152 153

oddechowe mieszane. Najczęściej jest to szmer pęcherzykowy w okresie wdechu, a oskrzelowy w okresie wydechu, albo szmer wdechowy pęchcrzykowo-o-skrzelowy, wydechowy zaś oskrzelowy, przedłużony, pęcherzykowy lub nieoznaczony.

SZMERY ODDECHOWE DODATKOWE

W chorobach narządu oddechowego osłuchiwaniem często stwierdza się szmery oddechowe dodatkowe w postaci rzężeń, trzeszczeń, tarcia opłucnej, rzod^:?j w postaci szmeru pluskającego, spadającej kropli i przetoki płucnej.

Rzężenia. Przez miano „rzężenia” rozumie się szmery powstające w oskrzelach i w jamach płucnych podczas oddychania oraz kaszlu wskutek drgań powietrza, wywołanych przesuwaniem się w nich wydzieliny lub ich zawartości chorobowej. Czasami słyszy się je dopiero podczas głębokiego oddychania lub kaszlu. W innych przypadkach stają się one w tych warunkach obfitsze, a nieraz dźwięczne lub metaliczne, mogą też zmieniać swą siedzibę i nawet znikać. Z rana mogą być one liczniejsze, a czasami słyszalne jedynie rano, zanim chory nie wykrztusi wydzieliny.

Charakter rzężeń zależy od gęstości wydzieliny. Z tego względu odróżnia się rzężenia suche i wilgotne.

Rzężenia suche powstają wyłącznie w oskrzelach przy obrzmieniu ich błony śluzowej i gromadzeniu się w nich gęstej śluzowatej wydzieliny, która wyciąga się podczas oddychania i drgając wywołuje drgania powietrza. Osłucho-wo rzężenie suche objawia się jako świsty, jeżeli sprawa toczy się w małych oskrzelach, i jako furczenie, gdy chodzi o oskrzela większego kalibru. Toteż świsty słyszy się pod koniec wdechu i na początku wydechu, furczenia zaś na początku wdechu i pod koniec wydechu. Rzężenia suche są obfitsze w okresie wydechu w związku ze zmniejszeniem światła oskrzeli.

Rzężenia wilgotne mogą powstawać w oskrzelach i w jamach płucnych. Słyszy się je w zapaleniach oskrzeli, w rozszerzeniach oskrzeli, w przypadkach jam na tle gruźlicy, ropnego zapalenia płuc itd., gdy w oskrzelach lub w jamach znajduje się zawartość płynna lub na wpół płynna.

Zależnie od kalibru oskrzeli odróżnia się rzężenia wilgotne drobnobań-kowe, średniobańkowe i grubobańkowe. Grubobańkowe rzężenia, słyszalne poza okolicą dużych oskrzeli, która znajduje się przy kręgosłupie na poziomie III—IV kręgów grzbietowych, zawsze świadczą o jamie płucnej. W okolicy szczytów płuc jest to najczęściej jama gruźlicza, w dolnych zaś tylnych częściach płuc jama pochodząca z oskrzeli.

W stosunku do okresów oddechowych rzężenia wilgotne mogą być wdechowe, wydechowe i powydechowe. Najliczniej i najczęściej słyszy się je w okresie wdechu, gdyż prąd powietrza — silniejszy w tej fazie oddychania — wprawia częściej w ruch płynną lub na wpół płynną zawartość oskrzelową, a ta pękając wywołuje drgania powietrza. Rzężenia wilgotne powydechowe słyszy się stosunkowo rzadko, i to w miejscu jam płucnych. Mają one świadczyć o wielokomorowości jamy i zależeć od dostawania się powietrza do niektórych komór dopiero po wydechu albo świadczą o pękaniu zawartości jamy w okresie po wydechowym.

Bardzo obfite rzężenia grubobańkowe i średniobańkowe w okresie rozpadu tkanki płucnej sprawiają wrażenie osłuchowe bulgotania wrzącej wody. Objaw ten nosi nazwę: „przelewanie”.

W miejscu powietrznych jam płucnych oraz ognisk bezpowietrznej tkanki płucnej (naciek, niedodma itp.) rzężenia wilgotne mogą przybierać charakter dźwięczny. Słyszy się je nieraz obok niedźwięcznych, przy czym liczba dźwięcznych zwykle zwiększa się podczas głębokiego oddychania i kaszlu. Chociaż powstają one w takich samych warunkach jak i oskrzelowy szmer oddechowy, a częściowo i przytłumienie, nie zawsze te objawy występują jednocześnie i dlatego każdy z nich sam przez się ma duże znaczenie.

Trzeszczenia (crepitatio). Przez to miano rozumie .się szmery powstające w pęcherzykach płucnych w niedodętych częściach płuc, gdy pod koniec wdechu dostaje się do nich powietrze, oddalając ich ściany od siebie (trzeszczenia z niedodmy) albo też gdy powietrze pod koniec wdechu wchodzi do pęcherzyków płucnych o ścianach zbliżonych do siebie wskutek przekrwienia i napęcznienia lub nieco tylko oddalonych wskutek obecności w nich niewielkiej ilości płynu wysiękowego czy też przesiękowego.

Ponieważ pęcherzyki płucne są jednakowej wielkości i powietrze przenika do nich w końcu wdechu, trzeszczenia słyszy się na szczycie wdechu i są one równomierne. Osłuchowo można je naśladować rzucając sól o ziarnkach jednakowej wielkości na gorącą patelnię, pocierając między palcami suche włosy przy uchu lub odrywając przy uchu końce palców zmoczone przedtem w gęstym roztworze gumy arabskiej.

Trzeszczenia słyszy się już u zdrowych osób leżących długo na wznak i oddychających przy tym powierzchownie. Pochodzą one w tych przypadkach z niedodmy. Słyszy się je pod łopatkami podczas pierwszych głębokich wdechów. Znamienną ich cechę stanowi szybkie znikanie w związku z ustąpieniem niedodmy.

W stanach chorobowych trzeszczenia słyszy się:

1)    w zapaleniu płuc;

2)    w obrzęku płuc, przede wszystkim w okolicy dolnych ich płatów obok rzężeń drobnobańkowych.

Trzeszczenia na tle niedodmy płuc słyszy się:

1)    często w okolicy podłopatkowej u ciężko chorych leżących długo na wznak; powstaniu niedodmy u tych chorych sprzyja nie tylko położenie ciała, ale także powierzchowne oddychanie; pojawienie się trzeszczeń w takich przypadkach ma duże znaczenie ostrzegawcze, gdyż do pęcherzyków płucnych, pozostających długo w stanie niedodmy, zaczyna przesiąkać płyn, zwłaszcza że czynność serca jest w tych przypadkach przeważnie osłabiona; w ten sposób powstaje opad płuca (hypostasis pulmonum), do którego łatwo dołącza się opadowe zapalenie płuc (pneumonia hypostatica);

2)    w drugim lewym międzyżebrzu od przodu w zwężeniu lewego ujścia żylnego wskutek ucisku płuca przez powiększony przedsionek;

3)    w okolicy dolnego kąta lewej łopatki w wysiękowym zapaleniu osierdzia, gdy nagromadzony w dużej ilości wysięk uciska sąsiednie części płuca;

4)    w początkowym okresie wysiękowego zapalenia opłucnej powyżej wysięku, zależnie od niedodmy przylegającej części płuca.

153