443

Bogdan Raczkowski - BHP w praktyce Rozdział 12

Nazwa i adres powiatowej stacji sanitcmo-opidemlologicznej	ZAWIADOMIENIE 0 SKUTKACH CHOROBY ZAWODOWEJ	Adresat: 1)    Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. J. Nofera w Łodzi 2)    Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w.................................
	Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej
	I
Numer Identyfikacyjny -REGON pracodawcy	Województwo | j j j	Przed wypełnianiom przeczytać objaśnienie na odwrocie Wysiać bez pisma przewodniego
	Dato decyli o stwierdzeniu choroby zawodowej

NIE WYPEŁNIAĆ

data urodzenia

4.......................................................................................

oSmscficrctp

5.

prin> rczpsznznia chsrefcy crrtcdcwrj

- pozycja w wykazie chorób zawodowych...........................................................................................

5. Orzeczono czasową niezdolność do pracy

NIE/TAK¹ na ile dni....................

7.    Orzeczono okresową niezdolność do pracy z powodu choroby / czasowo przeniesiono na inne

stanowisko pracy    NIE/TAK¹ na Ile dni.....................

8.    Stwierdzono staiy lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu

NIE/TAK¹ w wysokości............%

8a. Wypłacono jednorazowo odszkodowanie

NIE/TAK¹

8b. Przyznano świadczenie wyrównawcze z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego chorobą zawodową    NIE/TAK¹

9.    Przyznano rentę z tytułu częściowej/calkowitoj¹ niezdolności do pracy spowodowanej skutkami choroby

zawodowej    NIE/TAK¹

9a. Przyznano rentę szkoleniową    NIE/TAK¹, na okres..........................miesięcy

9b. Przyznano rentę okresową    NIE/TAK¹, na okres..........................miesięcy

9e. Przyznano rentę stałą    NIE/TAK¹

10.    Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emeryta/rencisty/bezrobotnego¹

NIE/TAK¹

Wypadki przy pracy i choroby zawodowe Choroby zawodowe powstafe w szczególnych okolicznościach

CHOROBY ZAWODOWE POWSTAŁE W SZCZEGÓLNYCH OKOLICZNOŚCIACH

Za chorobę zawodową uprawniającą do świadczeń przewidzianych w ustawie uważa się chorobę określoną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy, przy wykonywaniu zajęć lub pracy, w czasie zajęć dydaktycznych, wychowawczych lub opiekuńczych realizowanych przez jednostki organizacyjne systemu oświaty, zajęć w szkole wyższej lub zajęć na studiach doktoranckich albo w czasie odbywania praktyki przewidzianej organizacją studiów lub nauki, a także przy pracy w Ochotniczych Hufcach Pracy na innej podstawie niż umowa o pracę.

ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU WYPADKÓW PRZY PRACY I CHORÓB ZAWODOWYCH

Z tytułu wypadku przy pracy lub chorob}' zawodowej przysługują, między innymi, wymienione poniżej, świadczenia [Q 501],

o zasiłek chorobowy - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy, spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru. Podstawę wymiaru zasiłku i świadczenia stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe.

Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego pra-cowmikom stosuje się zasady określone w rozdziale 8 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego, o świadczenie rehabilitacyjne - dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Prawo do zasiłków i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego ustalają i świadczenie to oraz zasiłki wypłacają:

-    płatnicy składek, jeżeli są zobowiązani do ustalania prawa do zasiłków w razie choroby i macierzyństwa i ich wypłaty;

-    Zakład - w pozostałych wypadkach.

o zasiłek wyrównawczy - dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

883

1

Niepotrzebne skreślić.