protokol wypadkowy str 1

(mor fnwOwy pr.«<l»<ł'KXu-» »)

ł W fMX PKI> >

-mmm*!

I micłuc) Iwd!

WOJ. zatrut			ul.		^nr |_ J ^m |_{
	lmony(a) w	na stanowisku				Tm

2. Wypadek zgłosiKa):

w dniu

Protokół Nr

]/[

r.

ustaleniu okulic/ności i przyczyn wypadku przy pracy

1. a)	i'espol powypadkowy w skł-ul/ic
b>
i tmic i narwiAoi r—T~ł , . , r—r—i ' ^funk<i^1 ^2 ' dokonał w dniach od | | |-j | |-| | | r. do| | |-( | |-| | | i. ustaleń dotyczących okoliczności iprzyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu i i | j 1 i ] i I I I		o łtodz j j | /1 1 j łilcgHa)

Pan(i)

J syn (córka) £

3. Rod/aj wypadku    indywidualny - zbiorowy | śmiertelny ) fcięźki [^wodujący czasowgnicAtoli^ć do pracy    j

JEST

NIE JEST

1

6. Slw icrd/a się. źc powyższy wypadek : ² ■

wypadkiem przy pracy, wypadkiem /rów nanym / wypadkiem pt/y pracy. ²• .

2

wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia. • co uzasadnia się następująco: ■••>