1629290143

Załącznik Nr 5

EKSPL-wigc/2c

WNIOSEK NR............................................*’

O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI ELEKTROENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU/EKSPLOATACJl”’ w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów , montażu, kontrolno-pomiarowym;*** (WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM)

I Imię i nazwisko 7 Dala i miejsce urodzenia 3. Numer ewidencyjny PESEL j~

4    Adres miejsca zamieszkania

5    Wykształcenie

6    Przebieg pracy zawodow ej

(nazwa zakładu piacy. zajmowane stanów iskn. okres odbytej pi&kl)ki z zakresu dozom bądź eksploracji)

7.    Wykonywany zawód...............................................................................................................................................................

8.    Rodzaj i zakres wnioskowanych upraw nień:”’¹

Grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużyw ające energię elektryczną:””¹

11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia:

1)    Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kW wraz z sieciami potowymi:

a)    do zasilania systemów, urządzeń i obiektów’ infrastruktury lotniskowej, portowej lub ogólnej.

b)    stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego:

2)    Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kW;

3)    Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW;

4)    Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach;

5)    Baterie akumulatorów' o pojemności powyżej 1 kAh na okrętach.

9.    Nazwa i adres pracodawcy’ ...................................................................................................

10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych

11. Do w niosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia ¹

(czytelny podpis osoby kicmjąccj wniosek)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez. Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr .....dla celów

przew(dzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodaiki. Pracy i Polity ki Społecznej z. dn 28 kwietnia 2003 r. ir sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89. poz. 828. z późn. zm) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w spran ie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz_ Urz. MON nr 1, poz. 3).

**' niepotrzebne skreślić

***' zakres egzaminu określa § 6 rozporządzenia Min. Gospodaiki. Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89. poz.828 z. późn. zm.) ••••'niepotrzebne poniżej skreślić MON-EKSPL-w ine/2c