dzu 2007 201 000 1455 001

WZÓR

WNIOSEK

O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE CAŁODOBOWEJ PLACÓWKI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ

1.    Wojewoda, do którego kierowany jest wniosek.............................

2.    Nazwa podmiotu prowadzącego całodobową placówkę opiekuńczo-wychowawczą

3.    Forma prawna podmiotu prowadzącego............

4.    Siedziba podmiotu prowadzącego (adres, telefon, faks)

5.    Nazwa całodobowej placówki opiekuńczo-wychowawczej

6.    Adres całodobowej placówki opiekuńczo-wychowawczej .

7.    Typ całodobowej placówki opiekuńczo-wychowawczej . ..

8.    Liczba miejsc w placówce..........................

9.    Opis warunków lokalowych........................

10. Opis organizacji pracy w całodobowej placówce opiekuńczo-wychowawczej