8399010976

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WNIOSEK NR............................................*

O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI ELEKTROENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI¹’ w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; ¹(WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM)

1. Imię i nazwisko:.............................................................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................................................................

3. Numer ewidencyjny PESEL

4. Adres miejsca zamieszkania........................................................................................................................................................

5 Wykształcenie

6 Pr/cbicg pracy zawodowej

l na/mh zakładu pracy. zajmowane slanowisko. okres odbytej prakty ki / zakresu dozoru bądź eksploatacji)

7. Wykonywany zawód...............................................................................................................................................................

8. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ’

Grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużyw ające energię elektryczną:"* *

11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia:

1) Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kW wraz z sieciami potowymi:

a) do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastmktury lotniskowej, portowej lub ogólnej,

b) stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego.

2) Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kW.

3) Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW.

4) Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach.

5) Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kAh na okrętach.

9. Nazwa i adres pracodawcy ...................................................................................................

10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych

11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia"¹

(czytelny podpis osoby kierującej wniosek)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr.....dla celów

przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki. Pracy i Polity ki Społecznej z. dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89. poz. 828 z. późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz Urz MON nr 1. poz 3).

(miejscowość) (imię i nazwisko) /czytelny podpis)

wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz)

*¹ zakres egzaminu określa § 6 rozporządzenia Min. Gospodarki. Pracy i Polityki Społecznej z. dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz U. Nr 89, poz828 z późn. zin.)

*♦¹’niepotrzebne poniżej skreślić

MOVt-KSPi.-Mi'jc/2c