4189284057

Wzór Nr 4: Wniosek o wyrażenie zgody na korzystanie z jednostek grafikowych udostępnionych

/Miejscowość, data dd-mm-rrrr/

Zarząd Towarowej Giełdy Energii S.A. ul. Poleczki 23 02-822 Warszawa

Wniosek o wyrażenie zgody na korzystanie z Jednostek Grafikowych Udostępnionych

W imieniu /firma i siedziba Wnioskodawcy/ („Wnioskodawca"), działając zgodnie z § 11 ust. 3 Regulaminu obrotu Rynku Towarów Giełdowych Towarowej Giełdy Energii S.A., zwracamy się z prośbą o wyrażenie zgody na korzystanie od dnia /dd-mm-rrrr/ (rozumiany, jako pierwszy dzień obrotu), z Jednostek Grafikowych Udostępnionych /kod jednostek grafikowych/, udostępnionych przez /nazwa Podmiotu Udostępniającego/.

Wnioskodawca zobowiązuje się do niezwłocznego przekazywania Towarowej Giełdzie Energii S.A. informacji o wszelkich zmianach danych ewidencyjnych i konfiguracyjnych zawartych w umowie o świadczenie usług przesyłowych, na podstawie której Podmiot Udostępniający posiada Jednostki Grafikowe Udostępnione, oraz o wygaśnięciu lub zawieszeniu wykonywania tej umowy przez PSE S.A.

Do wniosku załączamy oświadczenie Podmiotu Udostępniającego oraz aktualny odpis z Rejestru Przedsiębiorców Podmiotu Udostępniającego.

/podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy/

strona 6