1629290159

Załącznik Nr 3

EKSPL-wige/2a

WNIOSEK NR............................................*’

O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI CIEPLNYCH ORAZ INNYCH URZĄDZEŃ ENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU/EKSPLOATACJI**¹ w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; *

(WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM)

1.    linię i nazwisko:.............................................................................................................................................................................

2.    Data i miejsce urodzenia...............................................................................................................................................................

3.    Numer ewidencyjny PESEL j~

4    Adres miejsca zanucs/kania

5    Wykształcenie

6    Przebieg pracy zawodów ej

(na/ua zakładu pracy zajmowane stanowisko okres odbitej piatos ki z zakresu dozom badz cksplo.ri.iqn

7.    Wykonywany zawód...................................................................................................................................................................

8.    Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień:’”’

Gru|>a 2. I r/.ul/i ni.t wytw arzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepłu oraz inne urządzenia energetyczne:

1.    Koiły parowe orazwodrc na paliwa stale, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wiaz /. urządzeniami pomocmczyrri

2.    Sieci i instalacje cieplic wiąz z urządzeniami pomocnicami, o przesyle ciepła powyżej 50 kW.

3. Turbiny parowe oraz w odne o mocy powyżej 50 kW. wiąz z urządzeniami poinocniczyini.

4.    Przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i goiącej wody, o mocy' powy żej 50 kW,

5.    Urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW.

6.    Pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW.

7.    Sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów' technicznych.

8.    Urządzenia do składowania. magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składów attia odpowiadąjąrcj masie pottad 100 Mg

9.    Piece przemysłowe o mocy ponad 50 kW.

10. Aparałitra kontrolno-pomiarowa i uradzeniaautornalycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymierrionycłtw pki. I- 9.

11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia:

1)    Kotły parowe (wytwornice pary) wraz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach:

2)    Urządzenia i instalacje:

a)    gazów technicznych,

b)    tlenowe;

ve o mocy powyżej 6 kW wr

z instalacjami sprężonego pow ielrza:

4) Polowe urządzenia do wytwarzania pan’ lub gorącej wody, o mocy powyżej 20 kW.

9. Nazwa i adres pracodawcy ...................

(rodzaj i zakres)

10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych

11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia”’

(czytelny podpis osoby kierującej w niosek)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 dla celów' przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki. Pracy i Polity ki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. ir sprawie szaegHowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajnmjące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sied (Dz U. Nr 89, poz. 828, z późn. znt) oraz w zarządzeniu Ministra Obrom Narodowej nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprenrie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Utz. MON nr 1, poz. 3).

(miejscowość)    (imię i nazwisko)    Iczdelny podpis)

*’ wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz)

**’ niepotrzebne skreślić

***’ zakres egzaminu określa $ 0 rozporządzenia Min. Gospodarki. Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kw ietnia 2003 r. (Dz U. Nr 89. poz 828. z póżn zrn.)

••••'niepotrzebne poniżej skreślić

MON-EKSPL-wigc/2a