykonywany zawód.....................................................................................................................................................................

8. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień:*"¹

Grupa 2. Urządzenia wytwarzające, przem arzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne: ¹

11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia:

1) Kotły parowe (wytwornice paiy) wraz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach.

2) Urządzenia i instalacje:

a) gazów technicznych,

b) tlenowe.

3) Mobilne zespoły sprężarkowe o mocy powyżej 6 kW wraz z instalacjami sprężonego powietrza.

4) Polowe urządzenia do wytwarzania pary' lub gorącej wody, o mocy powyżej 20 kW.

9. Nazwa i adres pracodawcy .......................................................................................................

(rodzaj i zakres)

10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych

11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia"¹

(czytelny podpis osoby kierującej wniosek)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr.....dla celów

przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy' i Polityki Społecznej z. da 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz U. Nr 89. poz. 828 z późa zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz Utz MON nr 1, poz 3).

(miejscowość) (imię i nazwisko) (czytelnypodpaś)

wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz)

*¹ zakres egzaminu określa § 6 rozporządzenia Min. Gospodarii Piacy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz U. Nr 89, poz.828 z późa zin.)

***•’niepotrzebne poniżej skreślić

MOVt-KSPl.-wi'jc/2il