8399010982

ZAŁĄCZNIK Nr

EKSPL-wiEe/3d

.................................................................... ...........................................................dnia

(pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej) (miejsce egzaminu)

PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR

1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej:..................................................................................................

2. Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer [

dokumentu tożsamości |_| | | | | |

3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień:

Lp.	TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO***¹	WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny
11.	Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia:
1)	Kotły parowe (wytwornice pan ) wraz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach.
2)	Urządzenia i instalacje:
a)	gazów technicznych.
b)	tlenowe.
3)	Mobilne zespoły sprężarkowe o mocy powyżej 6 kW wraz z instalacjami sprężonego powietrza.
4)	Polowe urządzenia do wytwarzania paty lub gorącej wody. o mocy powyżej 20 kW.

Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia,’

wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, ’

w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym,* ⁾

dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalac/i i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn, zm.) oraz załącznikiem nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3).

Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis)

Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis)

*’ wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz) **’ niepotrzebne skreślić ***' niepotrzebne poniżej skreślić MON-EKSPL-wige/3d