1629290146

Załącznik Nr 8

EKSPL-w igc/3a

................................................................. ...............................................................dnia.

(pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej)    (miejsce egzaminu)

PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR

1.    Imię i nazwisko osoby egzaminowanej:.................................................................................................

2.    Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer [~

dokumentu tożsamości |_|    |    |    |    |    |

3. Na podstaw ic egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień:

Lp.	TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO""^1	WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny
1.	Kotły parowe oraz wodne na paliw a stale, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW. wraz z urządzeniami pomocniczymi.
2.	Sieci i instalacje cieplne w raz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW.
3.	Turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW. wraz z urządzeniami pomocniczymi.
4.	Przemysłowe urządzenia odbiorcze pan i gorącej wody. o mocy powyżej 50 kW.
5.	Urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW.
6.	Pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy', o mocy poyyyżcj 50 kW.
7	Sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych.
8.	Urządzenia do skladorvania. magazynowania i rozładunku paliyy. o pojemności skladoyyania odpow iadająccj masie ponad 100 Mg.
9.	Piece przemy słowe o mocy ponad 50 kW.
10	Aparatura kontrolno-pomiaroyya i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1- 9.
II	Urządzenia techniki wojskowej łub uzbrojenia:
11	Kotły parów c (wytw ornice pary ) w raz z instalacjami i urządzciuatni odbiorczy-mi na okrętach:
21	Urządzenia i instalacje:
a)	gazów technicznych.
b)	Tlenowe;
3)	Mobilne zespoły sprężarkowe o mocy powyżej 6 kW wraz z instalacjami sprężonego powietrza:
ii	Polowe urządzenia do wytwarzania pary lub gorącej yvodv. o mocv powyżej 20 kW.

Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia, **

wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji,***

w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym,**¹

dla wyżej wymienionych rodzajów ur/ąd/eń, instalacji i sieci, pr/y któiych eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89. poz, 828, z późn. zm.) oraz załącznikiem Nr 4 do zarządzenia Ministra Obrom Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3).

Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego    Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego

(imię i nazwisko, podpis)    (imię i nazwisko, podpis)