karta wypadku str 1

	STATYSTYCZNA KARTA
	WYPADKU		Numer identyfikacyjny - REGON
	- P«y pracy	9993
Pieczątka pracodawcy	- craktowaiKgo na równi z wypadkiem przy pracy*
		W)	procy Od początku roku

(im»C i ii3L/wi4ki> poHcodowutc^Hc]). t)ii. tóik*)

CZĘŚĆ t

Uw-ąga- Odpowiadając na pytania Ol. 05. 11,31 należy zakreślić wspólnąobwódką kod or.iz odpowmdnrąi.ąmu odpowiedźsłowną np 1 - - kobtcia) Odpowiadając na pytania. 02. Oł.Oó. (17. OS. 10. 12. 13. 19. 32. należy wpijać w kolumnie „kod lub liczba" odpowiednią liczbę Odpowiadając na pytania' OJ. 09. 13. 14. IS. Ib. 17. 20. należy- posługując się właściwymi klasyfikaciaini - wpisać w kolumnie „kod iob liczba" odpowiedni kod lub kody. a w kolumnie ..słownie" - określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego Inktu.

Lp.	Pytania	Odpowiedzi
		kod lub liczba			słownie
01 02	Pleć Pnlr łimiirpnh 1			1 2	mężczyzna kobieta
	- - ł 1 ■ l-L
03	Zawód wykonywany _ ____________________________________________Li_	t 1		|
04	Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie <sv lalach)			1	Hiz—___
0$	Przeszkolenie w zakresie bhp (należy zakreślić wszysikie rodzaje odbytych przeszkoleń)			0 1 2 3 4	brak przeszkolenia przeszkolenie wstępne ogólne instruktaż na stanowisku piacy. przy którym zdarzył s>ę wypadek przeszkolenie podstawowe przeszkolenie okrętowe
	Data wypadku- rok	n		|	---^
06	miesiąc (cyframi arabskimi)			i
07	dz;en Godzina wypadku 10-23)			1 1
OS 09	Przepracowani: godziny od podjęcia pracy do wypadku Miejsce powstania wypadku			« _1_	—===—
10 li	Liczba osób poszkodowanych Skutki wypadku. (znane w momencie wypełniania kany)			1 1 s 3	śmierć otoby poszkodowano ciężkie uszkodzenie ciała inne skulki
12	l.iczba dm niezdolności do pracy (znana w momencie twpclniania karn i		J_L

CZĘŚĆ II (UZUPEŁNIAJĄCA)    _

Rzeczywiste skuikt wypadku zaistniałego w roku I , ,J

	STATYSTYCZNA KARTA wypadku		Numer identyfikacyjny	REGON
	- przy pracy	999$
Pieczątka pracodawcy	- traktowanego na równi z wypadkiem przy pracy*
		9W9	pracy od początku tuko

Innie i iiazwnkoposzkodowonegmeii. s>n. ce»kai

Nnepeerzebne ikrctłic