cho0221 14 F (2)

Załącznik nr 9

WZÓR

Nazwa i adres powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej	KARTA STWIERDZENIA CHOROBY ZAWODOWEJ	1. Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Instytut Medycyny Pracyim.prof.dr. med. J. Nofera w Lodzi 1 Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny W
Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy	Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej	Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienie na odwrocie

1___________________

imię i nazwisko

................................

6.

7.

Ib. tak

adres chorego

2--------------- 3____________________„

płeć    data urodzenia

5l —... "Wl n»m wHWIfMWHWWIllinMM mirner ewidencyjny PESEL

nazwa pracodawcy, u którego powstała choroba zawodowa

-------------------------------------- 7a.    ,Jtak □

numer klasyfikacji PKD    zatrudnienie na podstawie stosunku pracy

rok likwidacji..........................

3 nie

me

czy aktualnie zakład pracy funkcjonuje

adres pracodawcy

województwo

10.

zawód, stanowisko pracy, rodzaj wykonywanych czynności

lOa.

czynnik, który wywołał chorobę zawodową

NIE WYPEŁNIAĆ

m i i

sfll 11111111

7.    n~r i i

|    |7b. |    |

8.    I I I

»• mrri

■0.1-TT n

10.

lOb._____

liii..

liczba lat i kalendarzowy okres /okresy/ narażenia na ten czynnik pozostałe czynniki, które miały udział w powstaniu choroby zawodowej zawód i miejsce pracy osoby przeprowadzającej oceną narażenia zawodowego data oceny warunków pracy

■Obf

13.

pełna nazwa choroby zawodowej

■im

■2-a

<3. i i i i .1

■4. IZO

numer pozycji wykazu chorób zawodowych

---------------------------------------------------- 15________________-______

nazwa jednotdg orzeczniczej, która rozpoznała chorobą    data rozpoznania choroby zawodowej

16.---------------------------------------------------- 17.__________________________

14..

w przypadku pośmiertnego rozpoznania choroby,podać data decyzji o stwierdzeniu choroby datą zgonu chorego    zawodowej

pieczęć i podpis

państwowego powiatowego inspektora sanitarnego