dzu 2007 201 000 1455 002

11. Informacja na temat dotychczasowych doświadczeń w organizowaniu opieki nad dzieckiem

12. Struktura zatrudnienia i kwalifikacje pracowników zatrudnionych w całodobowej placówce opiekuńczo--wychowawczej..........................................................................

13.    Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień w zakresie tworzenia i działalności całodobowej placówki opiekuńczo-wychowawczej

imię i nazwisko.........................................................................

adres zamieszkania......................................................................

numer PESEL*..........................................................................

numer telefonu w miejscu zamieszkania.....................................................

14.    Dane osoby, która będzie kierowała placówką

imię i nazwisko.........................................................................

adres zamieszkania......................................................................

numer PESEL’..........................................................................

numer telefonu w miejscu zamieszkania.....................................................

(miejscowość, data)

(podpis osoby składającej wniosek)

Załączniki:

1) .......................... 4)

2) .......................... 5)

6)

3)

W przypadku jego braku nazwa i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.